曾经有一段时间我们手术团队尽量不把开放手术和腹腔镜手术放在同一个手术日，因为总感觉开放手术和腔镜手术的感觉不同。有点像运动鞋和西装不太搭配。尤其是做一台场面浩大的腹膜后肿瘤或联合脏器切除术后再做腔镜手术，或者连做两台腔镜手术后面再接一个难度较大的开腹手术。
记得有一次，在和省内一个同道开玩笑：做腔镜手术后应该是喝喝茶或者咖啡配点西餐什么的，显得斯文。而做开腹的联合脏器切除后应该喝点酒，要么定定神，要么让自己放松一下……
确实，如果一天数台手术，画风转变的最好不要太陡！
下面来和大家谈一谈我们手术团队总结的开放手术和腔镜手术的辩证关系：
1、开放手术是基础
至少过去是，目前是，将来一定的时间内也是。年轻外科医生一定要注重开放手术的经验积累，这不仅包括开放下的解剖认识，更包括真实的手感。这种手感是以后在腔镜下“仿真手感”的基础。
2、腔镜手术是发展
就目前而言腔镜手术是开放手术的继承和发展，除了“条件”特别好的情况（BMI不高，肿瘤不晚），外科医生也经常会遇到较为“临界”的手术。事实上这种临界手术运用的就不全是纯腔镜下的手术技巧。
3、腔镜会越来越多
随着腔镜技术的不断提高及肿瘤早诊早治的开展。相对来说腔镜手术的占比会不断增加，越来越多的传统开放手术会被腔镜手术所代替。包括胃肠道肿瘤的新辅助治疗，也会使腔镜手术的可行性大大提高。
4、开放在很长时间内仍有重要地位
当然目前腔镜手术仍有比较强烈的适应症的限制，超适应症应用腔镜手术操作，不仅疗效会大打折扣，手术的风险也会显著增加。医患双方都会增加额外的代价。该开放做的手术不可勉强使用腔镜来完成。
5、腔镜有腔镜的优势
狭小空间的暴露，理想解剖平面的寻找和保持，神经保护和膜解剖的完整性等方面，腔镜手术较开放手术都具有明显的优势。当然切口的缩小也具有明显的临床意义。操作熟练的主刀完成标准的腔镜手术很可能并不需要花费比开放手术更多的时间和精力。
6、开放有开放的优势
术者手指的感觉解剖学在开放手术中的发挥是腔镜手术无法比拟的。大开大合，荡气回肠的联合脏器切除场面不仅是腔镜无法实现的，更会为手术决战的胜利奠定优势主场。助手的配合也会更加孔武有力。
7、不可生搬硬套
这一点是十分重要的，与前面说的并不矛盾。虽然腔镜手术和开放手术可以相互借鉴的。但开放手术和腔镜手术在手术流程和风险控制等方面都有明显不同。需要根据具体情况具体选择，不可生搬硬套。否则会“误入歧途”，不仅事倍功半，更有可能造成意外损伤。
8、腔镜的控制在于显露，解剖和准确的指引
由于缺少了触觉，腔镜手术主要靠视觉来引导。而腔镜下的解剖学指引主要靠血管、筋膜及组织脏器的显露作为解剖学参照物。所以腔镜手术的安全性不在于远离重要的血管和脏器，而在于适当显露重要的血管和脏器。所谓“显露即是保护”。
9、开放的控制在于左手的运用
与腔镜手术不同，开放手术中最好的一助是自己的左手，外科医生要着重培养左手的感觉。很多操作并不是在明视下完成的，十二指肠、腹腔干、肠系膜上血管、胰腺、脾脏、腹主动脉、下腔、肾脏、盆腔包块、髂血管甚至是输尿管等。在肿瘤巨大、解剖复杂时，唯一能提供解剖指引的可能就只有术者的左手（有时也会是右手，但右手在更多的时候往往需要操作器械）。
10、开放需要中等强度，中等范围张力
除非组织特殊，或者肿瘤组织的原因。往往大多数时候开放手术需要的是中等程度的张力，在操作过程中张力的范围也比较大。无论是剪刀还是电刀，都是尖端操作，对抗牵引。张力适中，范围适中最有助于单位时间内完成最多的解剖，手术的流畅性就起来了。
11、腔镜需要低强度，低范围的张力
与开放手术不同，腔镜下超声刀的运用不需要很明显的张力。往往助手提起需要显露的部位即可。相对于电刀和剪刀，超声刀对张力的要求更低。同时由于腔镜的视野受限，每步操作所需要的张力范围，通常没有开放手术那么大。
12、开放的流畅在于一手动
在解剖过程中着眼已经切开的部位及正在切开的部位同时兼顾即将切开的部位。所谓“一手动”。恢恢乎游刃有余哉！一般操作熟练的主刀，往往仅需要在临近血管及重要脏器时“点刹”，整个解剖思路是连续一致的，并没有显著的停顿。
13、腔镜的流畅在于小步快跑
与开放手术的一手动不同，腔镜下的操作往往需要“白视野”，小步快跑，层层推进，在保证良好的术野和视野的前提下，清晰解剖，显露目标血管和层面，逐一处理目标血管。且要更加注重“迂回”战术。
14、开放和腔镜的统一在于流程设计
归根结底，开放手术和腔镜手术都需要基于器械特点及病人特点的个体化手术流程设计。层层解剖，层层显露。所谓胜兵先胜而后求战，败兵先战而后求胜。良好的手术流程设计会使手术在没有真正开始就已经在理论上结束了。主刀和手术团队都会信心满满。
15、开放和腔镜的对立在于感觉解剖学
开放手术和腔镜手术的对立多在于感觉解剖学的不同，开放手术讲究的多是触觉，而腔镜手术讲究的多是视觉。开放手术是触觉为主视觉为辅。而腔镜手术多是视觉为主触觉为辅。当然二者最后的统一也在于感觉解剖——类似于肌肉记忆。乒乓球、篮球、足球甚至是射击运动，真正的王者绝不是仅仅视力好，更重要的是千锤百炼后的“肌肉记忆”。我们称之为感觉。
16、不可用开放的张力来挑战腔镜下的操作
最后一条送给腔镜刚起步的年轻外科医生──且不可用开放的张力，来挑战腔镜下的操作。技术不熟练的团队在早期完成腔镜手术的误区之一就是用开放的张力和流程来完成腔镜手术。结果会导致术区频频意外出血、渗血甚至不得不中转手术。腔镜下配合当然很关键，相信很多外科手术团队在起步阶段都受到过意外撕裂出血的困扰。这种情况绝大多数就是因为张力过大。
赵玉洲爱了！爱了！