高崇崇，李非，曹锋，等．不同手术入路在腹腔镜胰腺坏死组织清创中的应用[J]．中华外科杂志，，57（10）：-．
不同手术入路在腹腔镜胰腺坏死组织清创中的应用
高崇崇 李非 曹锋 王晓辉 李昂 李鸿雁 王喆 张超 卢炯地 王硕 梅文通
｛医院普外科｝
外科技术蓬勃发展和损伤控制理念的提出使微创外科应用于感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）的治疗成为必然。微创治疗可降低患者并发症发生率和病死率，改善患者预后[1]。近年来，应用较多的视频辅助微创技术主要包括腹腔镜、肾镜、内镜等[2,3,4]。各种视频辅助技术的特点及适用范围不同，相比于肾镜及内镜，腹腔镜的适应证相对广泛，根据技术类型可分为全腹腔镜技术和腹腔镜辅助技术，也可根据手术入路分为腹膜后入路、网膜囊入路、联合入路及消化道入路等。我中心自年开展腹腔镜胰腺坏死组织清创，并根据患者病情选择个体化手术入路，现对我院接受腹腔镜胰腺坏死组织清创术治疗的IPN患者的临床资料进行总结，探讨不同手术入路应用的指征及疗效。
资料与方法
一、一般资料
纳入标准：（1）IPN患者合并脓毒症，经保守治疗后无好转；（2）CT检查发现气泡征，细针穿刺抽吸物培养出细菌或真菌；（3）接受腹腔镜胰腺坏死组织清创术。排除标准：（1）在外院治疗胰腺炎期间曾行开腹手术；（2）外伤性胰腺炎；（3）因出现消化道、胆道梗阻或胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症而行手术。
年6月至年2月，在我院普外科诊治并接受腹腔镜胰腺坏死组织清创术的IPN患者共例，根据入排标准和排除标准，例患者纳入研究。其中外院转诊例（68.1%），发病至转诊中位时间34d（范围：1~d），发病至手术时间（47.3±21.8）d（范围：18~d）。根据手术入路不同分为4组：腹膜后入路、网膜囊入路、联合入路及消化道入路。不同入路患者的一般资料见表1。
表1 例行不同手术入路下腹腔镜胰腺坏死组织清创术的感染性胰腺坏死患者的一般资料
二、手术入路及适应证
（一）腹膜后入路
腹膜后入路因"不干扰腹腔正常间隙"的优势而被广泛应用。根据腹腔镜作用形式分为侧腹小切口腹腔镜辅助手术（例，92.7%）和全腹腔镜即后腹腔镜手术（9例，7.3%）。适用于单侧或双侧肾周或结肠后间隙受累或广泛腹膜后区域渗出患者[5]。
1．侧腹小切口腹腔镜辅助手术：
通过CT、超声定位或沿经皮穿刺置管引流（pecutaneouscatheterdrainage，PCD），穿刺点于侧腹腋中线做长3.0~4.0cm切口，逐层切开皮下组织、肌肉等进入腹膜后间隙，可沿PCD引流管或应用细针穿刺明确脓腔位置后打开脓腔，腹腔镜辅助直视下使用异物钳、卵圆钳及吸引器等清除胰腺坏死组织及脓液，术毕放置30~36F三腔引流管或Kenaka引流管。
2．后腹腔镜手术：
取侧卧位，垫高腰桥，取第12肋下腋后线长约1.5cm纵行切口，进入腹膜后使用手指扩张，再置入气囊充气至ml，约5min后取出气囊并置入5mmTrocar，于腋前线及髂前上棘上方取纵行长1.0cm切口置入10mmTrocar，使用超声刀沿肾前筋膜向前向上游离肾旁间隙，应用术中超声协助查找脓腔位置并减少大血管损伤，进入脓腔后应用无创钳及吸引器清除胰周坏死组织及脓液，清创结束观察无活动性出血后放置引流管。
（二）网膜囊入路
主要适用于脓腔位于胰头或十二指肠附近的IPN。根据CT定位取距脓肿距离最短同时可避开胃、横结肠的上腹正中切口，长3.0~4.0cm。逐层切开进入腹腔，于胃网膜血管弓下方打开胃结肠韧带，环周缝合胃结肠韧带及壁层腹膜建立清创窦道，与腹腔隔离避免脓液污染腹腔。细针穿刺明确脓腔位置后钝性分离进入脓腔，腹腔镜辅助直视下清创及引流脓液并放置引流管[6]。
（三）联合入路（腹膜后+网膜囊入路）
主要适用于胰头、十二指肠附近及结肠后间隙同时受累的IPN患者，具体手术方法同前。为避免影响患者活动，主要采用单侧腹膜后入路+网膜囊入路。
（四）消化道入路
主要为经胃入路，因不可反复清创使得适用范围相对较小，仅适用于脓腔较成熟、液化充分，位于小网膜囊附近紧邻胃后壁且合并有需要处理的胆道系统疾病的IPN患者。与腹腔镜胃癌手术建立Trocar类似，进入腹腔后先处理胆道系统疾病，然后应用超声刀打开胃前壁，术中超声及细针穿刺同时定位脓腔后打开胃后壁，应用腹腔镜器械和吸引器等清除脓腔坏死组织，放入胃腔同时吸出脓液，应用Endo-GIA关闭胃前壁[7]。
三、术后管理
本中心治疗遵循"充分清创引流是关键，规范术后管理是保障"的治疗原则。清创术后主要管理措施包括[8]：（1）常规抗感染、营养支持、早期拔除胃管并进食恢复胃肠道功能等。（2）脓腔不灌洗：清创引流后均不行脓腔灌洗，但需应用5~10ml/d生理盐水冲洗保持管腔通畅。（3）大口径-宽通道引流。（4）体位引流：术后尽早下床活动，通过器官挤压或变换体位促进脓液及坏死组织排出。
四、统计学方法
采用SPSS25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用配对样本t检验；非正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以率表示。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、术中情况
腹膜后入路组患者发病至手术时间为（44.3±22.8）d（范围：23~d），接受（2.5±1.3）次（范围：1~7次）手术，手术时间为（52.3±26.4）min（范围：36~min），出血量中位数为18ml（范围：6~ml）。
网膜囊入路组患者发病至手术时间为（47.3±24.3）d（范围：18~d），接受（2.8±1.7）次（范围：2~8次）手术，手术时间为（64.3±29.2）min（范围：45~min），出血量中位数为33ml（范围：20~ml）。
联合入路组患者中，应用左侧腹膜后入路+网膜囊入路患者共14例，右侧腹膜后入路+网膜囊入路患者共9例，发病至手术时间为（52.6±21.2）d（范围：24~d），接受（3.3±1.9）次（范围：1~7次）手术，手术时间为（82.8±24.7）min（范围：58~min），出血量中位数为42ml（范围：28~ml）。
消化道入路组患者发病至手术时间为（51.2±30.1）d（范围：39~d），7例患者在经过首次清创后痊愈，1例因感染未完全控制再次行侧腹小切口腹腔镜辅助手术后痊愈，手术时间为（78.2±38.1）min（范围：62~min），出血量中位数为30ml（范围：17~80ml）。
各组均无中转开腹患者。
二、并发症
腹膜后入路组术后Clavien-DindoⅢ级及以上并发症发生率为10.6%（13/），包括术后出血伴多器官功能衰竭9例（止血纱布填塞后好转4例，5例接受腹腔镜经窦道止血或介入治疗[9]后死亡2例）和结肠瘘4例（近端造瘘或置管引流后好转）。
网膜囊入路组术后Clavien-DindoⅢ级及以上并发症发生率为10.2%（6/59），包括术后出血4例（填塞止血纱布后均未成功，4例接受腹腔镜经窦道止血或介入治疗后1例死亡）和胃瘘2例（经鼻饲及置管引流后好转）。
联合入路组术后Clavien-DindoⅢ级及以上并发症发生率为17.4%（4/23），包括术后出血2例（止血纱布填塞止血成功1例，介入治疗成功1例）及结肠瘘2例（近端造瘘后好转）。
消化道入路组患者术后发生Clavien-DindoⅢ级及以上并发症发生率为1/8，为腹腔感染，经抗感染治疗后好转。
三、预后及转归
腹膜后入路组患者入ICU天数和总住院天数分别为7d（范围：0~d）和29d（范围：12~d），术后首次进食时间为（2.5±1.6）d，病死率为4.9%（6/），其中死于出血及多器官功能衰竭2例，腹腔感染及菌血症2例，肺部感染及真菌感染各1例，死亡中位时间为术后17d（范围：3~45d）。
网膜囊入路组患者入ICU天数和总住院天数分别为9d（范围：1~d）和38d（范围：18~d），术后首次进食时间为（3.8±1.8）d，病死率为3.4%（2/59），其中死于出血1例，腹腔感染及菌血症1例，死亡中位时间为术后14d（范围：2~51d）。
联合入路组患者入ICU天数和总住院天数分别为12d（范围：4~d）和39d（范围：18~d），术后首次进食时间为（3.7±2.0）d，病死率为4.3%（1/23），死于多器官功能衰竭。
消化道入路组患者入ICU天数和总住院天数分别为6d（范围：0~56d）和30d（范围：13~82d），术后首次进食时间为（8.4±3.9）d，术后无死亡病例。
所有入组患者术后总体病死率为4.2%（9/），各组术后7d炎性因子水平较术前均明显降低（表2，表3，表4，表5）。
表2 例行腹膜后入路腹腔镜胰腺坏死组织清创术的感染性胰腺坏死患者的生命体征及炎性因子指标变化情况
表3 59例行网膜囊入路腹腔镜胰腺坏死组织清创术的感染性胰腺坏死患者的生命体征及炎性因子指标变化情况
表4 23例行联合入路腹腔镜胰腺坏死组织清创术的感染性胰腺坏死患者的生命体征及炎性因子指标变化情况
表5 8例行消化道入路腹腔镜胰腺坏死组织清创术的感染性胰腺坏死患者的生命体征及炎性因子指标变化情况
讨论
目前国内外指南对于IPN的外科治疗多推荐微创技术[10,11,12]。年荷兰阿姆斯特丹医学中心vanSantvoort等[1]提出将单纯开腹清创改进为step-up清创方式，即经过"PCD-视频辅助腹膜后清创-开腹清创"的过程，发现step-up模式较开腹手术可明显降低IPN患者并发症发生率。年利物浦胰腺中心Gomatos等[3]回顾性分析了开腹清创和微创腹膜后胰腺清创术的治疗效果，发现开腹手术并发症发生率和术后多器官功能衰竭的发生率（81.7%和35%）明显高于微创手术（63.5%和20.4%）。常见的微创技术主要包括PCD、小切口胰腺坏死组织清创、视频辅助（腹腔镜、肾镜、内镜及胆道镜等）胰腺坏死组织清创等，并且微创应用理念及方式趋向于多样化。本中心曾尝试多种视频辅助清创方式，包括腹腔镜、肾镜、胆道镜及内镜等，腹腔镜清创因其视野广、辅助器械多样、清创效率高、出血控制力强等优势，在我中心广泛应用，并根据手术入路分为腹膜后入路、网膜囊入路、联合入路及消化道入路等。
腹膜后间隙以肾筋膜为中心分为肾旁前间隙、肾周间隙、肾旁后间隙，胰腺作为腹膜后器官位于肾旁前间隙内。两侧肾旁前间隙潜在相通，包含十二指肠、结肠的腹膜后部分。急性胰腺炎时，胰液在相互交通的腹膜后间隙内扩散，同时胰酶可直接破坏筋膜或在筋膜间薄弱处扩散。本中心对于脓腔感染区域主要位于腹膜后的患者多采用侧腹小切口腹腔镜辅助手术或后腹腔镜手术进行清创引流，其清除效率高，引流管置于低位而充分保证引流效果[13,14]。本研究中腹膜后入路组共纳入例患者，在四组中例数最多，其操作位于腹膜后间隙，到达脓腔路径短，无需离断胰周韧带和牵开其他器官，最大优势在于不干扰腹腔正常间隙，减少感染向腹腔扩散机会，降低腹腔器官损伤和肠粘连等并发症的发生率，利于患者早期进食并减少手术创伤，根据本研究结果可见该入路术后首次进食时间及术中中位出血量分别为（2.5±1.6）d和18ml，低于其他三组患者。
胰腺位于小网膜囊后方，两者间仅由后腹膜相隔，急性胰腺炎分泌的渗液可突破后腹膜，直接进入网膜囊或通过向腹膜下间隙扩散累及肝十二指肠韧带等进入网膜囊。对于此类患者本中心多采用腹腔镜经网膜囊入路，通过建立与腹腔相间隔的操作窦道，减少对腹腔干扰，有助于消化道功能的快速恢复和后期腹腔镜处理胰腺炎的病因，如胆囊结石等。其缺点为非低位引流，术后早期需进行负压吸引以保证引流效果，存在远期发生切口疝的风险。本中心自年开始应用"一步法"腹腔镜经网膜囊入路手术[6]，即不经过PCD而直接进行微创清创亦取得较好临床效果。临床中部分患者脓腔范围累及胰周和结肠后间隙，需腹膜后入路联合网膜囊入路进行清创引流，为减少术后对患者活动限制，本中心一般仅采用单侧腹膜后联合网膜囊入路，将引流管放置到位。本研究中，因联合入路操作较多手术时间为（82.8±24.7）min，明显长于单独进行腹膜后及网膜囊入路患者。
腹腔镜经消化道胰腺坏死组织清创术适用于紧贴胃后壁的以积液为主的包裹性胰腺坏死。在我国，急性胰腺炎多由胆道系统疾病引起，部分胆源性胰腺炎患者在治疗过程中可能出现胆囊结石掉入胆总管引起急性胆管炎甚至梗阻性化脓性胆管炎等紧急情况而需处理。如此时胰腺坏死区域较成熟且以积液为主，可在处理胆道系统疾病的同时进行经胃胰腺坏死组织清创术。该术式优点在于不需要放置引流管，缺点在于无法进行反复清创，若感染未得到控制可能需行其他入路手术，同时因术后脓腔与胃腔相通，本研究中该入路患者首次进食时间为（8.4±3.9）d，晚于其他入路患者。近年来，随着内镜胰腺坏死组织清创术的发展，该术式的应用较前明显减少[4]。
综上所述，腹腔镜胰腺坏死组织清创术因其应用灵活、清创效率高、出血控制能力强、治疗效果确切等优势而被广泛应用及推广。腹腔镜清创存在多种手术入路，本文回顾性总结了单中心手术入路适应证及疗效，为个体化选择最优入路及改善IPN患者预后提供参考依据。
参考文献
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[1]vanSantvoortHC,BesselinkMG,BakkerOJ,etal.Astep-upapproachoropennecrosectomyfornecrotizingpancreatitis[J].NEnglJMed,,(16):-.DOI:10./NEJMoa.[2]李非,王晓辉.急性胰腺炎多学科诊治的经验与思考[J].中华外科杂志,,53(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09..[3]GomatosIP,HalloranCM,GhanehP,etal.Out