JOURNALOFENDOUROLOGY
Volume23,Number4,April
aMaryAnnLiebert,Inc.
Pp.–
DOI:10.=end..
前言
自年以来，经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）作为一种去除肾结石的微创方法已得到广泛应用[1]。到年为止，关于PCNL有效性的报道在增加，而报道其并发症的却显著减少[2]。在经过初期学习阶段之后，PCNL成功率可以达到很高的水平（超过90%）[3]。如此高的成功率要归功于医生经验的积累、内镜设备的升级和碎石装置的改进[4]。
PCNL的并发症包括残石、发热、出血、渗液、输尿管梗阻、气胸、胸腔积液、肺炎/肺不张、麻痹性肠梗阻、肾盂造瘘管脱位、感染、尿性囊肿、肾盂撕裂、肾盂输尿管移行部或输尿管狭窄、肠道损伤、肝脏或脾脏损伤、结石滑落至腹膜后腔和因各种原因而发生的死亡[5]。
辐射接触是经X线透视引导PCNL中的不利因素，尤其是对外科医生[6、7]。采用超声（ultrasonography，US）可以避免经X线透视引导中的辐射接触，且是定位结石的可靠方法，尤其是X线不可见的透光结石。此外，超声还能定位肾脏内动脉，避免穿刺针穿刺时损伤动脉[8]。
在特定的病例中，超声可以替代X线透视来引导肾盂肾盏系统的穿刺，如肾下极和肾盂结石，减少患者和术者所受的辐射损害。我们报道经超声引导PCNL治疗47例患者的有限经验。这些初步研究结果曾经于年11月2-5日在印度Mumbai召开的第22届世界腔内泌尿大会上报告。
患者和方法
我们采用经超声引导PCNL治疗特定的患者，包括结石直径20-50mm、结石位于肾盂和有轻至中度肾积水的患者。我们治疗了47例患者：29例男性和18例女性，平均年龄为33.4岁（21-67岁），结石平均直径为31.5mm(24-46mm)（表1）。
47例患者中，27例的结石在右侧，20例在左侧；33例为不透光结石，14例为透光结石。静脉尿路造影示结石均位于肾盂，伴轻至中度的肾积水。
前期16例患者采用全身麻醉，后期31例采用硬膜外麻醉。首先，在截石位经膀胱镜置入输尿管支架，并留置导尿管。随后转换为俯卧位，在超声引导下定位PCS。如果需要，可经输尿管支架注入生理盐水以获得更好的PCS视窗。
采用18G肾造瘘穿刺针经肾盏下极穿入PCS。将导丝置入集尿系统。随后用Alken扩张器(套叠式金属扩张器)将管道扩大至28F（图1）。再将28F或30F的Amplatz鞘推入集尿系统。包括扩张在内的所有步骤均在超声引导下完成。
将肾镜送入集尿系统。随后采用瑞士气压弹道碎石器碎石。用抓取钳抓取结石碎片。怀疑残石存在时，采用单次X线透视观察。在2例病态肥胖的患者中，经超声定位和引导穿刺较困难，仍需采用X线透视对照。在前期15例患者术中留置肾盂造瘘管（图2），后期32例未置入（无管化PNCL）。
采用KUB和/或超声在术后1、7、14和28d进行随访，以确定结石是否完全清除及肾周是否存在积液。术前6-12h经肠道外给予抗生素，术后继续使用抗生素治疗24h以上。
前期15例中，在术后24-36h和36-48h分别移除肾盂造瘘管和输尿管支架。后期32例中，在术后36-48h移除输尿管支架。如果术后无发热，患者则可出院并口服7天抗生素和镇痛药。所有患者均门诊随访。
结果
术后第1d，经KUB平片/超声证实39例中的结石完全清除（82.97%）。5例发现多个直径4-5mm的结石碎片，术后4周内碎片皆自发排出。2例取石失败，改用X线透视引导；2例有直径10mm和12mm的残石，采用冲击波碎石。1例存在直径7-8mm的结石并移入输尿管中，于术后第2d经输尿管镜取出。
在无辅助措施情况下，术后4周总清石率为93.61%（44/47）,联用输尿管镜和冲击波碎石后6周清石率为%（表2）。术后9例出现发热（体温低于38.5℃），并持续24-36h（表3），经退热药、常规抗生素和保守疗法处理后缓解。术后第4-5d，采用硬膜外麻醉的患者中7例出现头痛。8例出现肾绞痛，3例出现尿路感染，1例结石碎片移行至输尿管，并引起尿路梗阻，3例疑似PCS穿孔。所有患者均未发生脓毒血症或严重出血，术中或术后也未出现严重并发症。
讨论
目前，开放取石术已很少用于结石处理，而腔内方法，如体外冲击波碎石、输尿管镜下取石术（ureteroscopicstoneremova，URS）和PCNL，已广泛用于结石的外科治疗[9]。PCNL成功率高，严重并发症少，其原因主要在于正确的病例选择、熟练的标准技术和良好的随访[10]。顺利建立进入PCS的初始通道是保证PCNL成功的关键，而实时超声显像是引导穿刺肾盏的有效方法[11]。超声和X线透视均可用于肾脏的定位和肾造瘘术中穿刺针的引导。先前文献已经比较了两者的效能[12]。有学者建议采用CT引导穿刺针进入集尿系统[13]。另外，Krombach等人[14]采用MRI辅助进入猪的PCS。Montonari等人[15]建议联用超声和X线透视来引导。Loree等人[16]认为X线透视能诱导动物组织在分子水平上发生一些改变，可能有致癌作用。X线透视引导PCNL中，外科医生需暴露在辐射之中。每例手术的平均辐射剂量为毫伦琴级（mR）[17]。PCNL术中初始辐射束、患者身体和手术台可产生散射辐射，这将增加医生所受的辐射剂量[18]。辐射影响的区域包括骨髓、性腺、甲状腺和眼晶状体[17]。使用造影剂可能对肾衰患者产生一定的危害[19]。另外，造影剂会掩盖结石，也可能在其外渗时因无法识别PCS而使术者难以观察。
超声引导可避免使用造影剂，估算肾脏的深度，从而更加精确地确定进入PCS的通道，避免损伤周围器官。超声引导还能很好地识别周围器官。
腔内泌尿外科学已成为泌尿外科学实践中一重要部分。X线透视引导增加泌尿外科医生的辐射损害，因而，目前需要一种方法替代该法，以减轻辐射损害。超声是一种能进入不同器官的微创方法，如前列腺、胃、空肠和腋静脉[20-22]。同时其也是一种无辐射的、快速的、有效的、便携的、安全的显像方法，且在引导经皮进入集尿系统过程中并发症的发生率极低[23]。与X线透视相比，超声引导的优点在于避免泌尿外科医生和手术室的其他人员接触辐射。在治疗孕妇时，经超声引导进入肾脏也是可行的。在治疗移植肾、马蹄肾、异位肾时，该法也是可接受的。此外，超声还能发现X线透视中不显影的不透光结石，并很好地定位周围器官，从而避免损伤它们。但超声引导的主要缺点在于难以进入轻度扩张的PCS，故需要术者更加细致小心[24-25]。
最近，Mozer等人[26]建议采用一种新的技术来辅助建立经皮肾通道。该技术通过将超声穿刺通道的虚拟投影显示在X线透视影像上来完成。该系统由一台电脑和一台可对各种器械位置进行空间定位的定位器组成。无需人为介入，实时超声肾造瘘通道即可与多个视图获得的X线透视影像重叠。
Osman等人[27]在PCNL中采用超声引导建立肾通道，初期清石率为45.7%，总清石率为96.5%。33%的患者需要辅助治疗（再次PCNL、冲击波碎石或输尿管镜）。总的并发症发生率为50.8%，其中发热为最常见的并发症（27.6%）。其他并发症包括出血、感染、肾绞痛、尿路梗阻、急性胰腺炎(1例)和死亡（1例）。
Osman等人[27]采用超声建立初期至集尿系统的通道，但在X线透视引导下扩张通道。本研究中，PCNL的所有步骤都是在超声引导下完成。只有在2例病态肥胖患者中，因超声难以定位和引导穿刺，而采用X线透视来辅助定位和穿刺PCS。在5例手术的最后环节，因怀疑残石存在而采用单次X线透视进行观察。
对于有经验的医生来说，超声引导PCNL是可行、可靠、安全和有效的方法，可以替代X线透视引导，而且可减少医生和患者的辐射接触。我们建议在疑难病例中采用X线透视引导，至少应在超声引导PCNL的最后采用单次X线透视观察，以取得最佳的清石效果。无论X线透视还是超声引导PCNL，球囊扩张器（NephroMax)均较金属扩展器更容易扩张肾造瘘通道，因为前者能一步到位地完成扩张，降低因系列扩张操作不慎而导致PCS穿孔的发生率。
结论
经超声引导PCNL是一种能很好地替代X线透视的方法，避免了外科医生和患者的辐射接触，但却要求术者有更多的经验。在手术最后采用单次X线透视观察可能的残石，则效果可能更佳。
表1患者特点
例数
患者特点
性别
29
男性
18
女性
33.4（21-67）岁
平均年龄
结石位置
27
右侧
30
左侧
31.5mm（24-46mm）
平均大小
X线透光性
33
不透光
14
透光
麻醉
16
全身麻醉
31
硬膜外麻醉
术后PCS引流
15
留置肾盂造瘘管
32
不留置肾盂造瘘管（无管化）
PCS=肾盂肾盏系统
图1在超声引导下采用套叠式扩张器扩张通道
图2经皮肾镜取石术中在超声引导下行肾造瘘术
表2无石率和平均住院天数
Ⅰ.PCNL后的无石率
百分比
PCNL术后第1天
39/47(82.97%)
PCNL术后4周且未采用辅助措施
44/47(93.61%)
PCNL术后6周并采用辅助措施（SWL、URS）
47/47(%)
Ⅱ.平均住院天数
天数
留置肾盂造瘘管
4.1(3-5)
不留置肾盂造瘘管(无管化)
2.8(2-4)
表3经皮肾镜取石术中或术后的并发症
并发症
例数
发热
留置肾盂造瘘管
4(8.51%)
不留置肾盂造瘘管
5(10.64%)
头痛
7(14.89%)
邻近器官损伤
0
因出血而行输血治疗
0
采用辅助措施
3(6.38%)
US引导建立通道失败(改用X线透视)
2(4.25%)
术后KUB发现残留结石碎片
6(12.76)
肾盂肾盏系统穿孔
4(8.51%)
肾绞痛
8(17.02%)
留置肾盂造瘘管
3(6.38%)
不留置肾盂造瘘管
5（10.64%)
尿路梗阻
1(2.13%)
尿路感染
3(6.38)
脓毒血症
0
PCNL=经皮肾镜取石术；US=超声；KUB=肾脏、输尿管、膀胱。
缩写
IVU=静脉尿路造影
KUB=肾脏、输尿管、膀胱
PCNL=经皮肾镜取石术
PCS=肾盂肾盏系统
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