周华波，陈安平，何伊嘉，曾乾桃，刘安，索运生，张胜龙，刘进衡，王征夏
（遵义医学院附医院肝胆胰外科，四川成都）
胆囊结石合并胆总管继发性结石是胆道外科常见疾病。随着病程的延长，胆道压力的改变，炎性刺激等，常常会造成结石阻塞段以上胆管扩张，阻塞段以下胆管和（或）Oddi括约肌狭窄的病变[1-2]。如何在术中同时处理胆总管结石和胆道下端及Oddi括约肌狭窄，从而避免术后胆道梗阻诱发胆管炎、胰腺炎及黄疸等并发症；如何将“损伤控制外科基本理念”贯彻到临床实际应用中是近年来胆道外科医师追求的目标。自从Kawai等[3]最早报道了采用内镜技术治疗胆总管结石及Oddi括约肌狭窄以来，临床上已有经腹途径、经皮途径或经消化道途径来达到治疗胆总管结石及Oddi括约肌狭窄的方案，然而手术方式的多样化也为临床医师学习及手术方案的具体实施造成了困扰。本文就结合国内外文献及笔者团队收集的资料，综合其诊疗进展，以期为临床提供借鉴。
1一期缝合术的适应证及优点
1.1一期缝合术的适应证
（1）胆囊结石合并胆总管扩张或疑有胆总管病变而探查阴性者[4]；（2）继发性胆总管结石取净且胆总管末端通畅者[4]；（3）胆囊结石+胆总管结石+胆总管末端梗阻或狭窄三处病变均于术中有效处理者[4-5]；（4）胆总管末端梗阻或狭窄已经成功于腹腔镜术中留置塑料胆管支架者[6]；（5）一期缝合术毕观察胆总管切口处无持续的明显的胆汁渗漏者[6-7]；（6）已经于术前或术中成功留置鼻胆管引流（LENBD）者[6，8]。
1.2一期缝合术的优点
微创、不放置T管、可保持胆管的完整性和正常生理功能[9]；术后住院时间缩短，可较快的恢复日常生活[10]；全身麻醉下一次性手术治疗胆囊结石、胆总管结石或可能存在的十二指肠乳头部梗阻或狭窄三处病变；手术成功率高、治疗范围广且容易推广应用。
2一期缝合术的术式选择
2.1胆道探查术中胆总管狭窄程度分级
笔者团队根据自创的腹腔镜胆总管末端通畅程度（Lapa-roscopicduodenalpapillastenosiscapacity，LDSC）分级标准选择一期缝合术的术式[10-11]：（1）腹腔镜下胆总管末端通畅程度分级：N级（乳头有舒缩者）。0级（顺行经乳头轻松插过半张开的取石网篮者）。1a级（轻松插过关闭的取石网篮者）。1b级（插过关闭的取石网篮有阻力者）。2a级（插过关闭的取石网篮或4F输尿管导管有较明显阻力者）。2b级（顺行经乳头首次轻松插过斑马导丝者）。3级（经多次后才能够插过斑马导丝者）。4级（经多次试探后不能够插过斑马导丝或其他引导管进入十二指肠腔者）。
2.2根据术中胆管狭窄程度拟定手术方式
根据LDSC分级大致确定手术方式[10-11]：N级或0级，可以直接一期缝合胆囊管汇合部切口或胆总管前壁切口。1a级或1b级，可以行逐级导管乳头扩张术（LPCD）或加行球囊乳头扩张术（LPBD）、鼻胆管引流术（LENBD）、气囊鼻胆管引流术（LEBND）或LPCD+LEBND。2a级、2b级、3级或4级，可以行术中LEST后（胆总管末端梗阻或狭窄充分解除者）的一期缝合术、行术中LENBD后（胆总管通畅引流者）的一期缝合术、行术中LEST+LENBD或LEBND后（胆总管末端梗阻或狭窄部分解除者）的一期缝合术、行LCBDS胆管支撑引流后（胆总管末端梗阻或狭窄暂时解除者）的一期缝合术。LDSC分级1b～4级，术中未能有效处理多种原因导致的胆总管末端梗阻及狭窄者或未能留置有效的输尿管导管胆管外引流、鼻胆管外引流或支架胆管内引流者，均可以放置T管胆管外引流。
3一期缝合术的几种手术方式
及其适用范围、优点
3.1腹腔镜术中十二指肠镜下乳头切开术（LEST）
术中采用腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜同期联合手术，可以一次性解决胆囊结石、胆总管结石和合并的胆道、Oddi括约肌狭窄三处病变。LEST手术中可采用预置输尿管导管做引导，正确指示十二指肠乳头的位置、明确狭窄段胆管的走向、调整十二指肠乳头的角度，使手术更安全有效。该术式由于切开了乳头括约肌，一定程度上损伤了乳头功能，可造成胆汁-胰液间相互交通[11-12]，十二指肠内容物反流[11，13]，胆汁引流不畅或胆道痉挛[14]，引起临床上腹痛、黄疸、胆管炎、胰腺炎等并发症[15]。值得提及的是采用腹腔镜和胆道镜下运用扩张导管法、扩张球囊法能与术中十二指肠镜联合时，能充分显露憩室边缘乳头或憩室内乳头情况。该方法在术中处理十二指肠憩室旁或憩室内Oddi括约肌狭窄中有明显优势。
3.2腹腔镜术中十二指肠镜下乳头气囊扩张术（EPBD）
国外有文献于年报道：Staritz等利用十二指肠镜下乳头气囊扩张术（EPBD），代替EST，解除胆管结石[16-18]。其方法步骤为：利用十二指肠镜，同时借助导丝引导，将气囊导管引入十二指肠大乳头，缓慢增压扩张十二指肠乳头，然后综合取石网、球囊等手段，借助胆汁的流动性取出结石。有部分学者认为该方案保护了Oddi括约肌的完整性[17-18]，减少了Oddi括约肌出血[17-18]，术后Oddi括约肌功能恢复时间较EST缩短[19-20]，但另有学者认为，该术式有致Oddi括约肌撕裂的风险[20]，实际应用过程种，由于气囊本身存在韧度不同及手术医师不同等问题，也导致国内外多家单位在临床治疗后患者效果存有较大差异，值得进一步探讨。
3.3腹腔镜下经腹顺行牵引法内镜气囊鼻胆管引流术
（LENBD）
LENBD术式是在腹腔镜胆总管切口直视下操作，经腹顺行引导并在输尿管导管牢靠地牵引下经腹、经胆总管、经肠、经鼻引出，气囊鼻胆管放置可靠、手术成功率高、不会插入胰管，有利于降低一期缝合术后胆漏的并发症。术后经气囊鼻胆管引流，亦可减少术后胰腺炎、胆管炎、梗阻性黄疸、肝功能损害和其它术后并发症。由于鼻胆管较细，尤其适用于胆总管狭窄通畅程度分级为1a级（轻松插过关闭的取石网篮者）及1b级（插过关闭的取石网篮有阻力者）等Vater壶腹部梗阻或乳头部梗阻及胆总管狭窄严重的病例中。LENBD多数于术后3～7d拔除鼻胆管[21]，明显缩短留置胆道引流管的时间（与T管引流约1～2个月或输尿管导管引流约1个月相比较），缩短了疗程，减少患者的不适，使患者受益。同时因为LENBD多采用经腹和经口两个途径配合联合施行经腹顺行牵引法插管的方法[21-22]，其插管的手术成功率更高，手术并发症更少，乳头切口更短或不需要切开乳头（与传统的在放射科施行逆行经口ERCP+EST+取石+ENBD插管相比较），更有利于最大限度地保护乳头功能。实际应用过程中我们也发现LENBD术后胆管减压明显且胆漏较少（与单纯的直接行一期缝合术相比较）。
3.4腹腔镜下经腹顺行推进法逐级扩张导管乳头扩张术（LPCD）
LPCD术式为笔者团队创新的术式，该术式在处理胆总管结石合并胆道膜性狭窄或炎性狭窄的同时，能有效保护十二指肠乳头的解剖完整性和生理功能[10，22]，也有利于憩室边缘或憩室内乳头部梗阻或乳头狭窄的安全处理。临床中胆总管结石合并十二指肠憩室乳头部梗阻时，常有结石粘连、梗阻或嵌顿于壶腹部[10-11]。该情况下取石网通过结石及乳头进入肠腔比较困难，也很难张网套稳壶腹部结石，手术困难。我们采用经腹顺行引导插入法将输尿管导管套在斑马导丝后面，经胆管镜钳道内插入并贴近壶腹部结石或乳头部，前端的斑马导丝在反复试探下多可插入肠腔。然后使用输尿管导管、肝穿刺导管沿斑马导丝引导方向同轴同向经乳头部推送入肠腔。这样便把粘连于肠壁或嵌顿于壶腹部的结石推入了肠腔，同时在处理结石的过程中扩张了狭窄胆道。腹腔镜下逐级扩张导管扩张术的技术要领简单和容易掌握；一条是斑马导丝尽量插深一些（进入乳头内口50～cm以上）并保持始终不后退，另一条是逐级扩张导管外导管及内导管沿斑马导丝通过狭窄时应缓慢推进勿使用暴力。LPCD的应用有利于憩室边缘或憩室内乳头部梗阻或乳头狭窄的安全处理，可作为LEST失败后的替代手术方案，也可在术中联合LEST行乳头切开后胆道下端嵌顿性难取性结石的处理（上推下拉）[11，23]。
4一期缝合术后并发症的预防和治疗
4.1一期缝合术后胆漏的缘由
腹腔镜胆总管探查一期缝合术后最常见并发症为胆漏[10-15]。笔者团队认为：大部分患者术后胆汁漏与缝线疏松、切口上下端漏缝、薄壁细径胆管针孔处的缝线割裂等有关。少数患者胆汁漏与十二指肠乳头部继发水肿导致梗阻、十二指肠乳头部狭窄未充分解除、胆道内外引流管堵塞、鼻胆管头侧段插入过深导致头端打折、鼻胆管堵塞、鼻胆管早期滑脱等因素相关。
4.2预防、判断、处理一期缝合术后胆漏的措施
（1）采用4.0可吸收缝线或Prolene线间断缝合或连续扣锁缝合胆管切口。（2）留置鼻胆管并保持鼻胆管通畅引流。（3）纤维蛋白封闭剂或止血粉喷洒于胆总管切口一期缝合区和胆囊床，完全覆盖创面，以减少创面渗液渗血或封堵胆汁渗漏。（4）胆总管切口上十字形覆盖两块止血纱布。（5）带血管蒂的大网膜缝合覆盖胆总管切口一期缝合区。（6）Winslow孔附近放置多孔乳胶引流管+16Fr脑室引流管并确保其引流通畅。（7）术前MRCP检查示胆总管十二指肠上段内径≤0.8cm（属于细径胆总管），则不宜选择切开胆总管前壁的手术方案，以免导致术后胆总管切口缝合区狭窄或胆汁漏。（8）一期缝合术毕，如果胆汁渗漏明显，应果断改为经胆囊管残端留置输尿管导管引流（多数于术后3～6周拔管）、经胆囊管汇合部切口及胆总管前壁切口留置鼻胆管引流（多数于术后3～7d拔管）或经胆总管前壁切口留置Ｔ管引流（多数于术后2～3个拔管）。（9）一期缝合术后应保持腹腔引流管通畅引流。患者发生术后胆汁漏，胆汁引流量为50～mL/d，或随后数日胆汁引流量迅速减少，则适合行腹腔引流管引流；如腹腔引流管的胆汁引流量进一步减少，多能在数日内自愈。否则，应考虑行内镜乳头切开术和（或）内镜鼻胆管引流术。一期缝合术后少量胆汁漏，只要腹腔引流管保持引流通畅，术后1～7d多可自行停止[24]。若腹腔引流管胆汁引流突然停止，并出现腹膜炎或原有的腹膜炎范围扩大[25]，应及早在超声检查引导下穿刺置管引流或再次手术放置多根腹腔引流管引流和（或）放置T管引流[26]。
5结语
采用胆总管前壁切开入路的胆管镜探查，不可避免的需要面对一个问题，那就是胆总管切口究竟选择留置T管引流还是选择一期缝合[21-27]。对此，目前国内外仍有争议。坚持留置T管引流者认为，留置T管可以有效降低术后胆道压力，预防胆漏[28]；支撑胆管壁，防止胆道塌陷[28-29]，继而引起胆道狭窄；一旦发现残余胆管结石，便于通过窦道取石。而支持术中一期缝合者认为[30]，留置T管引流不可避免的引来一系列弊端：如长期胆汁丢失所致水电解质紊乱[31]、消化吸收不良[32]，T管滑脱或拔除后所致胆漏和胆汁性腹膜炎[33]、逆行胆道感染[34-35]、腔镜下T管窦道形成时间较开腹时间更长[36]，从而增加术后带管时间，长期带管增加了身体痛苦和精神负担[37-38]。笔者团队认为：胆总管探查取净结石后，不管乳头通畅程度如何，医院或自身条件允许，我们推荐在术中经胆囊管汇合部切口或经胆总管前壁切口顺行放置鼻胆管以引流胆汁，一期缝合胆囊管汇合部切口或胆总管前壁切口。我们认为，术中采用上述方法经腹顺行（经胆管腔向肠腔）放置鼻胆管引流，其手术操作较传统的经口逆行（经肠腔向胆管腔）放置鼻胆管引流更加安全简单，置管成功率较高；只要能够将鼻胆管顺行插入肠腔，则多数病例不再需要切开乳头，亦就尽量保护了十二指肠乳头的解剖完整性和生理功能；LENBD术后胆汁引流通畅，留置时间短（多数于术后3～7d拔管），可以明显减少一期缝合术后的胆汁漏或术后近期（多数于术后2～6d行MRCP复查）MRCP复查下呈现的胆管切口区狭窄影像等多种并发症[39-41]。我们认为，“腹腔镜胆总管探查鼻胆管引流一期缝合术”是一种值得提倡的一期缝合术的手术方式。
引证本文：
周华波,陈安平,何伊嘉等.腹腔镜胆总管探查取石一期缝合术的微创治疗研究进展[J].肝胆胰外科杂志,,30(6):-.
《肝胆胰外科杂志》