中华消化内镜杂志,,37(05)王晨欢,王向东,刘方,等.摘要
目的
评价内镜超声引导下碘粒子植入术治疗晚期食管癌患者吞咽困难的安全性及有效性。
方法
年12月—年11月，因晚期食管癌吞医院接受内镜超声引导下碘粒子植入术治疗的4例病例纳入回顾性分析，主要评价指标为治疗完成情况、并发症发生情况、治疗前后吞咽困难分级情况及内镜下癌灶大小变化情况、随访结果。
结果
4例患者均成功完成内镜超声引导下碘粒子植入术，未出现出血、胸痛、发热、咳嗽等并发症。治疗前吞咽困难分级Ⅱ～Ⅳ级，治疗后3个月降低至0～Ⅰ级，内镜下均可见癌灶有所缩小。随访12～23个月，3例生存，1例肿瘤晚期死亡。
结论
内镜超声引导下碘粒子植入术治疗晚期食管癌吞咽困难是一种安全有效的姑息治疗方法。
吞咽困难是晚期食管癌患者的主要症状[1]，严重影响患者的生活质量。内镜下在食管病变部位植入支架可改善食管癌患者的吞咽困难症状，已成为一种较理想的姑息治疗手段而被临床所认可。但食管支架植入术也有相应的并发症，如出血、胸痛、支架移位等，且肿瘤不被抑制仍在持续生长，瘤组织很容易长入支架内而形成再梗阻。为了有效缓解吞咽困难，同时治疗肿瘤，减少重复治疗，改善患者生存质量，我院采用内镜超声引导下碘粒子植入术治疗晚期食管癌患者吞咽困难，现将初步结果总结报道如下。
资料与方法
一、病例资料
年12月—年11月，医院行内镜超声引导下碘粒子植入术治疗的晚期食管癌患者共4例，伴吞咽困难(Ⅱ～Ⅳ级)。纳入标准：(1)经病理证实为食管鳞状细胞癌或腺癌；(2)CT或内镜超声检查提示食管癌TNM分期为Ⅲ或Ⅳ期(UICC/AJCC第8版)，病变为隆起性，内镜超声提示病灶厚度≥1cm；(3)无手术切除机会及无放疗适应证，或患者拒绝上述治疗；(4)有合适的内镜超声穿刺路径；(5)体能评分(Karnofsky评分)≥50分；(6)预期生存期超过3个月；(7)无其他脏器严重功能障碍。吞咽困难分级按照Stooler分级标准：0级，吞咽正常；Ⅰ级，能进半干食物；Ⅱ级，能进软食；Ⅲ级，能进流质；Ⅳ级，完全不能进食。
二、治疗方法
4例患者均采取全身麻醉，在X线室完成。先用普通胃镜评估肿瘤位置、大小及长度，若食管狭窄严重，普通胃镜不能通过，则改用小儿内镜，若小儿内镜也不能通过，则行X线透视下食管碘水造影，评估食管癌灶阻塞情况。普通内镜评估后，改用超声内镜(GF-UCT,日本Olympus)扫查，在内镜超声引导下采用19G穿刺针(Cook，美国)植入碘粒子(中国同辐股份有限公司，半衰期59.4d，粒子活度27.4～31.4KeV)，由远至近边退针边植入粒子，5～10粒/cm，均匀布满瘤体(图1)。记录植入的粒子数量，最后用X线透视评估放射性碘粒子在食管癌灶中的位置及分布状况(图2)。
图1内镜超声引导下碘粒子植入术治疗晚期食管癌患者吞咽困难 1A：内镜超声示病变处呈不均匀低回声，局部与固有基层分界不清；1B：扇扫超声定位肿瘤；1C：超声下19G穿刺针穿刺病灶(箭头所示)；1D：超声下碘粒子植入(箭头所示)
图2X线透视下可见粒子位置良好
三、观察指标
术中及术后并发症(出血、咳嗽、胸痛、发热、反流等)，术后3个月吞咽困难分级及内镜检查结果。
结 果
4例患者均成功完成内镜超声引导下碘粒子植入术，术后给予抑酸、抗感染等对症支持治疗，术中及术后均未出现出血、胸痛、发热、咳嗽等并发症。术后3个月均回院复查，吞咽困难较术前有不同程度改善(图3,图4,图5,图6)，癌灶均较治疗前有所缩小。随访12～23个月，3例生存，1例肿瘤晚期死亡。详细结果见表1。
图3例1晚期食管癌吞咽困难患者内镜超声引导下碘粒子植入术治疗前后内镜所见 3A：治疗前内镜下见距门齿26cm处食管狭窄，口径5～6mm，普通胃镜(外径9.0mm)无法通过，更换小儿胃镜(外径5.5mm)可通过狭窄段，有轻度阻力，狭窄处可见肿瘤环周增生；3B：治疗后3个月内镜下见距门齿26cm处食管疤痕狭窄，H胃镜(直径8.9mm)勉强通过，管腔较前通畅
图4例2晚期食管癌吞咽困难患者内镜超声引导下碘粒子植入术治疗前后内镜所见 4A：治疗前内镜下见食管环周4cm长肿物，小儿内镜可通过狭窄段；4B：治疗后3个月内镜下见管腔狭窄长度由原来的4cm缩短为2cm，狭窄程度较前明显好转
图5例3晚期食管癌吞咽困难患者内镜超声引导下碘粒子植入术治疗前后内镜所见 5A：治疗前内镜下见病变占据食管管腔大于2/3；5B：治疗后3个月内镜下见病变累及食管管腔约1/3
图6例4晚期食管癌吞咽困难患者内镜超声引导下碘粒子植入术治疗前后内镜所见 6A：治疗前内镜下见距门齿26cm处食管肿物，环周生长，普通内镜(直径9.8mm)通过有较大阻力；6B：治疗后3个月普通内镜(直径9.8mm)尚可通过，管腔较前通畅
表14例晚期食管癌吞咽困难患者的基本资料及内镜超声引导下碘粒子植入术治疗结果
讨 论
全球范围内，食管癌是报道最频繁的恶性肿瘤之一，是导致癌症死亡的主要原因[2]。大部分食管癌患者就诊时已处于晚期，五年生存率为15%～25%[3]。吞咽困难是晚期食管癌的主要症状，严重危害患者的生活质量[4]。临床上缓解食管癌吞咽困难的治疗方法有食管支架植入，带放射性粒子的放射支架植入，常规分割外照射治疗以及腔内近距离放疗。
年Frimberger[5]首次报道了应用金属支架治疗食管恶性狭窄。由于操作简单，能够迅速缓解吞咽困难症状，食管支架已成为临床上食管癌常用的姑息治疗手段。研究表明，食管癌支架植入术的并发症发生率较高[6]。几乎所有患者食管支架置入术后有不同程度的疼痛[7]。胃食管反流发生率约为63.3%[8]。普通食管支架仅通过机械扩张作用扩张食管，而对引起狭窄的肿瘤没有治疗作用，肿瘤组织迅速生长导致支架植入术后再狭窄发生率高，高达13%的患者需要再次植入支架[9]。
近年来带放射性粒子的放射支架成为临床研究的新热点，不仅具有普通支架扩张食管的作用，还具有内放疗作用，通过放射性碘粒子抑制癌细胞。有研究表明，碘放射性食管支架植入术后，胸骨后疼痛及异物感、恶心呕吐、胃食管反流、食管穿孔、出血、再狭窄和支架移位等并发症的发生率与普通食管支架相似[10]。
外照射治疗是食管癌放射治疗的常规选择，但由于临床上接受放射治疗的食管癌患者大部分已处于疾病的中晚期，因此常规分割外照射一直不理想，国内外研究报道单纯外照射常规放疗五年生存率约10%[11]。目前食管癌放疗时应用最普遍的仍然是常规分割，即1.8～2.0Gy/次，1次/d，5d/周，持续6～7周[12]。有研究报道常规放射治疗效果欠佳，五年生存率30%[13]。因为食管癌的生理解剖结构复杂，容易侵犯邻近组织，放疗时照射面积大、照射视野复杂、时间长，因此给患者带来很多的不良反应，如放射性肺炎、食管炎[14]。患者在近2医院接受治疗，影响患者生活质量，加重患者家庭经济负担。
腔内近距离放疗是食管癌放射治疗的重要组成部分。内镜下经口将施源器放置于患者的食管内进行放射治疗，每周1次，需持续3～8周。Halpern和McCarter[15]报道腔内近距离放疗的缺陷在于反复多次治疗以及随之增加的食管炎、食管瘘、食管狭窄等并发症的风险，尽管证实腔内近距离放疗能有效缓解食管癌患者的吞咽困难，但吞咽困难缓解期相对短暂，平均2.5个月。尽管腔内近距离后装放疗已被广泛推荐用于预期具有长期生存期的食管癌患者，但目前临床应用已经逐渐减少[16]。
作为一种内放射性治疗，碘粒子植入术已被应用于治疗多种恶性肿瘤，如前列腺癌、胰腺癌、肺癌、肝癌等。碘粒子的优势是对肿瘤细胞有持续性的放射性损伤，而对病变周围组织损伤较轻或无损伤[17]。在上述4个病例中，我们首次将碘粒子通过内镜超声引导植入食管癌灶中，均顺利完成治疗，未出现近期与远期并发症。3个月后复查，4例食管癌灶均较治疗前有所缩小，且吞咽困难症状都有不同程度改善。因粒子半衰期为2个月，患者只需每隔2～3个月回院复查，视肿瘤大小变化而追加粒子，住院天数为3～5d，患者的生活质量大为提高。对于碘粒子植入术后的护理及出院后的射线防护问题，为避免一切不必要的辐射照射，嘱咐患者术后穿上防护背心或在穿刺部位盖上防护铅布，与他人保持1m以上距离，并缩短接触时间，禁止与儿童、哺乳妇女、孕妇接触。此外，我们发现随着食管癌组织的坏死脱落，有部分碘粒子会脱落，随粪便排出体外，因此嘱咐患者2个月内