导读
腹腔镜辅助下远端胃大部切除术（LADG）是针对早期胃癌的D1+α淋巴结清扫术式，由腹腔镜下操作和小切口开腹两部分操作组成。本文将分享日本大分医科大学白石宪男、北野正刚教授的文章介绍LADG手法上的要点。
01腹腔镜下操作在LADG中，腹腔镜下操作的作用是松解预定切除的胃，D1+No.7的清扫，大网膜、小网膜的切断以及主要血管的结扎切断。本操作顺利进行最重要的前提是操作用钳子插入的套管的位置的选择，方法如所示。
图1套管的插入大网膜、小网膜的切断
大网膜和小网膜的切断在助手钳子的协调操作下进行。如所示，术者左手钳子和助手钳子把大小网膜呈篷状伸展，术者右手持电凝固和超声疑固切开装置开始切断。切开线在稍离开胃周围血管处开始，大弯侧从脾下极到幽门下部，小弯侧从食管胃结合部到幽门上部切开。最需要注意的是电凝不要损伤横结肠，处理脏器附近时尽量使用比电凝热损伤小的超声凝固切开装置。
[要点]大网膜、小网膜切开时，注意脏器特别是横结肠的热损伤。
图2大网膜和小网膜的切断
主要血管的切离
A胃网膜右动静脉的切离
LADG的血管处理中最应该注意的是胃网膜右动静脉。既往慢性胰腺炎病人以及脂肪肥厚病人，开腹下操作也很困难。注意在暴露血管的过程中尽量不要损伤胰腺。因此，如所示，静脉以结肠中静脉根部为标记，在无出血的术野小心剥离操作。确定胃十二指肠动脉的分叉部，同时中枢侧动脉夹夹闭后，超声凝固切开装置切断。
[要点]判定胃网膜右动静脉各自的径路和确保术野无出血十分重要。
图3胃网膜右静脉的切断
B胃右动静脉的切断
判定胃右动静脉的根部时，有从小弯侧的径路和胃十二指肠动脉的剥离层的径路。后者的径路从胃大弯侧在幽门后侧插入camera和钳子，特别是脂肪厚的病人，有良好的剥离层。剥离采用超声凝固切开装置，注意对血管壁的热损伤。血管的处理与其他血管相同，动脉夹夹闭。
图4胃右动脉根部的判定
C胃左动静脉的切断
胃左动静脉根部的判定比较容易。如所示，助手的钳子把持胃体部小弯侧的小网膜，向腹壁侧牵引后，伸展胃胰韧带即可判定胃左动静脉根部，切开食管裂孔右脚的后腹膜确认胃的后面，这样容易伸展胃胰韧带。U形切开胃胰韧带根部的后腹膜继续剥离，即可判定静脉以及神经鞘包绕的胃左动脉根部。胃左动脉在胃切除中是最重要的血管，必须通过体外结扎和动脉夹确实结扎。对于末梢侧的处理不需要用超声凝固切开装置。在小弯侧伸展不良时，助手可以把持大弯侧，向上方腹膜反转提拉，从胃后面判定伸展的胃胰韧带。
图5胃左静脉根部的判定图6胃左动脉的切离
胃上部小弯侧淋巴结的清扫
从胃左动脉根部的切断部延长食管裂孔右侧的剥离线到胃食管结合部。如所示，助手把持胃体部小网膜，用超声凝固切开装置清扫胃后面和前面的No.1、No.3。
图7No.1、No.3淋巴结的清扫
通过以上腹腔镜下操作充分地松解胃幽门侧并结D1+No.7淋巴结的清扫。
小切口开腹的操作02小切口开腹的操作基本上在直视下，与普通开腹手术同样操作。但是由于胃切除和吻合在体外进行，是否容易提起十二指肠球部左右操作上的难易性。也就是说，小切口开腹手术的位置和长度十分重要。
小切口开腹
小切口通常5cm。位置如所示，胸骨剑突下纵切开。此位置在肝总动脉正上方，与吻合口的位置一致。不同病例十二指肠不容易提起时，正中稍向右侧容易吻合。使用小儿用开张器。
[要点]为了小切口开腹手术容易操作，小切口开腹的位置十分重要。
远端胃大部切除
从小切口把胃幽门部提出体外。这时，提出胃大弯侧可能比较容易进行。有必要在腹腔镜下操作时充分松解胃。采用直线切割器切断十二指肠后，与开腹手术相同行远端胃大部切除。
重建
通常与开腹手术相同，手工缝合行BillrothI法吻合。日本内镜外科学会报告术后吻合口漏比较多。如所示，可能是由于外科医生在小切口吻合不很熟练、用力牵拉吻合口、进行不必要的十二指肠周围的剥离操作等原因引起的。与开腹手术同样，安全确实的操作十分重要。
[要点]小切口行BillrothI吻合时，尽量避免用力牵拉和不必要的十二指肠周围剥离。
图8Billrothl法吻合重建
引流的留置、关腹
小切口开腹有sandwichdisk装置，再气腹后，腹腔镜下确认止血和吻合部情况并冲洗。留置引流，关闭小切口，结束手术。
03定位关键确定胃网膜右动静脉根部的关键：胰前、结肠中静脉、胰十二指肠韧带作为标志。
确定胃右动脉根部的关键：切开肝十二指肠韧带，从幽门后面的胃十二指肠动脉剥离层进行。
确定胃左动静脉根部的关键：胃胰韧带的伸展。
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Zelin
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