胰腺囊性病变约占所有胰腺肿瘤的10%，其中胰腺假性囊肿约占75%，其余为胰腺囊性肿瘤，发病率似乎不高，但临床绝非少见，特别是10年来随着影像学诊断手段如螺旋CT及MRI的普及，使得该症的检出率大大提高。由于胰腺囊性肿瘤种类较多，生物学行为可为良性、低度恶性及恶性，肿瘤在生长过程中随着体积的增大，生物学行为也处于动态变化之中；其次，部分囊性肿瘤好发于老年病人，需权衡切除此类良性或低度恶性肿瘤的手术风险与术后病人的获益；第三，胰腺切除手术潜在的风险较大，有些常见并发症甚或有致命可能。以上胰腺囊性肿瘤的特点也带来临床诊治过程中的诸多热点与难点问题，如对于偶然发现的胰腺囊性肿瘤如何定性，在处理策略上如何选择保守观察或建议病人手术切除，选择何等术式等。
1.胰腺囊性肿瘤的定性诊断
年WHO对胰腺囊性肿瘤重新进行分类，包括浆液性囊性肿瘤（SCN）、黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内黏液性乳头状肿瘤（IPMN）及实性假乳头状瘤（SPN）等，如表1所示。各类囊性肿瘤虽均有恶性潜能，但癌变率存在较大差异。因此，准确的定性诊断对选择治疗策略意义极大。不同囊性肿瘤虽有各自好发年龄及影像学特点，但对不典型者的鉴别诊断往往非常困难，常导致误诊甚至误治。
表1胰腺囊性肿瘤WHO分类
Salvia报告例手术切除的胰腺囊性肿瘤病人，术前诊断与最后病理诊断符合者为78%，术前SPN的诊断正确率最高，为95%；其次为主胰管型及混合型的IPMN，为81%；SCN、MCN及分支胰管型IPMN的术前正确诊断率分别为73.9%、79.7%及72%。可见，SCN及分支胰管型IPMN的术前正确诊断率最低。由于囊性肿瘤无特异性临床表现，术前定性需依据影像学表现，上述结果也客观说明SCN及分支胰管型IPMN的影像学检査多有不典型表现。
CT及MRI定性诊断囊性肿瘤的特异性及敏感性近似，术前正确诊断率在60%～80%之间，目前更提倡行MRI检査，其在明确囊肿与胰管是否相通及在分支胰管型IPMN的鉴别诊断方面更具优势。囊性肿瘤的CT及MRI鉴别要点包括：（1）病变呈囊性，由其内部囊泡数量分类为单囊型、寡囊型（囊泡＜6个）、多囊型（囊泡＞6个）；（2）由囊泡大小分类为小囊型（直径＜2cm）及大囊型（直径≥2cm）；（3）囊肿是否与主胰管相通；（4）囊肿内是否存在附壁结节；（5）是否存在中心及囊肿边缘的钙化。
1.1SCN多见于老年病人，女性稍多，胰体尾部多见。既往认为SCN为良性病变，无恶性潜能，晚近偶见有其恶变的报告，但非常少见，恶变率＜3%。据其形态特点，一般将SCN进一步分型为微囊型，寡囊型，混合型及实性型，以微囊型最为常见，囊壁菲薄，内含浆液，囊泡叠加排列，内部有呈辐射状的分隔，30%的此型病人可见中央钙化。寡囊型SCN位于胰头者多见，可压迫胆管，与MCN难以鉴别。混合型及实性型罕见，有误诊为胰腺癌的报告。如图1所示。
图1浆液性囊腺瘤分型
1.2MCN多见于中青年女性，绝经后妇女罕见，亦多位于胰体尾部。肿物在发展过程中有恶性潜能，癌变率＞30%。典型的MCN多为大囊结构，囊壁较厚，内有实性乳头状结节，囊内含黏液，CEA及CA19-9高于正常水平。MCN影像学表现为单囊或多囊，不同于SCN囊泡呈叠加排列，而为囊中含囊，中央无钙化，更多表现为边缘钙化。
恶性MCN的影像学特点为：囊肿直径＞6cm；囊壁内附有实性结节；囊肿边缘有钙化等。
1.3IPMN多见于老年病人，男性略多于女性，年Ohaishi由ERCP观察到经十二指肠乳头有大量黏液溢出，率先描述此症。近年来随着对此症的认知进展，临床诊断率较前明显增多。IPMN多位于胰头，可有多个病灶，病变源于胰管，由大量产黏液的增生的乳头所致。由乳头组织病理学特点，可分为胃型、肠型、胰胆型及嗜酸细胞型，具有不同的恶性潜能。影像学方面IPMN可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。主胰管型最为常见，表现为主胰管弥漫扩张（直径≥1cm）伴胰头部囊性占位，内含黏液，病变亦节段性累及部分主胰管。主胰管型IPMN有较高的癌变率，在60%以上。分支胰管型IPMN源于分支胰管，多位于胰腺钩突，年轻病人多见，表现为局部胰管的多发球囊状扩张，而主胰管多正常直径，癌变率较低，＜25%。病灶与胰管相通是IPMN的典型特点，也是与其他黏液性囊性肿瘤鉴别的主要依据，故MRI诊断此症更有优势。混合型为分支胰管型病变累及到主胰管所致。
恶性IPMN的征象：临床有胰腺炎表现；胰管直径＞15mm；囊肿内附壁结节；内有钙化等。
1.4SPN较为少见，多见于年轻女性。肿瘤出血致其内部的实性成分形成假乳头样改变，状似囊状结构，故将其归类为囊性肿瘤。影像学表现为中央囊性部分被厚而不规则的囊壁包裹，可被强化。肿瘤血供丰富，30%的病人有钙化。早期无症状，多因肿瘤生长较大时产生压迫症状始获诊断，癌变率极低。
上述常见囊性肿瘤的临床及影像学特点如表2所示。肿瘤性囊肿尚包括胰腺导管腺癌囊性变，囊性神经内分泌肿瘤，原发于腺细胞的腺瘤等，较为罕见。其他胰腺囊性病变包括真性囊肿，非肿瘤性的淋巴管囊肿，潴留性囊肿等。
表2常见胰腺囊性肿瘤的临床及影像学特点
2.偶然发现的胰腺囊性肿瘤的处理
2.1由囊肿大小进行判断直径＞3cm的囊性肿瘤恶变率较高，应予手术切除。
对于诊断明确的MCN、主胰管型IPMN应选择手术切除。诊断不明确、囊肿直径在2～3cm之间时，可选择影像学密切观察，每半年检査1次，首选MRI；＜1cm的囊性肿瘤，随访间隔可适当延长；病人年龄＞80岁时，上述囊性占位性病变多无需处理。
2.2由囊肿性质进行判断SCN恶变率极低，仅为个案报告。对于影像学检査较为明确、直径＜4cm的SCN，可选择随诊观察。Tseng等回顾性研究例SCN病人，发现直径＜4cm的SCN多无症状。影像学观察其总体中位生长速度为0.6cm/年，其中＜4cm的SCN为0.12cm/年，＞4cm的SCN为1.98cm/年。晚近Malleo等报告其对例SCN的长期随访观察结果，平均生长速率为0.28cm/年，由时间上观察，发现SCN后前7年肿瘤生长速度为0.1cm/年，7～10年时为0.6cm/年，二者差异具统计学意义。由上述2项较大样本量的研究，SCN生长速度较慢，故对于诊断明确的无症状的SCN病人多可选择观察随诊，无需外科治疗。
对位于胰头部的囊性肿瘤，影像学表现不典型时，可行内镜超声（EUS）检査，除可对囊性占位性病变的性状进行描述外，特别是可在其引导下穿刺，分别进行内容物细胞学检测及淀粉酶、CEA、CA19-9测定，有助于定性诊断。假性囊肿、IPMN内容物淀粉酶显著增高，其他囊性肿瘤多低于血清值。当囊内容物淀粉酶值＜U/L时，可排除假性囊肿的可能。囊内容物CEA测定有重要价值，当其＞Pg/L时，鉴别黏液性与非黏液性肿瘤的敏感性与特异性分别为73%及84%，但其不能在MCN及IPMN之间进行鉴别。
2.3由肿瘤生长速度进行判断较长期无明显变化而短期内生长速度较快，提示其性质的可能变化，有手术指征。
2.4由是否存在相应症状进行判断一般认为，合并有临床症状为囊性肿瘤手术切除的指征。
偶然发现的囊性肿瘤的处理流程如图2所示。
图2偶然发现的胰腺囊性肿瘤的处理流程
3.术式选择
依据肿瘤的部位，胰腺囊性肿瘤切除的传统术式为胰体尾+脾切除及胰十二指肠切除术，对于低度恶性甚至良性的囊性肿瘤而言，传统术式创伤较大，特别是因术式要求需损失周围正常器官，加之近年来微创理念的指导，传统术式面临越来越多的质疑，也由此产生出诸多保留周围正常器官的胰腺切除术式。
3.1肿瘤单纯切除术又称核除术或剜除术，旨在沿被膜单纯切除肿瘤，不破坏周围正常胰腺组织。近年来随腹腔镜技术的普及，单纯切除术的应用也愈加广泛。此术式创伤较小，特别是对位于胰头部的肿瘤优势显著，避免了复杂性较高的胰十二指肠切除术。此术式亦有潜在的风险，主要问题是术后可能的胰瘘，如肿瘤贴近主胰管，术中致其损伤，即使术中修补，仍可致术后迁延不愈的胰瘘，甚或导致术后感染、出血等严重并发症。近年来不断有前瞻性及回顾性的研究报告，评价单纯切除术的可行性与安全性，胰瘘发生率最高可达33%，术后并发症发生率最高可达40%以上。单纯切除术虽有优势，但应严格掌握应用指征：（1）肿瘤直径应＜4cm；（2）病变为良性；（3）肿瘤位置表浅，距主胰管有距离，单纯切除不致造成其损伤。此外应特别强调的是，切除后的胰腺创面覆以各种生物及非生物材料如各种胶或膜的填充等，均无助于胰瘘的预防，关键是指征的把握。
3.2保留十二指肠的胰头切除术又称Beger手术，多应用于慢性胰腺炎胰头炎性包块的切除，近年来在胰头部囊性肿瘤中亦多有应用的报告。其特点是保留了十二指肠的完整性，胰头部组织有部分残留，不足为手术本身复杂性较高，需离断胰腺颈部，另外需建立2个吻合，术后胰瘘的风险较大。但由肿瘤的角度，根治性较高，较传统的胰十二指肠切除术具有优势，如图3所示。基于器官的保护，有学者提出完整切除胰头部组织而保留十二指肠及胰内段胆管的术式，胰腺体尾部残端可行胰空肠吻合重建，也可直接与十二指肠降部吻合，更符合生理。此术式较Beger手术更为彻底，仅需1个吻合，但对十二指肠及胆管下段的血运要求较高，需保留胃十二指肠动脉与胰十二指肠下动脉组成的血管弓，否则可因缺血而致坏死、穿孔及狭窄等严重并发症。有学者提出完整切除胰头、十二指肠降部及胰内段胆管的改良术式，特点是全部切除了胰头及胰内段胆管，避免局部因血运问题潜在的并发症，但仍需3个吻合重建，如图4所示。
图3Beger手术
图4胰头、十二指肠降部及胰内段胆管切除
上述保留十二指肠的胰头次全或全部切除术式，欧美及日本文献均有较多报告，国内文献应用不多，多为个案报告。保留正常器官、减少对生理功能的干扰是其根本目的，但技术上要求较高，潜在严重并发症的风险较大，故应审慎应用。如术中在上述问题上存在技术或其他客观缺陷，仍以行传统胰十二指肠切除术为妥。
3.3胰腺中段切除术近年来国内外均有较多开展，适于胰腺颈部及胰体部的囊性肿瘤，在肿瘤两侧安全距离完整切除肿物及部分胰腺后，胰腺近侧及远侧断端分别与间置之空肠吻合，如胰管近侧无梗阻，近侧端胰腺亦可缝合封闭，仅行远侧端胰腺重建，如图5所示。
图5胰腺中段切除术
针对胰腺囊性肿瘤的各种保留器官的切除术式，得以愈来愈广泛的应用，此外随腔镜技术的开展，腹腔镜下行保留脾脏的胰体尾切除巳成为切除体尾部良性及低度恶性肿瘤的标准术式。由上述热点及难点问题可见，胰腺囊性肿瘤的诊治极具复杂性，在检出率不断增多的情形下，更应严格掌控随诊观察与外科介人的指征，既要避免治疗不足，也要避免治疗过度。
参考文献（略）
（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，33（06）:-.作者单位：医院外科）
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