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金巍巍，鲁超，牟一平，等．青少年胰头部肿瘤微创手术15例临床分析[J]．中华外科杂志，，58（7）：-．
青少年胰头部肿瘤微创手术15例临床分析金巍巍 鲁超 牟一平 王元宇 朱启聪 夏涛
｛医院胃肠胰外科 浙江省胃肠病学重点实验室｝
胰头部肿瘤的传统手术方式是胰十二指肠切除术，但其切口大，切除器官多，重建复杂；不但围手术期并发症发生率高，风险大，还可能因复杂的消化道改道，而出现营养不良等远期并发症。腹腔镜和机器人手术不仅具有手术切口小、患者疼痛轻、恢复快等优势[1]，还可放大术野，使手术操作更精细[2]。青少年胰头部肿瘤多为良性或交界性[3,4]，适合微创手术，我们回顾性总结和分析了青少年胰头部肿瘤微创手术治疗的特点和难点。
资料与方法一、一般资料
回顾性分析本团队年1月至年12月因胰头部肿瘤行腹腔镜或机器人手术治疗的28岁的15例患者资料。男性5例，女性10例；中位年龄20岁（范围：11~27岁）；体重指数19.8kg/m2（范围：17.3~21.6kg/m2）。临床症状：腹痛5例，体检发现10例。术前均无腹部手术史，无合并症。所有患者美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）评分为1分。患者均为学生，未工作，未婚。
二、术前处理
通过增强CT检查评估病灶的位置、大小、是否侵及周围器官。通过MRI和磁共振胰胆管造影（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）评估肿瘤性质。复杂病例行CT血管造影评估病灶与血管的关系，是否存在异位血管等。
术前谈话充分告知监护人及亲属手术风险和术后可能出现的近期和远期并发症等。腹腔镜手术或机器人手术由患者家属自由选择。鉴于患者年轻，生理和心理成熟度差，经济尚未独立，医院内部疑难复杂手术登记，必要时在医务科主持下与患者及家属沟通。患者如有需要，请心理医师和主管医师在家长陪同下对患者行心理辅导，舒缓术前紧张感。
手术当天禁食禁饮6h，不常规进行胃肠道准备。
三、手术方法
套管分布采用单一主操作孔的"五孔法"。常规建立气腹后腹腔镜探查全腹，排除肿瘤转移后再进行手术操作。术中根据肿瘤大小及其与血管的关系选择"NoBack"[5]或"EasyFirst"[6]手术策略。肿瘤侵犯邻近器官者联合邻近器官切除[7]。机器人手术入路方式与腹腔镜手术类似。保留十二指肠的胰头切除术需保留胃十二指肠动脉至十二指肠的分支。腹腔镜手术的重建方式采用导管对黏膜胰肠吻合，机器人手术采用胃肠吻合。
术中使用胃管减压，术后拔除胃管。引流管放置在吻合口周围。标本取出位置根据患者要求选择上腹部正中或脐周。
四、术后处理
患者麻醉复苏后直接回普通病房。术后建议患者早期下床活动、拔除尿管，并在术后第2~3天进食。术后1、3、5、7d常规检测引流液淀粉酶浓度，结果正常且引流量少于20ml予以拔除引流管。术后5~7d常规复查腹部CT。
出院标准：患者连续3d体温正常，满足身体需求的半流质饮食或普食无不适，血常规和肝肾功能正常。患者出院后2~4周门诊复查，恶性肿瘤患者根据病理学类型决定辅助化疗方案。其他患者根据不适症状选择合适的治疗方式。
五、随访方法
需要化疗的病例，按化疗要求复查。其他病例（化疗结束后），每3~6个月门诊复查1次，复查血常规、肝功能、腹部超声，评价营养和发育状况。年1—2月，所有病例统一电话随访，随访截至年2月6日。
结果一、手术方式
患者行标准胰十二指肠切除术12例，其中腹腔镜手术9例，机器人手术3例；全腹腔镜胰十二指肠切除术联合结肠肝曲切除术（肿瘤侵犯结肠肝曲）1例；机器人保留十二指肠胰头切除＋胰胃吻合术2例。标本切口取上腹正中6例，脐周9例。
二、围手术结果
患者围手术期资料见表1。手术时间（.1±67.0）min（范围：~min）。出血量（.6±52.7）ml（范围：50~ml），ml者5例。1例（例2）术中输注红细胞2单位，血浆ml。
表1 15例青少年胰头肿瘤患者的临床和病理学资料
术后所有患者复苏后回病房。12例患者术后第1天下床活动，3例患者术后第2天下床活动。9例第2天进食流质饮食，5例第3天进食流质饮食，1例第4天进食流质饮食。出院前6例出现并发症，其中胰腺生化瘘1例，胆瘘1例，胃肠吻合口出血及肠粘连梗阻1例，乳糜瘘1例，切口感染1例，肝损伤1例（表1）。
中位住院时间13d（范围：9~22d）。例11出院3周后因急性肠梗阻入院，急诊手术见小肠与腹壁粘连，予解除粘连后好转。
三、病理学结果
术中胆管、胰管直径及病理学检查结果见表1。所有患者通过术中冰冻组织病理学检查明确病理学类型及切缘情况。中位肿瘤最大径5.0cm（范围：3.5~10.0cm）。获取淋巴结（18.5±3.2）个（范围：9~27个）。15例患者均获得R0切除。病理学类型以实性假乳头状瘤（n=8）为主，其次为神经内分泌肿瘤（n=3），尤因肉瘤、胰腺囊性纤维瘤、胰腺导管内乳头状黏液瘤和囊腺瘤各1例。
四、随访结果
中位随访时间37个月（范围：2~75个月）。例2术后41个月发现肝脏转移，再手术切除并先后用紫杉醇化疗、厄洛替尼靶向治疗、程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂免疫治疗，后因肿瘤进展、全身器官功能衰竭于年1月12日去世，术后生存时间为63个月。其余病例均存活（无瘤生存），生长发育良好。
术后发生远期胆道并发症3例：例4和例9患者术后每年出现2~3次发热，复查CT检查提示肝胆管扩张，无明显结石或狭窄，口服抗菌药物后可缓解；例10劳累后容易出现转氨酶升高，无其他明显不适，保肝治疗后好转。
讨论一、青少年胰头肿瘤手术治疗的特点和难点
青少年胰头部肿瘤非常少见，大部分为良性或低度恶性，多为实性假乳头状瘤和神经内分泌肿瘤[3,4]。实性假乳头状瘤多发于女性，临床上可无明显症状，或表现为腹痛、肿瘤巨大压迫胃部引起呕吐，部分患者还可表现为贫血。大部分实性假乳头状瘤生长缓慢，但部分肿瘤可侵犯血管或远处转移。90%的神经内分泌肿瘤为良性，在青少年中更罕见恶性。手术切除是治疗实性假乳头状瘤和神经内分泌肿瘤的首选方式，但不强调淋巴结清扫[8]。本组病例亦以实性假乳头状瘤为主。青少年胰头部肿瘤手术的特点和难点是：（1）多为良性病变，切除相对容易，但胰腺质地软、胰管和胆管直径小，消化道重建困难，术后胰瘘风险高[9]，重建质量显得非常重要。（2）家属和青少年患者对美观的要求高，对手术切口大小和部位，以及切口愈合后的状态非常