导读
百草枯是一种非选择、高效、接触性除草剂，对人、畜有很强的毒性，研究报道20％的百草枯约5～l5mL即可致成人死亡，急性百草枯中毒(APP)病情凶险，发展迅速，临床尚无特效的解毒药物，其病死率可高达50％～90％。研究发现，早期血液灌流作为是清除血液中百草枯的有效治疗手段，已在临床上广泛应用。持续静脉一静脉血液滤过(CVVH)具有吸附、弥散和对流功能，可以有效清除毒物和炎性介质，同时能纠正水、电解质紊乱，恢复酸碱平衡及稳定内环境，与血液灌流联合使用，可以快速、彻底地清除毒物，缩短治疗时问，提高治疗效果，降低并发症。本研究探讨连续血液灌流序贯CVVH治疗对APP患者血清IL-18水平的影响，分析IL-18与APP患者的相关性。
对象与方法
1、研究对象
选择我院（河北医科大学附医院）急诊科年6月至年7月的APP患者例为研究对象，其中男58例，女54例，年龄23～56岁，平均(39.57±16.43)岁，诊断标准均参照中国医师协会急诊医师分会制定的《急性百草枯中毒诊治专家共识()》，所有患者按照随机数字表法分为两组。
对照组：56例，其中男28例，女28例，年龄25～56岁，平均(39.68±16.34)岁；治疗组：56例，男30例，女26例，年龄23～52岁，平均(39.46±16.52)岁。2、治疗方法
所有患者入院后均给予洗胃、导泻、环磷酰胺、大剂量肾上腺糖皮质激素、维生素E、维生素C、补液、利尿、大黄为主中药组方序贯治疗及支持治疗等。
对照组在基础治疗上2h内行血液灌流(JF-A型血液灌流机，健帆生物科技集团股份有限公司，中国)，每次持续2h，8h1次，连续3次。
治疗组在基础治疗上行持续血液灌流[入院2h内开始行持续血液灌流(JF-A型血液灌流机，健帆生物科技集团股份有限公司，中国)：首先进行血液灌流4h(2个灌流器)，然后每2小时检测百草枯浓度，若血药浓度超过3pg／dL，则连续血液灌流，每2小时更换一次血液灌流器，如此反复直至血中检测不到百草枯成分为止。
两组患者治疗24h均给予CVVH治疗。
3、检测指标及方法
患者在治疗前及治疗后3、7d，检测IL-18、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酐(Cr)水平；同时检测患者动脉血乳酸(正常值1～2mmol/L)和动脉血氧分压(PaO?)水平；检测血中百草枯含量；记录2组患者28d生存情况，分析APP患者血清IL-18水平与其生存率的相关性。
4、统计学方法
应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以（均数±标准差）表示，用重复测量的方差分析或单因素方差分析，率的比较采用x2检验，绘制Kaplan-Meier生存曲线，LogRank检验比较生存率的差异，相关性分析采用Pearson相关检验；检验水准α=0.05，P0.05为差异有统计学意义。
结果
1、两组患者一般资料的比较：
两组患者年龄、性别构成、体质指数、服毒剂量、中毒程度、中毒至首次灌流时间、中毒至首次洗胃时间等一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。
2、两组患者观察指标比较：
治疗前两组患者IL-18、Lac、PaO?、ALT、Cr和CK-MB水平比较，差异无统计学意义(P0.05)。治疗后3d，两组患者IL-18、Lac、ALT、Cr和CK-MB水平均较治疗前增高，治疗组低于对照组；PaO?较治疗前降低，治疗组高于对照组(P0.05)，治疗后7d，两组IL-18、Lac、ALT、Cr和CK-MB水平均较治疗后3d降低，治疗组均低于对照组；PaO?：较治疗后3d降低，治疗组高于对照组(P0.05)。
3、两组患者28d病死率比较：
对照组死亡49例，治疗组死亡39例，对照组和治疗组患者28d病死率分别为87.50％(49/56)和69.64％(39/56)，比较差异有统计学意义(x2=5.，P=0.)。Kaplan-Meier曲线显示，两组间存在显著的统计学差异(LogRank检验=8.，P=0.)。
图1例APP患者28d生存曲线图（Kaplan-Meier法）Fig.1Survivalcurvesofpatientswithacuteparaquatpoisoning(Kaplan-Meier)4、APP患者入院血清IL-18水平与患者的生存率相关性：
急性百草枯患者的人院血清IL-18水平越低，患者的生存率则越高。相关分析提示APP患者IL-18水平与其生存率呈负相关（r=-0.，P=0.)。
图2急性百草枯患者入院血清IL-18水平与患者生存率的相关性（n=）Fig.2ThecorrelationbetweenIL-18levelatadmissionandthesurvivalrateinpatientswithAPP(n=)讨论
目前百草枯中毒导致机体中毒的确切机制仍未完全清楚，临床无特效解毒药，临床上寻求百草枯中毒机制并制定合理的治疗方案成为目前诊治的热点和难点。研究表明百草枯中毒后早期即有炎症反应参与了组织的损伤，这些炎症因子如TNF-α、IL-1β、IL-6、一氧化氮等相互作用使促炎性细胞浸润、聚集、分化和成熟，同时促进炎症介质的进一步表达和释放，形成一个复杂的细胞因子网络导致全身炎症反应综合征并最终导致多器官功能衰竭综合征。本研究通过机体内ALT、Cr和CK-MB水平变化评判患者脏器功能损伤的程度，以便于早期干预，为临床治疗提供指导。
血液灌流是清除体内毒物的一种有效手段，应用于临床治疗APP已有30多年的历史，血液灌流对百草枯有效清除率约为60％，所以目前已达成共识，推荐口服百草枯中毒后应尽快行血液灌流，2-4h内开展者效果较好，根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行血液灌流。CVVH是一种持续性肾脏替代疗法，早期多用于肾衰竭治疗，近几年在系统性炎症、败血症、重症胰腺炎疾病治疗中得到广泛应用。APP患者早期给予连续血液灌流和CVVH联合序贯治疗后，治疗组患者IL-18、Lac、ALT、Cr和CK-MB水平和患者病死率较对照组降低明显，效果优于单独血液灌流治疗，即在百草枯不可逆损伤出现之前，降低lL-18引起的过度炎性反应，减少Lac的产生，提高患者PaO?，提高患者生存率。
综上所述，APP患者早期给予连续血液灌流序贯持续静脉-静脉血液滤过治疗，能使IL-18所致的机体炎性反应减轻，减少血清Lac、ALT、Cr和CK-MB水平，提高患者动脉血PaO?，降低患者病死率，改善患者预后。
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文案整理：邹贵勇
编辑：苏碧莹
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