考研日历：
距离考研仅剩45天
学前自测：
3.急性胰腺炎患者的血清淀粉酶测定应在发病后（）
A.1-2小时
B.4小时
C.6小时
D.8-12小时
E.24小时
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急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症，是常见的急腹症之一。多见于青壮年，女性高于男性（约2：1）。其发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。分单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎两种。前者病变较轻微；后者是急性胰腺炎的严重类型，表现为广泛出血、坏死，病情发展快，并发症多，死亡率高。
（一）病因 急性胰腺炎的病因比较复杂。一般认为，胆汁、胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中起着重要作用。1.胆道疾病 是最常见的病因，占我国急性胰腺炎发病原因的50%左右。2.酒精中毒或饮食不当 约占我国急性胰腺炎发病原因的30%。酒精可刺激胃酸、促胰液素和胰液分泌增多；可增加Oddi’s括约肌的阻力，导致胰管内压增高，破坏腺泡；对胰腺有直接毒性作用。另外，在饮酒时常进高蛋白、高脂肪食物，更促使胰液过量分泌，在伴有胰管部分梗阻时，即可导致胰腺炎的发生。3.代谢异常（1）高脂血症（2）高钙血症4.其他 某些农药和毒性物质可以导致急性胰腺炎，如磺胺、噻嗪类药物、糖皮质激素、农用杀虫剂中毒等；上腹部手术可直接或间接损伤胰腺组织；经内镜逆行胰管造影检查也可能导致胰腺损伤，并发急性胰腺炎；特异性感染性疾病如腮腺炎病毒、肝炎病毒、伤寒杆菌等感染，可能累及胰腺。有少数病人最终因找不到明确的发病原因，被列为特发性急性胰腺炎。（二）病理 重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期，但并非所有病人都有明显的三期病程。①急性反应期：自发病至2周左右，因腹腔大量渗出、麻痹的肠腔内液体积聚、呕吐及出血，使血容量锐减，可导致休克、呼吸衰竭和肾衰竭等并发症；②全身感染期：发病2周～2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为主要表现；③残余感染期：为发病2～3个月以后，主要表现为全身营养不良、后腹膜感染、胰瘘或肠瘘。部分病人可形成胰腺假囊肿、慢性胰腺炎等。 重症急性胰腺炎的严重程度分级：无脏器功能障碍为Ⅰ级，伴脏器功能障碍为Ⅱ级。（三）临床表现1.症状（1）腹痛：最主要的症状（约95%的病人）多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰头炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体、尾炎为主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。有时单用吗啡无效，若合并胆管结石或胆道蛔虫，则有右上腹痛，胆绞痛。（2）恶心呕吐：2／3的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生之后。（3）腹胀：在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。（4）黄疸：约20%的病人于病后1～2天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，预后不良。（5）皮下出血：仅发生于严重出血坏死性胰腺炎，在起病后数天内出现。主要系外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪，使毛细血管破裂出血所致。表现为皮肤出血斑点，腰部蓝-棕色斑或脐周围蓝色改变。（6）水、电解质紊乱：由于呕吐和胰周渗出，多数病人可有轻重不等的脱水和代谢性酸中毒。呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。部分病例可因低血钙而引起手足抽搐。
（7）发热：多为中度热：38～39℃之间，一般3～5天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。（8）手足抽搐：为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降，如血清钙＜1.98mmol／L（8mg%），则提示病情严重，预后差。（9）休克：多见于急性出血坏死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外，吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦躁、冷汗、口渴、四肢厥冷、脉细、呼吸浅快、血压下降、尿少。严重者出现发绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿，BUN＞1OOmg%，肾衰竭等。（10）急性呼吸衰竭：其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气，发绀，焦急，出汗等，常规氧疗法不能使之缓解。（11）急性肾衰竭：重症急性胰腺炎者23%可出现急性肾衰竭，死亡率高达80%。其发生原因与低血容量、休克和胰激肽的作用有关。胰酶引起血凝异常，出现高凝状态，产生微循环障碍，导致肾缺血缺氧。（12）循环功能衰竭：重症胰腺炎可引起心力衰竭与心律失常，后者可酷似心肌梗死。（13）胰性脑病：发生率约5.9%～11.9%，表现为神经精神异常，定向力缺乏，精神错乱，伴有幻想，幻觉，躁狂状态等。常为一过性，可完全恢复正常，也可遗留精神异常。2.体征（1）腹部压痛及腹肌紧张：其范围在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般较轻，轻型者仅有压痛，不一定肌紧张，部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时，则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”。（2）腹胀：重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失，呈现“安静腹”，渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很有意义。（3）腹部包块：部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜腔等部位，导致脓肿形成或发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。（4）皮肤瘀斑：部分病人脐周皮肤出现蓝紫色瘀斑（Cullen征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑（GreyTurner征），此类瘀斑在日光下方能见到，故易被忽视。其发生乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是一晚期表现。（四）辅助检查1.实验室检查（1）白细胞计数一般为（10～20）×／L之间，如感染严重则计数偏高，并出现明显核左移。部分病人尿糖增高，严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。（2）血、尿淀粉酶测定：具有重要的诊断意义。 正常值：血清：8～64温氏（winslow，）单位，或40～苏氏（Somogyi）单位；尿：4～32温氏单位。 急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后1～2小时即开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为～Somogyi氏单位，并持续24～72小时，2～5日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7天，下降缓慢。（3）血清脂肪酶测定：正常值0.2～1.5mg%，发病后24小时开始升高，可持续5～10天超过1Cherry-Crandall单位或Comfort法1.5单位有诊断价值。因其下降迟，对较晚就诊者测定其值有助诊断。（4）血清钙测定：正常值不低于2.12mmol／L（8.5mg／dl）。在发病后2天血钙开始下降，以第4～5天后为显著，重型者可降至1.75mmol／L（7mg／dl）以下，提示病情严重，预后不良。2.影像学检查（1）X线检查：腹部可见局限或广泛性肠麻痹，胰腺周围有钙化影，还可见膈肌抬高，胸腔积液。（2）B超与CT：均能显示胰腺肿大轮廓、渗液的多少与分布。对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。3.腹腔穿刺对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。穿刺液外观呈血性混浊，可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。血性腹水的颜色深浅常能反映胰腺炎的严重程度。穿刺液可做淀粉酶测定，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。（五）临床分型 急性胰腺炎在临床分为轻型和重型两类。1.水肿性胰腺炎（轻型） 主要表现为腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎体征、血和尿淀粉酶增高，经治疗后短期内可好转，死亡率很低。2.出血坏死性胰腺炎（重型） 除上述症状，体征继续加重外，高热持续不退，黄疸加深，。神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血、休克等。化验检查：白细胞增多（＞16×／L），血红蛋白和血细胞比容降低，血糖升高（＞11.1mmol／L），血钙降低（＜2.0mmol／L，PaO2＜8.0kPa（＜60mmHg），血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现。ARDS、DIC、急性肾衰竭。死亡率较高。（六）治疗原则1.非手术疗法 适用于急性胰腺炎初期、轻型胰腺炎及尚无感染者。（1）严密观察和监测：1）监测神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等生命体征。2）定期测定血、尿淀粉酶、血电解质、血清钙、血糖、血白细胞计数、血气分析等。必要时做动态的B超、CT检查。3）密切观察有无全身并发症的发生，如休克、心、肺、肾功能的改变。（2）减少胰腺的分泌：1）禁食和胃肠减压：以减少胃酸分泌，吸出胃内容物，防止进入十二指肠刺激胰液分泌，并可减轻腹胀。2）抗胆碱药物：如阿托品、西咪替丁、雷尼替丁等抑制胃酸分泌药物，以减少胰腺外分泌。3）应用生长抑素：如奥曲肽、施他宁等，能有效地抑制胰腺的分泌功能。（3）抗休克：补充液体、加强营养支持，维持水与电解质平衡和补充热量。（4）抗生素应用：早期给予抗生素治疗。目的是预防性用药和防止肠道细菌移位造成的细菌和真菌感染。如环丙沙星、头孢他定、头孢噻肟、甲硝唑等。（5）抑制胰酶的作用：重症病人早期应用胰酶抑制剂，抑制胰酶的合成。（6）解痉止痛：在诊断明确后，可给予哌替啶止痛，但应同时给解痉剂（山莨菪碱、阿托品）。禁用吗啡，以免Oddi’s括约肌痉挛收缩。（7）腹腔灌洗：用于重症胰腺炎腹胀明显、腹腔渗液较多者。方法：在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15分钟内经输液管灌入ml，夹管30分钟后，开放流出管1小时，反复如此至腹腔灌洗液无混浊，淀粉酶测定正常为止。
2.手术治疗 清除坏死组织及渗出液，处理胆道病变，去除原发病灶。（1）清除坏死组织：是针对胰腺实质坏死的处理方法。切开胰腺被膜及胰周的后腹膜，彻底清除胰腺和胰周坏死组织，可行规则性部分或全胰腺切除，但尽量保留仍然存活的胰腺组织。必要时，需多次手术清除胰腺坏死组织。（2）灌洗引流：由于术后胰腺组织可继续坏死，因此，术中须在胰床、胰周和腹腔深部置腹腔冲洗双套管负压吸引，每日用～ml液体灌洗，以吸出渗液和坏死组织。（3）三造瘘：系指在手术时建立胃、空肠和胆囊造瘘。胃造瘘可避免长期经鼻胃管胃肠减压；空肠造瘘管可留待肠道功能恢复时提供肠内营养；对伴有胆道疾病者应做胆总管探查，并放置T型管引流。探查困难者，可作胆囊造瘘术。（七）护理措施1.心理护理 病人由于发病突然，病情重，又多需在重症监护病房治疗，常会产生恐惧心理。此外，由于病程长，病人易产生悲观消极情绪。护士应为病人提供安静舒适的环境，与病人多作语言和非语言的交流，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病知识和必要的治疗、护理措施，帮助病人树立战胜疾病的信心。2.疼痛护理 禁食、胃肠减压，以减少对胰腺的刺激。遵医嘱给予抗胰酶药物、阿托品等解痉药物或盐酸哌替啶，必要时在4～8小时后重复使用。协助病人变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛；按摩背部，增加舒适感。3.防治休克 维持水、电解质平衡密切观察病人生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；准确记录24小时出入水量和水、电解质失衡状况；必要时留置导尿，记录每小时尿量。早期应迅速补充液体和电解质。根据脱水程度、年龄和心功能，调节输液速度，输全血、血浆。重症胰腺炎病人易发生低钾血症、低钙血症，应根据病情予以及时补充。 观察过程中，若发现病人突然烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，少尿、无尿时，提示已发生休克，应立即通知医生，并备好抢救物品。置中心静脉导管，检测中心静脉压得变化。给予休克体位。注意保暖，加盖被、毛毯等，禁用热水袋。建立两条静脉输液通路，注意调节输液速度。4.维持有效呼吸型态（1）观察病人呼吸型态，根据病情，监测血气分析；（2）若无休克，协助病人取半卧位，利于肺扩张；（3）鼻导管吸氧，3L／min；（4）保持呼吸道通畅，协助病人翻身、拍背，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰；（5）给予雾化吸入，每日2次，每次20分钟；（6）若病人出现严重呼吸困难及缺氧症状，应予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。5.维持营养需要量 病情较轻者，可进少量清淡流质或半流质。病情严重者，早期应禁食和胃肠减压。向病人讲解禁食的重要性，以取得配合。此期可予TPN支持。待2～3周后，若病情稳定，淀粉酶恢复正常，肠麻痹消除，可在肠外营养的同时，通过空肠造瘘管给予肠内营养（EN），以选择要素膳或短肽类制剂为宜。需加强肠内外营养液的输注护理。病人若无不良反应，可逐步过渡到全肠内营养和经口进食。6.引流管护理 包括胃管、腹腔双套管、T型管、空肠造瘘管、胰引流管、导尿管等。护士应分清每根导管的名称、放置部位及其作用。将导管贴上标签后与相应引流装置正确连接固定，防止滑脱；对昏迷病人尤其注意。防止引流管扭曲、堵塞和受压。定时更换引流瓶、袋，注意无菌操作。分别观察记录各引流的色、质、量。7.控制感染，降低体温 监测体温和血白细胞计数变化，根据医嘱给予抗生素，并评估效果。协助并鼓励病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽和排痰；加强口腔和尿道口护理，预防口腔、肺部和尿路感染。由于长期、大剂量应用抗生素，易并发真菌感染，可做血、尿、痰、引流液等的真菌培养，以助诊断。病人体温高于38.5℃时，应补充适量液体，调节室温；给予物理降温措施，如冷敷、温水或酒精擦浴，必要时可予药物降温。出汗多时及时擦干汗液，更衣保暖。8.并发症的观察与护理（1）急性肾衰竭：详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水量。遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，应用利尿剂，或作血液透析。（2）术后出血：按医嘱给予止血药物，定时监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物色泽。若因胰腺坏死引起胃肠道糜烂、穿孔、出血，及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免不良刺激；并立即作好急诊手术止血的准备。（3）胰腺或腹腔脓肿：急性胰腺炎病人术后2周出现发热、腹部肿块，应检查并确定有无胰腺脓肿或腹腔脓肿的发生。（4）胰瘘：可从腹壁渗出或引流管引流出无色透明的腹腔液，合并感染时引流液可呈脓性。除注意保持负压引流通畅外，还应保护创口周围皮肤，如保持瘘口周围皮肤干燥、涂以氧化锌软膏，防止胰液对皮肤的浸润和腐蚀。（5）肠瘘：腹部出现明显的腹膜刺激征，有含粪便的内容物流出，即可明确诊断。应注意：①保持局部引流通畅；②保持水、电解质平衡；③加强营养支持。
答案：1.D2.C3.D
考研路上我们彼此为伴！
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