低血钙不难见，但是笔者遇到了这样一个病例，很有意思~
01病史简介患者中年男性，多年来反复出现面部及手脚抽搐。4年前因胸闷、气短入院，诊断为「急性心力衰竭，低钙血症，甲状旁腺功能减退症」。当时对症处理急性心衰，并予「碳酸钙D3片」1片tid，「骨化三醇」0.25ugtid进行补钙，一段时间后患者胸腔积液，心包积液消失，胸闷不适等症状逐渐好转。规律服药一段时间后患者自觉症状明显好转，自行减少药物剂量。近日胸闷、手面部抽搐等症状加重，故再次入院进行治疗。既往有7年慢性支气管炎病史，无颈部手术及外伤史，无放射治疗史，无甲状腺相关疾病史。家族史及个人史无特殊。查体：血压85/53mmHg，心率次/min，肺部呼吸音粗，右下肺可闻及细小湿性啰音，心尖部出现第三心音奔马律。腹软无压痛，肝颈回流征阴性，双下肢无水肿。面神经叩击征（图1：A）阴性，束臂加压实验（图1：B）阳性，余未见异常。图源：作者02入院后检查「辅助检查」血钙0.98mmol/L（参考值：2.11~2.52mmol/L），血磷2.52mmol/L（参考值：0.85~1.51），血镁0.51mmol/L（参考值：0.75~1.02mmol/L）；甲状旁腺素PTH3.00pg/mL；血脑钠肽BNPpg/mL。「心脏超声」全心大，左室壁整体运动不协调且减弱，主动脉窦升部扩张并瓣口轻度反流，二尖瓣口轻度反流，三尖瓣口轻度反流并中度肺动脉高压，左室收缩功能减低，心包腔中大量积液，射血分数28%（正常≥50%）。「心电图」窦性心律，提示左室大，QT：ms，QTc：ms。患者心脏功能差是因为低钙血症吗？低血钙的原因又是什么呢？03诊疗思考引起低钙血症的原因有很多，部分原因如下：（▲▼上下滑动查看全部内容）
★甲状旁腺功能减退症
★颈前手术或射线照射后甲状旁腺损伤
★维生素D缺乏
★自身免疫性疫病
★慢性肾病
★急性胰腺炎
★药物（如抗癫痫药、磷酸盐、降钙素）
★遗传
★浸润性病变
★假性甲状旁腺功能减退症
而该患者多年来反复出现抽搐就是甲旁减引起的低钙血症造成的。「甲状旁腺功能减退症」甲状旁腺，顾名思义就是甲状腺旁边的一种可以调节钙、磷代谢，如黄豆粒大小分布在甲状腺四周，分泌甲状旁腺激素的腺体。甲状旁腺出现损伤或者自身功能不足，分泌的甲状旁腺激素就会减少，继而引起我们体内血钙减少，血磷增高，这就是甲旁减。「甲旁减的临床表现」甲旁减引起的低钙血症可出现肌肉、神经、精神表现，如疲乏、口周及肢端麻木等，神经兴奋性增高时出现手足抽搐、喉痉挛甚至癫痫样大发作。脑内基底节出现钙化时，可引起帕金森综合征、痴呆、运动或精神异常。随着血钙的逐渐下降，我们的身体各个部分都可能会受到影响，如出现皮肤干燥、粗糙，指甲易脆、白内障、角膜炎、长期便秘等，甚至出现胸痛、心律失常、心力衰竭等严重危及生命的表现。本例患者在完善了相关检查予以鉴别排除冠心病等心衰病因后，确定心脏病变就是甲状旁腺功能减退导致的心肌病，即甲状旁腺功能减退性心肌病。「低钙血症为什么会引起心脏改变呢？」甲旁减时，血钙浓度降低，细胞外液Ca2+浓度降低，心肌细胞钙内流的幅度减小，以致心肌收缩力降低，心肌扩张，心房和心室腔增大，从而引起扩张性心肌病，严重者可发生心力衰竭。低钙血症在影响心肌收缩力的同时影响心肌的动作电位，细胞外钙离子浓度降低可致心肌纤维动作维平台期延长，心电图表现为Q-T间期延长和非特异性ST-T改变。「如何治疗？」一旦诊断为甲旁减，就需要终身服药，切不可像我们的患者一样，觉得自己好了，就减药或者停药，导致严重后果的发生。由于PTH昂贵且难以获得，那么补钙就成了治疗甲旁减的关键。碳酸钙是我们目前最常见的补钙药物，其含钙量高，每片含碳酸钙1.5g（相当于钙mg），每次1~2片，每天2~3次就可以达到甲旁减患者每日元素钙的需要量（~mg）。甲旁减患者的肠道吸收钙的能力降低，因此，我们在补充钙剂的同时需要补充活性维生素D（骨化三醇），骨化三醇起效快，1~3天即可升高血钙，每日需要量一般为0.25ug/d~2ug/d。当出现低钙血症危象时，需积极静脉补钙治疗，用10%的碳酸钙10~20mL缓慢静脉推注即可缓解出现的手足抽搐症状。对于症状反复出现无缓解的患者，可静脉滴注钙剂，每日补充约~mg元素钙，治疗过程中需严密监测血钙浓度，避免出现高钙血症。「随访注意事项有哪些？」对于甲旁减患者而言，血钙以保持在正常范围内低水平最为合适，避免出现补钙过多发生高尿钙，补钙过少发生低钙血症，因此定期检测非常必要。最初治疗期间需每周至每月监测血钙、血磷、血肌酐、尿钙等指标，并根据检测结果调整最佳药物剂量，待药物剂量稳定后可每半年检测上述指标。甲旁减患者可出现异位钙化和肾结石，过度补钙同样也可发生，因此需每5年完善一次泌尿系彩超、头颅CT等避免出现肾脏或脑的严重并发症。我们的患者经过积极的补钙和骨化三醇联合抗心力衰竭治疗后抽搐、胸闷、气短的症状消失，心脏功能也恢复良好。经过这一次发病，患者表示今后一定按时吃药，定期随访监测，为自己也为家人负责。策划排版琦敏投稿
meiqimin
dxy.cn题图站酷海洛参考文献[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组.甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,11(4):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇