胸膜腔穿刺术的适应证
诊断性胸膜腔穿刺术的适应证是新发胸腔积液。但有例外，例如，无并发症的心力衰竭(心衰)和病毒性胸膜炎患者可能需要观察。前者的临床诊断通常可靠；而后者的积液量通常较少。然而，如果临床状况不典型或者进展超出预期，应进行胸膜腔穿刺术。
通过胸膜腔穿刺术诊断的疾病
只有特定疾病可依靠胸膜腔穿刺术确诊，包括恶性肿瘤、脓胸、结核性胸膜炎、胸膜腔真菌感染、乳糜胸、胆固醇性积液、尿胸、食管破裂、血胸、腹膜透析及中心静脉导管的血管外移位等原因导致的积液。胸膜腔穿刺术还可诊断较罕见疾病，包括甘氨酸胸(glycinothorax)、脑脊液漏及胸膜腔寄生虫感染。
过去，胸腔积液红斑狼疮(lupuserythematosus,LE)细胞检测阳性、胸腔积液抗核抗体(antinuclearantibodies,ANA)滴度≥1:，以及胸腔积液ANA/血清ANA比值≥1时，考虑诊断为狼疮性胸膜炎。然而，这些检查结果不仅仅出现于狼疮性胸膜炎中。由于狼疮细胞检测耗时长且复杂，大多数临床实验室都不再进行该试验。虽然胸腔积液细胞学检测偶尔可能发现LE细胞，但其诊断效用较低，因为非狼疮相关积液的常规细胞学检查也可检测到LE细胞，如恶性肿瘤和类风湿关节炎。同样，小型病例系列研究显示，胸腔积液ANA滴度≥1:并不能诊断为狼疮性胸膜炎(特异性为83%)，因为渗出性、肺炎旁和恶性肿瘤相关积液也可出现此类滴度。恶性肿瘤相关胸腔积液中，甚至可能出现极高的胸腔积液ANA滴度，即大于1:。然而，已知存在狼疮时，胸腔积液ANA滴度≥1:检测狼疮性胸膜炎仍较敏感(86%-%)，从而可区分狼疮性胸膜炎和其他原因胸腔积液。对于狼疮性胸膜炎，胸腔积液ANA/血清ANA比值≥1和胸腔积液ANA染色类型并没有额外的诊断价值。因此，胸腔积液ANA滴度的阴性预测值比阳性预测值更好，似乎仅有助于排除狼疮性胸膜炎，尤其对于确诊系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)的患者。
胸腔积液分析
通常对胸腔积液进行的检测项目包括：
●细胞计数和细胞分类计数
●pH值
●蛋白质
●乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)
●葡萄糖
特定患者中其他常用检测包括淀粉酶、胆固醇、甘油三酯、N端脑钠肽前体(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)、肌酐、腺苷脱氨酶(adenosinedeaminase,ADA)、革兰染色和抗酸杆菌(acidfastbacteria,AFB)染色、细菌和AFB培养，以及细胞学检查。
肉眼观察—积液刚从胸部抽出时，肉眼观测可获得初始诊断线索。有助于诊断的观察结果如附表所示。
特征描述—然后确定积液是漏出液还是渗出液。
漏出液—漏出液是由胸内静水压和渗透压失衡所致，发生于充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)、肾病或胸膜腔外的疾病，后者包括来自腹膜腔、脑脊髓腔或腹膜后间隙的液体移动，或者来自于医源性原因，比如输注晶体液的中心静脉导管移位至纵隔或胸膜腔中。然而，引起漏出液的情况很少，通常可通过临床表现鉴别。
渗出液—相比之下，渗出性胸腔积液鉴别诊断更多。几乎任何器官的疾病都能通过不同机制导致渗出性胸腔积液，包括感染、恶性肿瘤、免疫反应、淋巴管异常、非感染性炎症、医源性原因，以及来自膈下的液体移动。
渗出液主要是由于胸膜和肺部炎症或者胸膜腔淋巴引流受损，前者会引起毛细血管通透性增加，从而导致液体和蛋白质进入胸膜腔增多，而后者会导致胸腔积液和蛋白质清除减少。渗出液也可由腹膜腔的液体移动所致，如急性或慢性胰腺炎、乳糜性腹水和腹膜癌。
诊断标准—Light标准是区分漏出液和渗出液的传统方法，其要求测量血清和胸腔积液蛋白质和LDH。由于简化版Light标准的诊断准确性与非简化版类似，已有人推荐将其用于临床。
依据传统Light标准，至少满足下列1项时为渗出液：
●胸腔积液蛋白/血清蛋白比值大于0.5，
●胸腔积液LDH/血清LDH比值大于0.6，
●胸腔积液LDH值超过实验室正常血清LDH值上限的2/3
合并2项或以上的二分类试验结果来制定的诊断标准，增加诊断的敏感性必然会降低特异性；正如Light标准，其仅需1项阳性就可认为诊断结果为阳性。因而，正如所料，Light标准的敏感性比上述任一单项高，但特异性也较低。设计Light标准时，为获得较高敏感性而牺牲特异性对评估胸腔积液来说是恰当的，因为不能漏诊有重要预后意义的渗出液。但由于特异性降低，一些漏出液可能被误诊为渗出液。
Light标准包含有胸腔积液/血清LDH比值和胸腔积液LDH值，这两者高度相关，所以受到质疑。
还有一些其他诊断标准，一篇包含8项研究(例患者)的meta分析评估了胸腔积液检测试验，结果发现有几个试验检测渗出液的准确性与Light标准相似，且并不需要同时测量血清蛋白质或LDH。包括2标准和3标准诊断原则，两者确定渗出液都仅需要满足1项标准，包括：
●2试验原则
?胸腔积液胆固醇大于45mg/dL
?胸腔积液LDH超过实验室正常血清LDH值上限的0.45倍
●3试验原则
?胸腔积液蛋白质＞2.9g/dL(29g/L)
?胸腔积液胆固醇＞45mg/dL(1.mmol/L)
?胸腔积液LDH超过实验室正常血清LDH值上限的0.45倍
传统Light标准区分渗出液和漏出液时，要求胸腔积液LDH临界值是正常血清LDH值上限的67%(或0.67倍)。对各项标准的单独重新分析后，该值修订为45%。检测值在临界值附近时，所有判断胸腔积液是渗出液或漏出液的试验都可能误诊。因此，当结果接近临界值时，需要结合临床判断。
近期观察结果显示，胸腔积液和血清样本的不同LDH和蛋白质实验室检查的操作存在差异，这进一步强调了需要临床判断。因此，采用不同检查平台和不同检查方法，根据Light标准将胸腔积液分类为渗出液和漏出液时，可存在多达18%的差异。
化学和生化分析—测定胸腔积液不同化学和生化成分可提供有用信息。常规分析蛋白质、LDH和葡萄糖含量，特定临床情况则可行其他生化和化学检查。
蛋白质—大多数漏出液的总蛋白质绝对浓度低于3.0g/dL(30g/L)，但心衰时，急性利尿能使蛋白质水平升高至达到渗出液范围。然而，此类患者血清-胸腔积液白蛋白梯度(血清和胸腔积液白蛋白差值)＞1.2g/dL(12g/L)或蛋白梯度＞3.1g/gL，这可准确地将患者积液归类为漏出液。当Light标准判断为渗出液时，血NT-proBNP升高也支持心衰诊断。
●结核性胸腔积液的总蛋白含量几乎都高于4.0g/dL(40g/L)
●胸腔积液蛋白含量为7.0-8.0g/dL(70-80g/L)时，应考虑Waldenstrom巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤
LDH—胸腔积液LDH水平是区分漏出液和渗出液的关键标准。已发现几种特定疾病与胸腔积液蛋白质和LDH水平的相关性：
●胸腔积液LDH水平超过0IU/L(而血清正常值上限是U/L)通常见于脓胸、风湿性胸膜炎、胸膜并殖吸虫病，有时也可见于恶性肿瘤。
●继发于耶氏肺孢子菌肺炎的胸腔积液典型表现为胸腔积液LDH/血清LDH比值大于1.0，且胸腔积液/血清蛋白比值小于0.5。这一特征也可能提示恶性肿瘤。尿胸也可能引起胸腔积液LDH含量升高而蛋白质水平降低。
胆固醇—胸腔积液的胆固醇来自退变细胞和血管渗透性增加引起的渗漏。测量胸腔积液胆固醇可提高区分漏出液和渗出液的准确性。胸腔积液胆固醇水平超过45mg/dL本身并不能确定是渗出液，但确实被纳入在上文提及的2试验和3试验原则中。
胆固醇＞mg/dL定义为胆固醇性积液(也称假性乳糜胸或乳糜样积液)，这可发生于长期积液患者。
甘油三酯—胸腔积液甘油三酯含量＞mg/dL支持乳糜胸，＜50mg/dL则可合理排除乳糜胸，而在50-mg/dL时，应再进行胸腔积液脂蛋白分析。
葡萄糖—胸腔积液葡萄糖含量较低(＜60mg/dL，即3.33mmol/L或者胸腔积液/血清葡萄糖比值＜0.5)时，渗出液的可能鉴别诊断局限于以下几项：
●类风湿性胸膜炎
●复杂性肺炎旁胸腔积液或脓胸
●恶性积液
●结核性胸膜炎
●狼疮性胸膜炎
●食管破裂
所有其他渗出性胸腔积液的葡萄糖含量均与血糖相近。所有漏出性胸腔积液的葡萄糖含量也与血糖相近，下述两种情况除外：输注含葡萄糖液体的中心静脉导管移位进入胸膜腔；腹膜透析液体从腹膜腔进入胸膜腔。
胸腔积液葡萄糖含量低的机制与基础疾病相关。例如：
●类风湿性胸膜炎或恶性肿瘤时，葡萄糖从血液到胸腔积液的转运减少
●胸腔积液的成分对葡萄糖利用增加，比如中性粒细胞、细菌(脓胸)，以及恶性肿瘤细胞
类风湿性胸膜炎和脓胸患者胸腔积液的葡萄糖含量极低，在某些病例中甚至不能检出。而结核性胸膜炎、狼疮性胸膜炎及恶性肿瘤患者中的葡萄糖含量较低时，通常为30-50mg/dL(1.66-2.78mmol/L)。
肌酐—漏出性胸腔积液/血清肌酐比值＞1时，可确诊为尿胸。
pH值—胸腔积液pH值必须要用血气分析仪来测定，不能采用pH计或pH试纸测定，因为后两者结果不准确。在胸腔积液葡萄糖含量较低的相关情况下，也可出现胸腔积液pH值低于7.30而动脉血pH值正常。由于胸腔积液与血液之间的碳酸氢盐含量梯度，正常胸腔液体pH值约7.60。因此，pH值＜7.30是异常的。漏出液的pH值范围通常为7.40-7.55，而大多数渗出液为7.30-7.45。但尿胸是胸腔积液pH值＜7.40的唯一漏出性积液。
胸腔积液pH7.30的机制包括：
●胸腔积液细胞和细菌(脓胸)的酸性产物增加。
●胸膜炎、肿瘤或胸膜纤维化可导致胸膜腔氢离子外流减少。例如恶性肿瘤、类风湿性胸膜炎和结核性胸膜炎。
肺炎旁胸腔积液和恶性积液患者中，胸腔积液pH值低具有诊断、预后及治疗意义。胸腔积液pH值较低的恶性积液患者中，胸腔积液细胞学检查的初始阳性检出率较高；与pH＞7.30者相比，他们生存期往往更短，化学性胸膜固定术效果更差，但这些相关性的强度并不能为个体患者提供预测价值。医生不应将胸腔积液pH值作为决定放弃胸膜固定术的唯一标准。
肺炎旁胸腔积液的pH值较低(≤7.15)时，提示需要胸膜腔引流的可能性较大
淀粉酶—虽然淀粉酶不是胸腔积液标本的常规检测项目，但怀疑胰源性或食管源性积液时可以有一定帮助。富含淀粉酶的胸腔积液定义为胸腔积液淀粉酶超过正常血清淀粉酶含量上限或胸腔积液淀粉酶/血清淀粉酶比值大于1；若发现富含淀粉酶的胸腔积液，则渗出液可能原因主要是：
●急性胰腺炎
●慢性胰腺性胸腔积液
●食管破裂
●恶性肿瘤
然而，胸腔积液淀粉酶鉴别良性与恶性积液的价值较低，因此其并不常规用于该鉴别诊断。
胸腔积液富含淀粉酶的其他罕见病因包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水及肝硬化。胰腺疾病伴有胰型同工酶出现，而恶性肿瘤和食管破裂以唾液型同工酶为主。一篇病例报告显示，一例多发性骨髓瘤所致胸腔积液患者中，胸腔积液唾液淀粉酶同工酶升高。
腺苷脱氨酶—当渗出性积液为淋巴细胞性，但对结核的初始细胞学检查、涂片及培养均为阴性时，测定ADA可能有助于区分恶性和结核性胸膜炎。结核性胸腔积液时，ADA通常＞35-50U/L，而94%的恶性胸腔积液ADA＜40U/L。最常用于确定结核性胸腔积液的诊断阈值是ADA＞40U/L。假阴性和假阳性ADA结果确有发生，因此ADA结果需要与其他临床表现特征结合考虑。在结核病高度流行的地理区域，ADA试验对建立结核性胸膜炎的诊断可能更有价值；但在结核病低流行区域，ADA试验的阴性预测值仍然较高。然而，即使是结核流行区域，可引起渗出性胸腔积液的共存疾病会降低ADA的诊断效用，如尿毒症性胸膜炎。如果胸腔积液以中性粒细胞为主且ADA水平升高，同时存在结节性肺部病变时则支持结核性胸膜炎，而胸膜腔内存在分隔小腔时支持肺炎旁胸腔积液。
一些研究认为鉴别恶性肿瘤性与结核性淋巴细胞性渗出液时，胸腔积液γ干扰素(T.SPOT.TB和/或QuantiFERON分析)的诊断价值更大；但ADA试验费用低廉且容易获得，促进其在这种情况下的使用。对于胸腔积液γ干扰素试验，初步研究报道了不同诊断效用。一篇meta分析发现这些研究存在质量问题，还发现胸腔积液γ干扰素试验的诊断性能不足以让其单独应用。
NT-proBNP—多项研究显示，血液和胸腔积液中利钠肽是心衰的诊断性标志物，如NT-proBNP、脑钠肽(brainnatriureticpeptide,BNP)和中段新房利钠肽前体(midregionpro-atrialnatriureticpeptide,MR-proANP)。然而，相比检测血NT-proBNP，检测胸腔积液NT-proBNP没有额外意义，血NT-proBNP在心衰时升高，其与胸腔积液NT-proBNP结果高度相关。此外，一篇meta分析显示，还需要其他高质量的研究来评估胸腔积液利钠肽的诊断准确度，除心衰外，其他疾病的危重患者也可出现胸腔积液利钠肽水平升高。表现为渗出性胸腔积液时，例如利尿所致，血NT-proBNP检测可帮助确定积液是否为心源性。
前降钙素—在