第三节腹部损伤
受外力侵袭腹部，包括腹壁及腹腔脏器引起的损伤称腹部损伤（abdominalinjury）。多数腹部损伤因涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达10％～20％。早期正确的诊断和及时合理的处理是降低腹部创伤死亡的关键。
腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。有皮肤破损者为开放性损伤，腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤（多伴内脏损伤），无腹膜穿破者为非穿透伤（有时伴内脏损伤）；其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为非贯通伤。此外，临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠检查、刮宫或腹部手术等诊治措施引起的腹部损伤称医源性损伤。开放性损伤者腹壁均有伤口，一般需要剖腹手术（尤其是穿透伤或贯通伤），然而闭合性腹部损伤时，由于体表无伤口，判断有无内脏的损伤有一定的难度，从临床诊治的角度来看，闭合性腹部损伤具有更重要的意义。腹部损伤属中医“腹部内伤”“腹部外伤”“损伤昏厥”“损伤腹痛”等范畴。
1.西医病因病理腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况，在很大程度上取决于暴力的强度（主要是单位面积受力大小）、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。此外，内脏的解剖特点、功能状态及是否有病理改变等内在因素对上述情况也有影响。
锐器可穿过腹壁直接损伤腹内脏器，实质性脏器损伤引起的腹膜炎比空腔脏器引起的腹膜炎症状轻。例如肝、脾组织结构脆弱，血供丰富，位置较固定，在受暴力之后，比其他脏器更易破裂，尤其原来已有病理情况存在者；上腹受挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被压在脊柱上而断裂；肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管）比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器（饱餐后的胃、未排空的膀胱等）比排空者更易破裂。
2.中医病因病机腹部遭受外力作用（冲击、挤压、坠跌、碰撞、踢踏等）或利器（刀刃、火器伤）刺入，致腹部气血、经络、脏腑受伤。轻则气血阻滞，络脉破损，营血溢于肌肤之间；重者内动脏腑，甚至内脏破裂，腑伤肠漏，气血暴脱，阴阳离绝而危及生命，出现血脱、厥脱之证。
1.全身状况单纯性腹壁损伤全身情况变化不大，无发热及内出血征象，可仅表现为受伤部位疼痛，局部性腹壁肿胀、压痛、时有皮下瘀斑，短期内症状逐渐缓解，开放性单纯腹壁损伤则可见有伤口，通常不会有恶心、呕吐或休克等表现。脏器破裂的早期，由于消化液（胃酸、胆汁、胰液）外溢，引起强烈的化学性腹膜刺激和剧烈疼痛，可出现疼痛性休克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。
2.局部症状腹痛是腹部损伤的主要症状，一般损伤所在是疼痛最早出现、最明显的部位。还可出现恶心、呕吐、腹胀、呕血、便血或血尿。
3.体征空腔脏器以腹膜炎的体征为主，实质性脏器以血容量减少的体征为主。
（1）伤口与瘀斑。
（2）腹膜刺激征是腹内空腔脏器破裂引起急性腹膜炎的主要表现。压痛和腹肌紧张较明显的部位也往往是损伤脏器所在的部位。
（3）腹腔内积血或渗液超过mL时，腹部叩诊为移动性浊音，但基本为晚期体征，对早期诊断帮助不大。
（4）胃肠破裂后其内气体溢至腹腔，可致肝浊音界缩小或消失；肝脾破裂时因其周围有凝血块积存，故肝浊音界可增宽。
（5）腹腔感染，毒素吸收可导致肠鸣音减弱或消失。
1.实验室检查
（1）血常规：红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积进行性下降，提示有内出血；白细胞计数、中性粒细胞比例增加多因空腔脏器破裂继发腹膜炎引起，或为腹内出血所致，也可见于机体对创伤的一种应激反应。
（2）淀粉酶：血、尿淀粉酶升高提示有胰腺损伤；但胃肠道破裂，尤其是腹膜后十二指肠破裂，血清淀粉酶也会升高。
2.X线检查若伤情允许，选择性地进行X线检查，有时能提供很有价值的资料。最常用的是胸片、立位腹平片。必要时拍骨盆片，因为骨折的存在可能提示有关脏器的损伤。
（1）气腹：腹腔游离气体为胃肠道（主要是胃、小肠和结肠）破裂的证据，可见膈下“新月形”阴影，或侧卧位时的“穹隆征”和“镰状韧带征”，或仰卧位时的“双肠壁征”。通常有50mL以上的游离气体时即可显示。腹膜后十二指肠破裂X线检查可见典型的“花斑状”阴影。
（2）积血或积液：当腹腔内有大量积血（＞mL），在仰卧位时X线平片可显示肠曲间分离征象，立位片可见肠间液平。腹膜后血肿时，腰大肌影模糊或消失。
（3）内脏变形与移位：胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿样压迹是脾破裂的征象；右膈抬高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。
（4）口服水溶性造影剂：可以显示十二指肠破裂的部位，尤其是对腹膜后十二指肠破裂的病人可以早期做出诊断。
3.诊断性腹腔穿刺（DPP）适用于闭合性损伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者。抽到液体后应观察其性状（包括颜色、混浊度、内含物、气味等），借以推断哪类脏器受损，如果抽到不凝血，提示实质性器官破裂出血。阴性结果则不能完全排除内脏损伤，因为腹膜的去纤维作用而使血液不凝，必要时可变换部位再行穿刺。对于严重腹胀、晚期妊娠、广泛性肠粘连及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
4.诊断性腹腔灌洗（DPL）适用于腹穿阴性而又怀疑腹内脏器损伤者。检查结果符合以下任何一项，即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物；②显微镜下红细胞计数超过×/L或白细胞计数超过0.5×/L；③淀粉酶超过Somogyi单位；④灌洗液中发现细菌。
5.B超、计算机断层摄影（CT）和磁共振（MRI）主要能对实质性脏器损伤做出定位诊断假阳性率低、假阴性率为7%～14%；对于胰腺损伤伤及腹膜后间隙，CT优于B超检查，而MRI比CT则有更高的诊断准确性。
6.其他包括腹腔镜探查、血管造影术等，对早期诊断及鉴别诊断或治疗有较高价值。腹腔镜诊断腹内损伤时，多运用免气腹腔镜检查方法，因为二氧化碳气腹可引起高碳酸血症和膈肌抬高而影响呼吸，且大静脉损伤时更有发生二氧化碳栓塞的危险；腹腔动脉选择性造影能帮助确定脏器损伤、血管出血的部位。数字减影血管造影最适合血管损伤的诊断。
1.诊断
（1）在腹部损伤的诊断中，应详细了解受伤的时间，暴力的性质、大小、方向、速度、作用部位和着力点的面积，病人伤前是空腹还是饱餐后，伤后腹痛出现的部位、时间、性质和程度，受伤后到就诊时病情发展经过和就诊前的处理方法、时间，等等。除了需要确定有无内脏损伤外，还应分析鉴别哪一类脏器受损伤，进而考虑是什么脏器损伤，以及是否有多发性损伤。
（2）动态观察全身情况。
（3）检查腹部，尤其是有无腹膜刺激征、移动性浊音、直肠指检阳性等体征。
（4）注意其他部位的合并伤。
（5）选择进行相关的辅助检查。
2.分析判断
（1）单纯性腹壁损伤或腹膜后血肿
①单纯性腹壁损伤：未穿透腹壁的开放性损伤和单纯的腹壁挫伤疼痛局限，无恶心、呕吐等胃肠道症状。其程度和范围随病程逐渐缓解或缩小。
②腹膜后血肿：脊椎压缩性骨折所致的腹膜后血肿也可引起腹痛，但腹部柔软，有压痛，无反跳痛和肌紧张。骨盆骨折腹膜后血肿所致腹痛仅局限于下腹部，多无胃肠道症状。
（2）腹内脏器有无损伤的判断：腹部开放性损伤创口有网膜膨出，确认为腹壁穿透伤无须质疑；但有时腹壁伤口有“欺骗性”，有些小的伤口，尤其是不同层次组织收缩后“错位”，阻碍探入，易被误认为伤道未入腹，实际上已造成了严重的腹内脏器损伤；胸、臀、会阴、四肢火器伤亦有损伤腹腔内脏器的可能，检查时应特别注意；严重的邻近部位如胸、骨盆的挤压伤，往往会转移人们的注意力，遗漏对腹部的检查。
根据损伤机理，综合体检、辅助检查所得，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克征象者，尤其是出血性休克；②有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，同时伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血者；⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者；⑧腹腔穿刺、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。
（3）腹内脏器损伤的类别判断
①实质脏器损伤：主要表现为腹腔内出血所致的休克症状和相继出现的腹膜刺激征。伤后休克进展很快，1～2小时内可进入重度休克，说明实质性器官破裂严重；伤后2～3小时方出现轻度休克，经补液后血压回升稳定，说明实质性脏器破裂较轻。
脾破裂少量出血时，腹痛可不明显；肝脏破裂如合并有较大胆管破裂或胰腺断裂，外溢的胆汁和胰液可引起明显腹痛，但均较胃肠道破裂大量胃液外溢所致化学性腹膜炎引起的腹痛为轻；肝脾出血积聚在膈下，刺激膈肌引起的疼痛可放射到肩部；胰腺出血引起的疼痛可放射到腰部。
腹部压痛、反跳痛不如空腔脏器破裂时严重，体征最明显处一般即是损伤所在。移动性浊音是内出血的有力证据。
②空腔脏器损伤：主要表现为腹膜炎征象。伤后出现明显的腹痛，常为持续性剧烈疼痛，常伴恶心呕吐；有明显的腹部压痛、肌紧张和反跳痛，腹式呼吸受限或消失；胃肠破裂者肝浊音界可缩小或消失；细菌性腹膜炎引起肠麻痹时则腹胀明显，出现肠鸣音消失和肛门停止排气等。腹腔感染及肠内容物的吸收可引起中毒症状，表现为体温升高、面部潮红、脉率加快等。
（4）损伤脏器的判别：判断具体是哪一个脏器受伤，单个或多个脏器损伤，对救治方案的拟订、术前准备及手术入路的确定至关重要。可依据以下几个方面加以全面分析和判断。
①依据各个脏器的解剖生理特点及损伤后表现的特征来分析。以胃肠损伤为例，鉴于胃肠道内的化学性刺激物（胃酸、胆汁、胰液）自上而下递减，细菌密度由上而下递增，故上消化道破裂后，腹膜受到化学刺激物的强烈刺激后剧烈腹痛和明显的腹膜刺激征立即出现；下消化道破裂后化学性刺激轻，细菌污染重，腹痛及腹膜刺激征相对轻而迟，但全身中毒症状严重。
②腹痛和腹部压痛、肌紧张最显著的部位常是受伤脏器所在的部位。
③多数情况下，受伤脏器部位与暴力直接作用的部位相一致。如暴力直接作用于上腹或下胸部，应首先考虑肝、脾、胰、胃、十二指肠及横结肠损伤；作用于脐部则小肠损伤的可能性较大；作用于侧腹或腰部，肾与升、降结肠损伤的可能性较大；作用于下腹及骨盆，应考虑膀胱、回肠、乙状结肠、直肠的损伤。
（5）多发性损伤
各种多发性损伤可能有如下若干种情况：①腹腔内某一脏器有多处伤；②腹腔内有一个以上脏器受损伤；③除腹部损伤外的合并损伤；④腹部以外的损伤累及腹内脏器。不论哪一种情况，在诊断和治疗中均应避免漏诊漏治，否则后果不堪设想。
1.西医治疗
（1）紧急治疗
①对有威胁生命的合并性损伤，应迅速给予治疗；②清除呼吸道异物与阻塞，以保持呼吸道通畅；③建立静脉液体通道，快速输入平衡盐液或者低分子右旋糖酐，同时做好输血准备；④插入胃管及留置导尿管；⑤根据患者全身状况进行必要的辅助检查。
（2）非手术治疗
适应证：①通过上述各项检查一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察并反复检查伤情的变化，根据这些变化不断综合分析，以便尽早做出结论性诊断，及时抓住手术治疗的时机。②诊断已明确为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或临床症状较轻。
观察期间需要特别注意的是：①不要随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂，以免掩盖伤情。
治疗措施包括：①输血补液，防治休克；②应用广谱抗生素；③禁食，胃肠减压；④营养支持。
（3）手术治疗
已确定腹腔内脏器破裂或有下列指征者宜剖腹探查，包括：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②膈下有游离气体；③胃肠出血不易控制；④腹腔穿刺吸出不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑤全身情况有恶化趋势；⑥非手术治疗者，经观察仍不能排除腹腔内脏器损伤或症状加重。手术应注意以下几个方面：
①由于腹部创伤病人往往处于休克状态，应选择气管内麻醉。穿透性损伤若伴腹腔内脏器或组织自伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，麻醉后经清洗消毒将其回纳。切勿在未消毒状态下强行回纳，否则会加重腹腔污染。
②根据受伤脏器的位置就近选择切口进腹。如不能确定受伤的器官时，应选用右侧经腹直肌切口。腹部有开放性损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。
③切开腹膜后应吸去腹内积液，开始有步骤的全面探查。探查次序原则上应先探肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠及肠系膜。然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿通性损伤；对于穿通性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。
④腹腔内损伤处理完后，须彻底清除腹内残留的异物、组织碎块等。应用大量温生理盐水冲洗腹腔，避免患者低体温。根据需要放置引流管。腹壁切口污染不重者可予分层缝合；污染较重者皮下应留置引流物。
2.中医治疗
治疗原则：①对于已明确为腹部空腔脏器损伤者，术前禁用内服药物；②对于疑诊为腹部空腔脏器损伤者，不宜中药内服治疗；③对非手术治疗的轻症患者，在病情稳定后可予中药内服。具体分型如下：
（1）气脱血枯：多为肝、脾、肠系膜血管破裂，表现为腹痛拒按，面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓，恶心呕吐，烦躁不安，血压下降；脉微欲绝。治宜回阳救逆，活血化瘀。选静脉滴注参附注射液、生脉注射液。同时立即输血、吸氧，抗休克，随时准备手术。
（2）气滞血瘀：腹腔有出血渗液，但量不多，无休克现象，但病情不稳定，随时有恶化可能。腹痛拒按，恶心欲吐，少腹胀满，神疲乏力，或有低热；苔白或黄，脉细缓。治宜活血化瘀。选静滴丹参注射液或血塞通注射液。同时配合吸氧，必要时输血及手术治疗。
（3）包块型：腹腔肿块，深压触痛，坠胀不适，时有腹胀，便秘或便频；舌绛有紫斑，脉细涩。治宜活血化瘀，消癥散结。方选膈下逐瘀汤加减。
一、脾破裂
脾脏遭受暴力损伤而发生破裂称脾破裂（splenicrupture）。脾脏是腹腔内较大的实质性脏器，血运丰富，组织脆弱，易损伤破裂。尤其是在腹部闭合性损伤中，脾破裂居于首位，约占20%～40%。
1.西医病因病理外力直接打击脾脏，或高处坠跌，都可致使脾脏破裂。此外，病理性脾脏肿大时更容易损伤破裂。脾破裂可分为三种类型：中央型脾破裂（破损在脾实质深部）、包膜下脾破裂（破损在脾实质周边部分）和真性脾破裂（破损累及包膜）。若临近脾门，有撕裂脾蒂的可能，病人因出血量大，可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡。
2.中医病因病机脾有统血之职能，当暴力致使脾脏受到直接或间接损伤，其脉络、筋膜、气血运行随之受伤，致统血失司，血溢脉外，甚则大脉络爆裂，出血汹涌，致血脱而亡。
真性脾破裂表现为急性失血性休克和血性腹膜炎的症状：首先患者出现口渴、尿少、心慌、烦躁不安，进一步发展到面色苍白，身出冷汗，四肢不温，心慌心悸，神志模糊，脉搏微弱，血压较低或测不到。查体：心率较快，听诊心音低钝较弱；全腹有压痛、反跳痛，腹肌轻度抵抗感，叩诊有振水感；腹腔穿刺有血性液体。
中央型和包膜下脾破裂由于受包膜的限制，出血局限，所以临床表现不明显，腹腔穿刺阴性，早期诊断不易。如果血肿继续增大，可发生“延迟性脾破裂”。
1.血常规血红蛋白、红细胞压积下降，有确诊意义，并可判断出血程度；但早期应排除由于血液浓缩造成的假象。
2.B超、CT检查B超可显示脾破裂的部位、程度、出血量及脾包膜下较大血肿，有重要的临床价值，应首先选择；CT检查，能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿准确性很高。
3.腹部穿刺可抽出不凝血液，对确诊有较大意义。
4.腹腔动脉造影术选择性腹腔动脉造影，诊断脾破裂的准确性颇高，能显示脾脏受损动脉和实质的部位，是一种侵入性检查，操作较复杂，有一定危险性，仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。
（1）左上腹及左季肋区有外伤病史。
（2）因出血量的不同，病人可有不同程度的休克、恶心、呕吐、腹胀及左肩部放射性疼痛（kehr氏征）；腹膜刺激征以左上腹为甚，叩诊脾区可有扩大的实音区。
（3）血常规检查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积可出现进行性下降。
（4）X线腹部平片可见脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清楚及左膈肌抬高。
（5）B超与CT检查可见脾区积血及脾脏破损。
（6）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液。
1.西医治疗对已确认有脾脏损伤或疑有损伤病人，除病情较轻，一般均需积极手术治疗。
轻微的损伤可用黏合剂止血，脾包膜裂伤或线性脾实质裂伤者可行脾脏修补术，已有采用射频消融切除部分脾、脾动脉栓塞、腹腔镜保脾术等微创技术行脾脏保留术成功病例。对于不可修补的损伤脾脏，可行脾切除术。对于5岁以下儿童不宜行全脾切除术，以免日后招致严重的全身感染；应保留副脾或脾组织自体移植；但病理脾或脾脏内有污染时，则不宜施行保脾手术及脾组织自体移植。
2.中医治疗如为不甚严重的脾包膜下破裂和中央型破裂，其循环状况稳定，腹部症状无继续加重，亦无其他腹内脏器合并伤时，可在严密监护下行中西医结合保守治疗。辨证论治可参见肝破裂内容。
（1）术后加强随访，告诫病人增强体质，提高机体免疫能力，有感染后立即治疗。
（2）对于行保守治疗的脾破裂病人，应要求病人绝对卧床两周。
二、肝破裂
肝脏遭受强大暴力损伤而破裂，称为肝破裂（liverrupture）。在各种腹部损伤中占15％～20％，肝硬化、肝脏病变性肿大时其发生率较高，右肝破裂较左肝多。肝脏因其体积大，重量大，质地脆弱，血运丰富，结构和功能复杂，故伤情往往较重，死亡率和并发症发生率都极高。肝外胆管、胆囊损伤极为少见，多为医源性损伤。
1.西医病因病理肝破裂的主要病理改变是出血、胆汁外溢和肝组织坏死。按照肝脏损伤程度不同，可分为三种病理类型：①中心型肝裂伤（假性破裂）；②包膜下肝表浅裂伤（包膜下血肿）；③肝实质及包膜裂伤（真性破裂）。
2.中医病因病机肝脏受到直接暴力或间接暴力损伤后，内部气血、经络及肝、胆随之受伤。轻者气机阻滞，络脉破损，血溢脉外，滞留脏腑与筋膜之间；重者内动脏腑，甚至肝脏破裂，藏血失司，血涌于外，胆汁外溢，危及生命。
肝破裂的临床表现取决于损伤的程度与病理类型。大多数肝破裂为真性破裂，主要病象因腹腔内出血引起失血性休克和腹膜刺激征，常引起右肩部放射性疼痛，腹部出现移动性浊音；指检在直肠膀胱陷凹内有饱满隆起的感觉；胆囊及胆总管损伤者可出现陶土样便、黄疸、胆红素尿、皮肤发痒。
中心型肝裂伤与包膜下血肿可无腹膜刺激征，仅右季肋部有疼痛与压痛。严重的中心型肝破裂可因肝细胞坏死而出现肝细胞性黄疸、创伤性胆道出血，或继发感染，形成肝脓肿；胆管创伤后胆汁外溢，可造成胆瘘及胆汁性腹膜炎。
1.实验室检查血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积均有下降。血清GPT、GOT值在创伤后几小时可升高。
2.X线检查膈肌抬高，肝脏阴影增大或不规则；对可疑胆囊及胆总管损伤的病人可行静脉胆道造影或胆胰管造影，以帮助确诊。
3.B超检查可发现血腹、肝脏包膜下血肿或肝中央型血肿，可做出定位与定性判断。
4.腹腔穿刺可抽出大量不凝固血性液和胆汁；腹腔灌洗为血性液并含有胆汁。
（1）有右侧胸腹部外伤病史。
（2）右上腹部疼痛，有时向右肩部放射，口渴、恶心、呕吐，心慌、气促、面色苍白；触诊时右上腹有明显压痛、反跳痛、肌紧张及肝区叩击痛。若肝损伤出血较多，腹部有移动性浊音，可出现休克。
（3）X线摄片可见右膈肌升高；B超或CT检查可发现液性暗区、肝脏移位等。
（4）腹腔穿刺于右下腹可抽出不凝血液。
应严密观察病情，积极进行中西医结合治疗，或已明确诊断，则应尽早施行手术治疗。
1.西医治疗迅速建立两条以上静脉输液通道，快速静脉输注平衡液，积极配血，尽快输入全血，以纠正休克。补液时应注意防止肺水肿、输血反应、低血浆蛋白血症及凝血机制障碍的发生，并做好急诊手术的各项准备。
肝破裂原则上均应手术治疗，手术治疗的原则为：确切止血、防止胆瘘、彻底清创、清除失活的肝组织、充分引流和处理其他合并伤。损伤较轻者只需清创性切除；清除血块及无活力的肝组织，用大网膜覆盖创面后做间断或褥式缝合；严重损伤无法修补者，可做肝部分切除术。对术中汹涌的大出血，限于设备及技术条件无法施行手术者，可先在伤部填入网膜或止血海绵后，再有计划地填纱布压迫止血，同时用手或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血，尚不失为挽救生命、争取时间的应急手段。无论何种手术均需腹腔引流，防治感染。
2.辨证治疗中医辨证施治时应注意，在致伤早期未明确诊断之前，不宜内服中药治疗。
（1）气滞血瘀证
证候：跌打损伤较轻，未伤及内脏者，血积胁下，右胁肋部肿痛剧烈，部位固定，压痛明显；脉弦或紧。
治法：疏肝理气，活血逐瘀。
方药：复元活血汤加减。若气滞肿甚者，加青皮、木香、香附以助行气消肿止痛；瘀痛重者，可配以三七粉、云南白药、七厘散内服外用以化瘀止痛。
（2）气血两虚证
证候：损伤后期，面色淡白或萎黄，头晕目眩，视物不清，心悸失眠，神疲无力，纳少；舌淡，脉细弱。
治法：益气养血。
方药：八珍汤加减。心悸失眠者，加酸枣仁、龙眼肉、炙远志以养心安神；神疲纳少者，加黄芪、谷芽、麦芽健脾益气。
（3）气随血脱证
证候：伤后出血过多，突然出现面色爪甲苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，口渴，气急烦躁，或倦卧气微，二便失禁；舌淡，唇干或青紫，脉芤或细数。
治法：益气生血，回阳固脱。
方药：当归补血汤合参附汤。同时配合静滴参附注射液或生脉注射液以回阳益气生脉。
（4）肝郁气滞证
证候：损伤后期，胁肋隐痛不适，咳吐、大便等屏气时疼痛加剧；胸闷，喜太息，情志抑郁易怒，纳少；舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。疼痛甚者，加延胡索、川楝子行气止痛；肝郁火化者，加牡丹皮、栀子清肝泻火。
3.中医外治轻型肝损伤可用消瘀止痛膏、七厘散、金黄膏等外敷、外搽。
（1）保持引流通畅，注意观察引流液的性质及计量，必要时收集送检。
（2）术后应大量补充维生素K、B、C及每天至少～g葡萄糖。另据病情适量补充血浆蛋白与止血剂。
（3）中医辨证施治对手术后病人肝功能保护是很有必要的。
三、胰腺损伤
胰腺损伤（pancreaticinjury）占腹部损伤的1%～2%，胰腺损伤后常并发胰液漏或胰瘘。胰腺损伤的死亡率高达20%左右。
1.西医病因病理胰腺损伤多为上腹部强力挤压，暴力直接作用于脊柱所引起。胰腺遭受损伤而破坏后，胰岛素分泌减少，血糖升高，同时胰液外流至腹腔，消化周围邻近组织，出现腹膜刺激征及休克的症状。根据其损伤程度，其病理类型可分为：①轻度胰腺挫伤；②严重胰腺挫伤；③部分胰腺断裂；④胰腺完全断裂。
2.中医病因病机外在暴力性挤压伤及胰腺，引起胰腺周围组织、气血、筋膜及本身脏器轻重不同地损伤，气机阻滞，络脉破损，血溢脉外，滞留脏腑与筋膜之间；或内动脏腑，血涌于外，胰液外溢而危及生命。
轻症的临床症状常不典型。较重的胰腺损伤表现为上腹部弥漫性腹膜炎体征及剧烈疼痛症状；刺激膈肌而出现肩背部疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀；可因疼痛与大量体液丢失而出现休克；脐周皮肤可呈青紫色。
1.实验室检查血白细胞计数增高，红细胞和血红蛋白值下降；血清淀粉酶、尿淀粉酶升高。
2.腹腔穿刺与腹腔灌洗若穿刺抽出液或灌洗液淀粉酶含量增高，即可确定为胰腺损伤。
3.B超、CT检查B超可发现胰腺回声不均和周围积液；诊断不明而病情稳定者可行CT检查，能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积液。
根据病史、临床症状、体征及辅助检查可判断出为胰腺损伤。
（1）有上腹部穿透伤或严重挤压伤史。
（2）轻度胰腺损伤早期多无特殊临床症状与体征。较重胰腺损伤者伤后即出现上腹部剧烈疼痛、呕吐，甚至休克。
（3）较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性，肠鸣音减弱或消失。
（4）血清淀粉酶增高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高，若高于U/dL，更具有早期诊断意义。
胰腺损伤原则上以手术治疗为主。中医治疗多适用于轻度挫伤的患者。同时，均应配合禁食、胃肠减压等一般治疗。
1.西医治疗
（1）治疗原则：减少一切可能的胰腺刺激，抑制胰酶分泌，防治胰酶对机体的损伤，抗感染，防治多器官功能障碍综合征。
（2）治疗措施：①控制饮食和胃肠减压；②抗胰酶疗法；③抗休克；④抗感染；⑤支持治疗；⑥对症治疗。
（3）手术治疗：原则是彻底清创，完全止血，制止胰液外漏及处理合并伤。
被膜完整的胰腺挫伤，仅做局部引流即可。胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。对于严重的胰腺断裂伤，可施行大部分胰腺切除并胰腺空肠吻合术，甚至行全胰切除。凡是在手术探查时发现胰腺附近后腹膜有血肿者，应将血肿切开，以查清胰腺损伤。术后腹内均应留置引流物，要引流通畅。如发生胰瘘，除加强引流外，应禁食并给予全肠外营养支持。
2.辨证治疗
（1）气郁血瘀证
证候：上腹部疼痛，向腰背部放射，腹胀，恶心呕吐，上腹部压痛较剧；舌质红，苔黄，脉弦紧。
治法：行气止痛，活血祛瘀。
方药：越鞠丸合复元活血汤加减。恶心呕吐明显者，加姜竹茹、苏梗和胃止呕；痛甚者，加延胡索、赤芍活血止痛。
（2）热毒内蕴证
证候：持续性腹部剧痛，腹胀拒按，局部或全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失；伴发热，恶心呕吐，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄腻或黄糙，脉洪数。
治法：清热解毒，顺气通腑。
方药：黄连解毒汤合大承气汤加减。腹痛明显者，加延胡索、赤芍行气止痛；便秘、尿赤者，加玄参、生地黄、麦冬清热通便。
（3）气血瘀结证
证候：伤后数周或数年上腹部出现包块，隐痛不适，或出现肩背部放射痛，俯仰转侧则疼痛加重；纳呆便秘，低热；舌偏红，苔黄干，脉细数或弦涩。
治法：行气活血，化瘀散结。
方药：膈下逐瘀汤加味。包块较硬者，加三棱、莪术破血行气，消癥散结；疼痛明显者，加乳香、没药活血止痛。
（4）热厥证
证候：腹部膨胀，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张明显；精神萎靡或烦躁不安，神昏谵语，口干唇燥，手足不温，甚则四肢厥冷，呼吸浅促，或斑疹衄血，呕血便血，少尿或无尿；舌质红绛，苔黄干而厚，脉沉细而数或微细欲绝。
治法：清营泄热，解毒养阴。
方药：清营汤加减。神昏者，配合安宫牛黄丸口服开窍醒神；便血者，加槐花、地榆凉血止血；血尿者，加藕节炭、蒲黄利尿止血。
3.中医外治轻型胰腺损伤可用消瘀止痛膏、七厘散、金黄膏等外敷、外搽。
（1）密切注意病情变化，防止并发症的出现。
（2）术后腹内应留置引流管，要求引流通畅。
（3）胰瘘明显者除加强引流外，宜禁食并给予全胃肠外静脉高营养治疗，应用生长抑素可明显减少胰液分泌量，有利于胰瘘的愈合。
（4）长期胰瘘不愈者可通过手术将瘘管植入消化道，将外引流转为内引流。
四、十二指肠及小肠损伤
因钝性外力的直接或间接打击及锐器伤导致小肠破裂者称为小肠损伤（smallintestineinjury）。小肠受伤的机会较多。十二指肠损伤（duodenalinjury）较为少见，共占腹部外伤的3%～5%。
1.西医病因病理直接暴力作用于腹部，将肠管挤压在坚硬的脊柱或骶岬上，直接损伤肠管或系膜，也可以使一段肠腔内压力突然剧增而爆裂；或间接暴力作用过程中充盈的肠管由于惯性作用发生位置改变，造成肠管或其系膜的撕裂和断裂。此外，吞服锐利异物亦可致小肠损伤。小肠损伤后的病理改变多是肠壁破裂，有时因肠系膜血管损伤而发生内出血及肠壁缺血性坏死穿孔，肠内容物外溢至腹腔，造成急性弥漫性腹膜炎。
2.中医病因病机腹部损伤累及小肠，致肠壁破损，肠液外溢，污染腹腔，致腹腔气血运行不畅，经络阻滞，热毒壅遏，或肠络受损，血溢脉外，产生热厥、血脱之危急证候。
主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音、肝浊音界缩小或消失等症状与体征；若损害较重或失血较多，患者可出现休克。
（1）实验室检查血白细胞数上升；出血较多时血红细胞、血红蛋白值下降；十二指肠损伤者血清淀粉酶可升高。
（2）小肠损伤者立为腹平片发现膈下游离气体；十二指肠损伤者腹部平片见右肾及腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展。
（3）胃管内注入水溶性碘液见外溢，应考虑有十二指肠及小肠破裂的可能。
（4）直肠指检可发现直肠膀胱陷窝（女性为直肠子宫隐窝）充盈及触痛、指套可粘有血便等。
（5）腹腔穿刺可抽出肠内容物。
根据患者病史、临床症状、体征及辅助检查可较容易判断出十二指肠及小肠损伤。
（1）有钝性或锐性暴力损伤史。
（2）损伤后即有腹痛，并很快呈全腹性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。
（3）损伤早期既可产生腹膜炎体征，也可叩出移动性浊音。
（4）X线检查可发现膈下游离气体；腹穿可抽出肠内容物。
一旦诊断明确，即应尽快施行手术治疗。
1.西医治疗
（1）术前注射破伤风抗毒素。
（2）禁食，持续胃肠减压。禁食期间给予全静脉营养。
（3）输血补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
（4）使用广谱抗生素防治腹腔内感染。
（5）手术治疗：对十二指肠损伤可做单纯缝合修补加高位空肠造瘘术；如修补困难或不可靠，应考虑做改道术（胃窦部离断、胃空肠吻合术）。小肠单纯穿孔者行修补术；部分断裂或完全离断者行清创缝合术；不宜单纯缝合者行小肠部分切除吻合术。各种修补方法应注意安置充分有效的减压管及腹腔引流管。
2.中医治疗对疑似或已确定诊断为小肠损伤，不宜中药内服治疗。对术后病人或酌情进行辨证施治，可参考肝损伤的中医治疗。
（1）及时处理术后腹胀症状，如持续胃肠减压、放置肛管等。
（2）注意预防感染和菌群失调症。
（3）解除禁食后，先予流质或半流质饮食。
（4）动静结合，早期起床活动，防止术后肠粘连。
五、结肠与直肠损伤
在腹部脏器损伤中，结肠损伤（coloninjury）居第二位；而直肠损伤（rectalinjury）则较少见，仅占腹部脏器损伤的2.4%～12.9%。
1.西医病因病理结肠与直肠的损伤绝大多数为开放性。在钝性伤中，由于外力直接撞击、碾锉引起的破裂，以位置较为表浅的横结肠和乙状结肠居多；盲肠段最容易因挤压后造成肠腔内压突然上升所致的胀裂；直肠损伤多因外伤和骨盆严重骨折引起。
2.中医病因病机腹部损伤累及大肠，致肠壁破损，肠液外溢，污染腹腔，致腹腔气血运行不畅，经络阻滞，热毒壅遏，或肠络受损，血溢脉外，肠中糟粕溢出大肠，糟粕与血气互结，产生热厥、血脱之危急证候。
其主要表现为细菌性腹膜炎。开放性损伤引起的结肠损伤一般在探查时可以诊断。闭合性结肠损伤由于肠内容物呈半流体甚至呈固体形态，流动性小，化学刺激性也小，因而症状体征发展缓慢，为早期诊断带来一定困难。
1.X线检查腹腔内有游离气体，但腹膜外位结肠、直肠中下段破裂除外。
2.腹腔穿刺与腹腔灌洗如从腹腔抽出有粪臭味的脓性液体将有助于诊断。
结肠与直肠损伤一经确诊，均应立即手术治疗，对诊断尚未明确而高度怀疑的病例亦应施行手术探查。
手术方法：根据不同部位的损伤分别处理，大多数情况下结肠损伤均宜行拉出式结肠造口术，2～3个月后再行二期手术还纳、闭合造口；对于盲肠、升结肠及横结肠的单纯性损伤，如裂口小且其他条件好，可考虑做一期修补。直肠损伤中腹膜返折之上的直肠损伤处理同结肠损伤；腹膜反折之下的直肠损伤视损伤部位高低，可分别经腹剪开腹膜返折或经尾骨旁进入直肠后间隙修补，乙状结肠转流造口使粪便改道及直肠旁充分引流以防感染扩散是创伤修复的必要条件。
一期修复手术的禁忌证为：①腹腔严重感染者；②伴有重要的其他疾患，如肝硬化、糖尿病等；③全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤；④失血性休克需大量输血（＞0mL）、高龄病人、高速火器伤者或手术时间已延误者。
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