作者：医院急诊科孟庆义
大多数人一生中都喝过“酒”，喝过酒的人几乎都“醉过”，因醉酒而死的人也不少。但你知道吗？只有极少数是真正“醉”死的，而多与家庭护理或医疗处置失当有关。医院急诊科孟庆义主任告诉你，醉酒的12种死因和防范措施。
死法1：误吸一个睡姿，意味一条生命
误吸是醉酒患者发生意外死亡的最主要原因。饮酒者胃内往往存有大量的食物，呕吐时胃内容物容易进入气道，导致窒息及诱发吸入性肺炎；也可刺激气管，通过迷走神经反射，造成反射性心脏停搏。故在急诊工作中，常发现一些来院前已经死亡的醉酒病例，在心肺复苏时，从气管内吸出大量呕吐物，多数是由于误吸所致。
对于急性酒精中毒患者，防止误吸的发生，是“重中之重”。因此，醉酒患者一定不能仰卧位；头一定要偏向一侧，防止呕吐物进入气管。并根据情况，进行插胃管洗胃，进行胃排空措施，后者的目的也是防止发生误吸。
死法2：双硫仑样反应一句叮嘱，意味一条生命
某些抗生素（如头孢类）可抑制乙醛脱氢酶，导致乙醇的中间代谢产物——乙醛无法降解，蓄积在体内，造成乙醛中毒现象，称为双硫仑样反应。双硫仑样反应的主要表现为：面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等，严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡。
可引起双硫仑样反应的药物主要有：
①头孢菌素类药物。头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢曲松等最敏感，双硫仑样反应报告最多。其它头孢类抗生素也均有发生双硫仑样反应的报道。
②硝咪唑类药物。如甲硝唑、替硝唑、塞克硝唑。
③其它抗菌药物。如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素。
在应用头孢哌酮期间直至用药后7天内饮酒皆可出现“双硫仑样反应”，因此在用药期间和停药7天内患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。如：酒芯巧克力，服用藿香正气水、复方甘草合剂等。
临床上，含酒精的药物主要有硝酸甘油和氢化可地松；在用头孢类抗生素期间，如静脉用硝酸甘油或氢化可地松，也可出现双硫仑样反应，很容易误诊为药物过敏。
有学者还指出，当患者使用N-甲基硫代四唑基团的头孢菌素类药物时，即使用乙醇消毒皮肤或擦洗降温，少量乙醇进入血循环，也可发生此类反应。所以医务人员在给患者用此类药物时，尽量不用乙醇消毒，而用聚维酮碘消毒。
另外，鲜花保鲜时，在插花的水中常加入酒精，人接触后也会出现双硫仑样反应或特异质反应，也应引起注意。
死法3：低体温一条毛毯，意味一条生命
由于酒精可造成血管扩张，散热增加，且减少判断力或导致迟缓；尤其是在寒冷的环境中，易造成低体温。后者可使机体出现高凝血症、高血糖症和心律失常，造成患者的意外死亡。有统计表明，在某些乡村地区，90%以上低温引起的死亡与血中酒精浓度升高有关。因此，处理急性酒精中毒时，无论在院外，还是在急诊科，保温是必要的措施。
如果患者出现低体温，应该把体温缓慢地提高到正常水平（每小时提高≤0.6℃）。较迅速地复温往往可引起不可逆性低血压。在温暖的房间里，利用毛毯或其他绝缘物质可以达到保温之目的。要治疗成功，必须对病人进行细心监护以及对常见并发症有预见能力。
死法4：横纹肌溶解一次翻身，意味一条生命
饮酒患者常昏睡很长时间，如肢体不活动，长时间压迫部位，也会出现肌肉的缺血坏死，后者可导致横纹肌溶解。当肢体解除压迫时，发生急性酒精中毒性肌病（alcoholicmyopathy），肌肉溶解释放出来的大量坏死物质入血，会造成多脏器功能不全，甚至发生猝死。其中大量肌红蛋白堵塞肾小管，常造成肾功能衰竭，病死率较高。因此，急性酒精中毒患者，一定要定期翻身，防止肢体长时间受压。
急性酒精中毒性肌病多为长期酗酒者在一次大量饮酒后发生，主要类型有：
（1）伴有横纹肌溶解的急性酒精性肌病；
（2）急性酒精性肌病伴有低钙血症；
（3）急性酒精中毒性肌病伴低钾血症。其发病机制不清，推测可能与下列因素有关：
①酒精和乙醛降低糖酵解酶活性，抑制糖类的代谢；
②酒精及代谢产物乙醛对肌细胞有毒性作用，使肌鞘膜和线粒体受到毒性损害，线粒体功能紊乱；或阻止肌动蛋白和肌红蛋白的激酶，阻止肌钙蛋白的结合；从而破坏细胞结构，影响细胞运输导致肌细胞损伤；
③使骨骼肌的主要氧化基质的游离脂肪酸减少；
④出现低血钾、低血钠、低血磷、低血钙和低血镁等代谢异常以及维生素B族缺乏，使肌肉产生继发性损害；
⑤酒中毒病人如有癫痫发作、震颤、谵妄和高热等均可增加躯体活动和肌细胞代谢，导致肌细胞损伤；癫痫发作和肢体受压则可诱发横纹肌溶解。病理表现为肌肉坏死，有或无炎症反应肌纤维再生，Ⅰ型纤维萎缩。
死法5：低血糖症一块饼干，意味一条生命
酒精性低血糖症是一种因酒精中毒引起的低血糖综合征，是饮酒后酒精在体内代谢，增加细胞内氧化型辅酶Ⅰ的消耗而造成的。葡萄糖是脑组织的主要能量来源，但脑细胞储糖量有限，仅能维持活动数分钟，因此一旦发生低血糖即可有脑功能障碍。经及时治疗，大多数患者能迅速恢复、无永久性后遗症，但若低血糖昏迷持续超过6小时，脑细胞变性便不可逆转，患者会因长时间低血糖导致脑水肿、中枢神经损害，遗留不同程度的神经功能损伤，甚至死亡。
因此，酒后如出现心悸、多汗、低体温、脉快有力、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状时，应警惕酒精性低血糖症的可能，需及早就医，检测血糖浓度。
预防酒精性低血糖症的关键是饮酒应适量，避免空腹或饥饿时饮酒过多过快。可选用低酒精、低含糖量的葡萄酒，一天内摄入酒精不宜超过30克，每周不超过3次。肝病和糖尿病患者最好不饮酒，尤其使用磺脲类药物和晚上注射中长效胰岛素的糖尿病患者更不能空腹饮酒。饮酒时一定要适当吃些主食，晚餐饮酒者睡前还应测血糖，若血糖低于4mmol/L，应为自己加餐，以防在睡眠中因低血糖而昏迷，面包、馒头、饼干等都是不错的选择。
死法6：急性胰腺炎一项化验，意味一条生命
饮酒可导致急性胰腺炎发作，后者可产生心肌抑制因子，使心脏骤停。因此，酒精中毒患者应常规查血清淀粉酶。
在西方国家，酒精中毒是急性和慢性胰腺炎的主要原因。美国每年有1/2-2/3的急性胰腺炎与酒精中毒有关。据国外统计，在酗酒者中约0.9%-9.5%发生临床型胰腺炎，有17%-45%在病理上有胰腺炎证据。国内酒精性胰腺炎较少见，可能与饮酒量少，习惯慢酌和酒菜同进有关。
酒精可能通过以下数条途径引起急性胰腺炎：
（1）引起高甘油三酯血症或直接毒害作用；
（2）十二指肠内压升高，十二指肠液反流入胰管；
（3）Oddi括约肌痉挛，乳头炎，水肿，导致胰管内压升高；
（4）刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素，激发胰腺分泌；
（5）从胃吸收，刺激胃壁细胞分泌盐酸，继而引起十二指肠内胰泌素和促胰酶素分泌，最终导致胰腺分泌亢进等。
死法7：心脏急症一份心电图，意味一条生命
饮酒可诱发急性心肌梗死，此点无需赘述。在急诊工作中，酒精中毒患者需做一份心电图，尤其是老年和有糖尿病等基础病变的患者，昏睡的饮酒者发生急性心肌梗死是比较隐匿的，可以无任何症状。
另外，急性酒精中毒本身也可引起心脏损害。在急性酒精中毒患者中，部分病例存在心电图异常和心肌酶学改变的，且急性酒精对心脏损害程度与中毒的时间和程度呈正比。
死法8：脑出血一次脑CT，意味一条生命
某患者因深度酒医院抢救，医生诊断为急性酒精中毒，在数小时给予相应的积极治疗，但是患者仍然处于昏迷状态，此时医生才怀疑是否同时存在其它问题，后颅脑CT显示脑出血。据估计我国每年有11万人死于酒精中毒引起脑出血，占总死亡率的1.3％。
死法9：洗胃后低渗一个细节，意味一条生命
在酒精中毒的急救中，催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用，但是不主张积极的洗胃。主要理由是酒精吸收很快，洗胃意义不大，有增加误吸的风险，而且洗胃对胃黏膜的刺激可能比酒精还要大。但是在一些需要胃排空的特殊情况下，如饱餐，同时服用其它毒物等，还是要进行洗胃的。医院用低渗的清水洗胃，后者可大量入血，从而造成体内的低渗状态，可发生低渗性脑水肿。由于患者处于昏睡状态，脑水肿的体征等临床征象易于忽略，一旦发生脑疝，可发生猝死。故大量洗胃后，预防性应用一些防止发生低渗状态的药物，如利尿剂、糖皮质激素、甘露醇等，有可能防止这类猝死的发生。
其次，酒精中毒本身也可使脑组织缺血甚至引起脑水肿。其发生机制可能是：
①血小板功能亢进和血液高凝状态；酒精中毒可使血小板反跳性成倍增高，也可使纤维蛋白溶解性降低，纤维蛋白自发溶解时间明显延长。大量饮酒还可诱发血小板聚集和血栓素A2增加，该物质是强烈的血小板聚集和脑血管收缩剂。因此，酒精中毒可通过多种因素使患者的血液处于一种高凝状态和脑血管收缩，脑血流量下降，使脑组织缺血、缺氧，甚至引起脑水肿。
②大量饮酒中毒后，酒后常深睡或昏迷，身体处于多种异常姿势和体位，引起颅外血管的压迫，导致脑循环供血进一步障碍。
死法10：韦尼克脑病一种维生素，意味一条生命
韦尼克脑病是一种急性的威胁生命的神经系统综合征，患者症状有意识障碍（如谵妄）、情感淡漠、迟钝、谵妄、眼肌瘫痪和凝视（第III对、第IV对颅神经核受损所致）、眼球震颤及平衡紊乱（前庭核受损）、共济失调（小脑皮质受损），和严重的顺行性及逆行性遗忘，有时发生虚构。如不立即采用替代疗法，病人很可能进展为Korsakoff精神病。
维生素B1（硫胺）主要从饮食摄取。长期嗜酒引起胃肠功能紊乱、小肠黏膜病变及慢性肝病的发生率增加，从而导致维生素B1吸收和贮存不足，及转化成活性焦磷酸硫胺素的能力下降。维生素B1或焦磷酸硫胺素缺乏使三羧酸循环不能正常进行，不能生成靠葡萄糖氧化产生ATP作为能源，代谢障碍引起脑组织乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍，产生韦尼克脑病（Wernickeencephalopathy）。
病因治疗最为重要。慢性酒中毒患者胃肠吸收不良，B族维生素口服或肌注作用不大，应立即静脉滴注维生素Bmg，持续2周或至患者能进食为止。开始治疗的12h内维生素B1静脉滴注的安全剂量可达1g。发病初期，快速非肠道补充维生素B1（硫胺素）可完全恢复。
当体内维生素B1（硫胺素）贮备不足时，补充大量糖类可诱发典型的韦尼克脑病发作，是葡萄糖代谢耗尽体内的维生素B1（硫胺素）所致。伴意识障碍的慢性酒精中毒、营养不良、低血糖和肝病等患者，静脉输入葡萄糖前应通过非肠道补充维生素B1，防止慢性酒精中毒所致的韦尼克脑病。患者可伴镁缺乏，在依赖硫胺素代谢的几个生化过程中镁是辅助因子，镁缺乏可降低硫胺素的作用，使硫胺素缺乏的病情恶化，故应补镁。
死法11：甲醇中毒一支乙醇，意味一条生命
甲醇又称木醇、木酒精，为无色、透明、略有乙醇味的液体，是工业酒精的主要成分之一。造成中毒的原因多是饮用了含有甲醇的工业酒精或用其勾兑成的“散装白酒”。摄入甲醇5～10毫升就可引起中毒，30毫升可致死。
甲醇对人体的毒作用是由甲醇本身及其代谢产物甲醛和甲酸引起的，主要特征是以中枢神经损伤、眼部损伤及代谢性酸中毒为主。一般于口服后8-36小时发病，表现为头痛、头晕、乏力、步态不稳、嗜睡等。重者有意识朦胧、瞻妄、癫痫样抽搐、昏迷、死亡等。
甲醇中毒的救治可用乙醇，后者可抑制甲醇氧化。通常用5％-10％葡萄糖液加入乙醇，配成10％的乙醇溶液，按每小时ml-ml速度滴入，使血液中乙醇浓度维持在21.7-32.6mmol/L（-mg/d1），可连用几天。当血中甲醇浓度低于6.24mmol/L以下，可停止给药。
死法12：醉酒后意外一次陪伴，意味一条生命
酒驾引起的车祸是急诊科外伤病人的“祸首”，外科患者占急诊病人的三到五成左右。以往外科患者多是酒驾引起的车祸伤者。曾有报道某人因喝酒喝过多，点着祭祀的纸钱后就醉得不省人事，火苗窜到自己身上也没有发觉，葬身自家坟地。此外，也有醉酒后摔倒出现颅脑硬膜外出血，主动脉夹层的病例。
来源：药评中心
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如何应对全球第二波疫情各国防疫最终能否获得成功
其核心在于防控措施细节的执行程度
10月4日，在美国首都华盛顿，2万把椅子摆放在白宫外南侧草坪上，悼念美国超过20万新冠逝者。图/人民视觉
如何应对全球第二波疫情
本刊记者/霍思伊
发于.10.26总第期《中国新闻周刊》
9月以来，全球各地都出现疫情反弹，其中欧美的表现最为明显。
据约翰·霍普金斯大学数据统计，截至10月20日，全球确诊的新冠患者已经超过万，死亡人数超过万。美国确诊人数已达万，死亡超过22万。在刚过去的一周，美国经历了8月以来最严重的疫情高企，每日新增确诊都在6万以上，甚至一度接近7万。在一个月内，美国的单日新增确诊数翻了一番。
在欧洲，多个国家的每日新增确诊都刷新了纪录。世卫组织的数据显示，10月的第二周，欧洲上报的病例数量比3月第一个疫情高峰时高出近三倍。住院患者正在增加，许多城市的重症监护病床将在未来几周达到满负荷。世卫组织警告称，如果对来势汹汹的这一波疫情没有足够的重视，到明年年初，整个欧盟的死亡率可能比4月还要高出4~5倍。
据美国华盛顿大学模型团队预测，按现在的新冠传播速度与气象条件预估，到年1月，美国的死亡人数会翻倍，可能在1月底达到40万，相当于二战中的全美阵亡人数。
第二波疫情以年轻人为主
目前，学界达成共识，进入秋季，全球第二波疫情已经到来。美国耶鲁大学全球健康政策与经济学副教授陈希告诉《中国新闻周刊》，所谓的“第二波”，就是指传播曲线上的第二个高峰。
法国的每日新增确诊从8月底开始猛涨，10月19日破纪录接近8万。英国10月以来，每日新增逐渐接近2万，接近9月数字的三倍。与之相比，死亡趋势的上升更令人担忧。在单日新增死亡数字上，10月17日报告了例，成为自今年6月10日以来的最高记录。
疫情一直很稳定的德国也没有成为例外。该国疾控机构罗伯特·科赫研究所的数据显示，10月17日，德国单日新增确诊例，达到疫情发生以来的最高记录。而在10月初，这一数字还没有超过0。从数字R0可以更明显地看出新一轮疫情在德国蔓延的严重程度。此前，德国复工的前提是基本传染数R0低于1。德国总理默克尔在每一次公开会议中都不厌其烦地强调，当R0值大于1时，每一个小幅增加都会触发新的指数级增长。但自从9月底以来，R0一直大于1，在10月17日，R0已经达到了1.37。
这一轮传播中，新冠病毒传播的季节性特点得到了证明。德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉告诉《中国新闻周刊》，新冠病毒属冠状病毒，这类呼吸道病毒的季节性特点都很明显，由于低温条件下可以在物体表面存活更久，促进了病毒在人群中传播。并且，由于气温转冷，室内活动时间增长，封闭空间内出现了更多的小型聚集性传播。
10月3日，英国纽卡斯尔，诺森布里亚大学学生在校隔离。图/人民视觉
陈希也指出，美国这一波疫情的季节性因素很突出，北部的情况比南部严重，有九个州在10月16日创下了单日新增确诊记录，包括怀俄明州、明尼苏达州、威斯康星州、西弗吉尼亚州、北达科他州、印第安纳州、新墨西哥州、犹他州和科罗拉多州，主要集中在中西部和北部。
与第一波相比，第二波疫情还有一些明显不同的特点。以德国为例，陆蒙吉指出，德国今年3、4月的疫情高峰以输入性为主，感染者多是在意大利、奥地利等周边国家滑雪度假之后，将病毒携带回国，呈少数几个点的小规模局部暴发，影响范围有限，传播轨迹清晰，感染者及时隔离后可以很好地控制住疫情局面。事实上，就在几周之前，大部分病例还可以追踪到来源。
但现在，情况已经非常不同。德国规定每10万人的新增确诊数如果在一周内超过了50例，所在地区就要考虑加强管制或重新封锁。因为50恰好是一个地区可追踪案例的上限，超过50例就意味着无法锁定该地区全部可能的感染者，也就无法有效阻断新冠病毒的传播。在9月20日时，超过50例的地区只有3个，到了10月17日，已经达到了84个。此外，德国这一轮传播很多发生在私人聚会上，比如一些宗教活动或年轻人在酒吧中的聚会。尤其后者非常普遍，这也增加了追踪的难度。
在他看来，第二波疫情有一个突出特点，年轻人增多。据罗伯特·科赫研究所数据，近两个月以来，每周新增感染者最主要的群体来自15~34岁，其次是35~59岁和5~14岁，而在3、4月时，感染最多的群体是80岁以上的老年人和35~59岁的壮年。从一周感染者平均年龄的变化，可以更明显地看到这个趋势。疫情第一波时，感染者的平均年龄在45岁上下，9月以来降到了30岁左右。由于年轻人中很多是无症状感染者，难以识别，易把病毒带回家传给老人，感染者的平均年龄又有所回升。最新的统计10月12日这周，感染者平均年龄为39岁。
陆蒙吉表示，此刻，德国疫情已经从输入性的少数局部点状暴发，进化为本土的多“热点”暴发，已经形成大范围的社区传播。无论从传播场景、传播轨迹、传播速度还是来源，第二波疫情都与第一波有很大的区别。
在其他欧洲国家和美国，也可以观察到类似的特点。多位流行病学专家对《中国新闻周刊》指出，第二波疫情中，首先，社区传播范围进一步扩大，呈现出多点式暴发，更加难以追踪；其次，以室内的小型聚会传播为主；第三，年轻人为主要感染者。
“这和过去很多次流感的传播轨迹类似，第一波时种子已经种下，等到气温合适的时候，就开始发芽。”陆蒙吉说。
重提群体免疫的幻想与现实
随着第二波疫情的到来，多国都加强了管制措施，与此同时，一些国家的领导人表达了或将二次封锁的意图，但引发了强烈反弹。
10月5日，美国哈佛大学医学院医学教授、生物统计学家马丁·库尔多夫、英国牛津大学流行病学家苏尼特拉·古普塔与美国斯坦福大学医学教授杰伊·巴塔查里亚公开发布了《大巴灵顿宣言》（简称《宣言》），截至10月19日，全球有超过1万人在上面签名。
《宣言》提出，在疫苗问世之前，继续采取一般性的封锁措施将造成不可挽回的损失，弱势群体也将受到更大的伤害。此前的封锁政策还对短期和长期的公众健康产生了破坏性的影响，比如，儿童疫苗接种率降低、心血管疾病患者恶化、癌症筛查减少和精神健康恶化。此外，让学生辍学也是一种严重的不公平。
《宣言》给出了一种解决办法，一种变相的“群体免疫”，即“保护重点人群”策略。对老年人这类高危群体实行重点保护，但让死亡风险小的年轻人基本恢复正常生活，学校要全部重新开放，年轻人正常上班，餐馆和企业也应正常营业，文娱体育等活动也都应当恢复。
《宣言》发起人之一、哈佛大学医学院医学教授马丁·库尔多夫对《中国新闻周刊》说，年轻人既是低风险人群，又在社交上很活跃。如果他们能够尽快产生免疫的话，整个社会实现群体免疫的门槛会更低。他解释说，这种策略的逻辑是，尽管不可能让所有人都得到％的保护，与其将感染风险从年轻的低风险人群转移到老年人，不如反过来。
在库多夫等人看来，这是现阶段“最富有同情心”的做法。但很多学者的看法与之相反。耶鲁大学医学院流行病学助理教授格雷格·贡萨尔维斯在推特上言辞激烈，他认为在没有疫苗的情况下就采取“群体免疫”无异于一场大屠杀。
10月7日，在以色列特拉维夫-雅法的一个港口，一些口罩被挂在船上。以色列卫生部当天发布的数据显示，该国新增确诊病例例，累计确诊例；新增死亡病例40例，累计死亡例。图/美联
《宣言》公布后，引发了巨大的争议和反对。就在其发布10天后，《柳叶刀》上发表了和它针锋相对的另一个宣言，叫做《约翰·斯诺备忘录》（简称《备忘录》)。约翰·斯诺是现代流行病学的奠基人之一，这份备忘录已有多人签名。一些专家指出，《宣言》的三位发起人虽然都是各自领域的顶尖专家，但并非专攻流行病学。
《备忘录》指出，任何依赖自然免疫的大流行管理策略都是有缺陷的。病毒在年轻人中不受控制的传播，会带来很高的感染率和整个社会更高的死亡率。这些感染的年轻人会影响到劳动力市场，对医疗体系的冲击也让它不堪重负。来自许多国家的经验证据表明，将不受控制的暴发局限于社会的特定阶层是不可行的。
多位专家对《中国新闻周刊》分析，具体到《大巴灵顿宣言》，这种不可行首先体现在：这种变相的“群体免疫”的一个前提，是已经明确不同年龄层次的新冠感染风险，即老年人是高风险，年轻人是低风险。但问题是，年轻人所谓的“低风险”究竟该如何界定？
《宣言》给出的依据是：年老体弱者感染新冠后死亡的概率比年轻人高一千多倍。对于儿童来说，新冠的危险性甚至要低于包括流感在内的许多其他流行性疾病。
库多夫告诉《中国新闻周刊》，这个结论来自他依据武汉数据的一项研究。利用武汉早期数据是为了更好地反映采取社交隔离措施前新冠病毒的真实传播情况。
《备忘录》则提出，没有证据表明年轻人自然感染后对新冠病毒具有持久的保护性免疫，一旦免疫力下降，所造成的地方性传播将给高危人群带来更大的风险，而且这种策略不会终止新冠的大流行，而会导致复发性流行，就像许多传染病在疫苗诞生之前的情况一样。这也将给经济和医护人员带来无法承受的负担。此外，人们对二度感染的频率尚不清楚，虽然目前仅有极个别案例。
“这是缺乏科学依据的危险谬论。”超过名专家这样抗议道。对美国而言，陈希说，这种策略的缺陷还在于没有考虑到年轻人中高比例的肥胖症人口。理论上，达到群体免疫需要一个地区60％~70％的人口获得免疫力，但这指的是健康人群。根据美国的统计数据，在20~39岁的青年人中，患肥胖症的比例约40％，在40~59岁的中年人中，肥胖比例为44.8％。而已有的医学证据表明，肥胖者感染新冠后进ICU的可能性比正常人高74％，死亡可能性也高出48％。
“虽然很残酷，但美国根本没有足够的健康人群来抵御新冠风险，这种情况下，如何来达到群体免疫?”陈希说。
此外，这种策略的另一个致命缺陷正如美国的“抗疫队长”、美国国家过敏和传染病研究所主任安东尼·福奇所说，认为“我们有足够的力量去保护老年人”的想法是非常荒谬且不合理的。过去发生的事情已经说明，事实远远不是如此。任由病毒在人群中不受控制的传播，会扩大已经很严重的社区传播，造成更多老年人死去。在《宣言》发布后，福奇马上接受了美国广播公司的采访，发表了上述言论。据媒体统计，截至8月底，在美国因新冠而死亡的事件中，有42％发生在养老院和照料老人的护理机构中。
《备忘录》还强调，越南和新西兰等国的经验已经表明，强有力的公共卫生应对措施可以控制传播，使生活恢复到接近正常的水平。这些证据已经指向一条非常清晰的路径：在生产出安全有效的疫苗前，控制新冠在社区的传播是保护社会和经济的最佳方法。“我们不能承受取消限制措施带来的破坏性后果，必须采取紧急行动。”《备忘录》这样写道。
实际上，《大巴灵顿宣言》与《约翰·斯诺备忘录》的针锋相对，也是两种防疫思路的交锋，一种希望尽可能放开，另一种认为加强管制更有必要。在首次复工前，各国都曾在两条道路间摇摆不定。现在面对第二波疫情的到来，选择变得更加困难。从《大巴灵顿宣言》引发的种种争议看，这个问题的复杂性超出预期。其本质仍然在于，如何在保护社会经济和实现防疫目标之间更合理的权衡？
支持管控的《备忘录》签署者们也承认，持续的限制已经导致了广泛的士气低落和公众对政策的信任度下降。“因此，面对第二波疫情，人们对群体免疫产生了新的兴趣。”《备忘录》中这样写道。
10月7日，在英国博尔顿的大学，教师透过用来阻断飞沫的隔板给学生讲课。图/法新
细节决定防疫成败
“让病毒自由传播，与彻底关闭我们的社会，都不是一个选择。”在10月12日的世界卫生组织（WHO）例行新闻会上，世卫总干事谭塞德这样说道。
面对来势汹汹的第二波疫情，美国哈佛大学公共卫生学院流行病学助理教授迈克尔·迈纳认为，肯定不应该再次采取“一刀切”式的一般性封锁。即使单纯从抑制病毒传播的角度看，封锁政策对控制新冠而言也“太迟钝了”，他这样对《中国新闻周刊》说。
迈纳与他的同事、哈佛经济学教授、曾在白宫经济顾问委员会任职的詹姆斯·斯托克共同研究了第二波疫情之下，不同程度的封锁会对经济和防疫带来怎样的影响，为此构建了三种模拟情景。
在第一个情景中，不采取任何封锁措施。但上一波封锁带来的疲劳麻木心态，使人们在对日常防护措施的实践时放松到大流行前的水平。经预测，美国新冠死亡人数将在1月猛增到45万。预计到今年年底，失业率将达到7.5％。
在第二个情景中，美国各州州长封锁了大多数企业，但没有实行日常防护措施，结果显示，仅使死亡人数减少了37.5万，失业率却上升到15％。
在第三个情景中，企业保持开放，但在美国疾控机构的指导下采取严格的防护措施，比如保持足够的测试，及时隔离，采取特殊措施保护老年人，这些措施阻止了第二波疫情的大规模蔓延。结果显示，这种策略是最优的，死亡人数仅为16万，失业率降至6％。
“我们的模拟结果表明，封锁经济既没有必要，也没有意义，只会造成失业，但不会阻止死亡。”Mina说。
专家指出，在迈纳等人构建的理想模型中，第三种情景的策略是当下各国应该采取的第三条中间道路，以最小的代价实现最大的经济和防疫效果。现实中，很多国家采取的策略都是这个模型的变种，但从客观的防疫结果看，差异很大。
成功与否的核心在于细节的执行程度。比如，口罩是否佩戴？人们是否严格遵守社交距离？大范围的日常快速检测是否实现？是否能追踪到每一个密切接触者以及保证有效的隔离？有没有严格执行公共场所的卫生防护措施？
这些听起来像是老生常谈。但迈纳指出，令人惊奇的事实是，过了这么多月，美国人仍在讨论戴口罩的必要性，一些州允许大规模聚会。更重要的是，美国对病毒的测试仍然严重不足。
实际上，美国疫情在经历了6、7月的波峰后，在8月已开始稳步下降，从此前的每日新增接近7万降到3万左右。当时如果能把疫情控制住，把社区传播链切断，这一波秋冬疫情本来不会如此严重。“但美国错过了最好的防控期，”陈希感慨。
此外，美国这一波疫情的一个突出特点和德国一致，都是年轻的感染者居多，但与德国的成因不同。与德国的聚集性传播主要发生在酒吧不同，在美国，校园中感染的年轻人很多。
陈希指出，大学复学的条件必须是充分的检测，比如他所在的耶鲁大学强制所有学生每周必须进行两次检测，但大多数学校只测试感到不适而主动申请的学生。但他也认为，耶鲁的经验难以复制，原因不仅在于其资金充裕，更重要的是，学校决策层重视公共卫生，现任耶鲁校长彼得·萨洛维就在公卫学院兼任教职，因此对校园疫情防控非常关心，且尊重科学。
10月13日，医务工作者在法国里昂一座体育馆改造的新冠病毒检测中心吃午饭。图/美联
失灵的“刹车机制”
与美国不同，德国在检测、戴口罩、追踪等细节上在发达国家中都属前列，但面对第二波疫情，在调整防疫策略时，仍然遇到了挑战。
10月14日，德国总理默克尔召集各州州长来到柏林，举行一场面对面的会议。此举表明德国当下疫情的严重性。上一次当面会谈还是在3月12日，会上要决定德国是否要开启封锁。
在讨论了八个小时后，联邦政府与各州对德国现有的防疫政策做出了几个“非常小的改变”，陆蒙吉这样对《中国新闻周刊》描述。比如，在每10万人中一周新增确诊病例超过50例的地区，在室外的人群密集场合也要戴口罩，室内的家庭聚会也不能超过5人；在每10万人一周新增超过35例的地区，室内的家庭聚会则不能超过10人。
此前，德国的防疫策略因其灵活的“刹车机制”而被赞誉有加。各州密切观察每10万人一周新增确诊的数字，如果超过50，就启动“紧急刹车”，适度收紧政策，比如缩短酒吧和餐厅的营业时间。
英国同样采取分级疫情响应机制。在今年5月复工前期，英国首相鲍里斯·约翰逊公布了五级警报体系，但到了10月14日，鲍里斯将五级响应调整为“三级封锁”，并称这是为了“简化标准，并在某些情况下加强限制”。不同等级之间的分类标准也是每10万人中的一周新增感染数。与德国相比，英国的阀门设计更高，为例。但实际上，德国的人口总数比英国反而多出近两千万。
陆蒙吉分析说，德国的阀门设计得更小，因而更灵敏，这次默克尔开会后将门槛下调到35例，说明政策更加细化，同时也说明政策的余地很小，只能在数字上进一步做文章。事实上，目前在德国的个区中，超过50例警戒线的区就已有84个，但这些地区并没有采取过多的额外封锁措施。在德国这轮暴发中，以小型的家庭聚会为主要源头，而执法机构无权进入私人入家庭监督。德国在封锁和放开间灵活的动态调节机制看起来有些失灵。
陆蒙吉进一步指出，对英国和德国这类已经采取了分级防疫策略的国家而言，他们眼下的困境，不是在封锁和放开之间的游移不定，而是可采取的措施已经用尽，且从结果看，政策的执行力有限。联邦政府有限的中央权力，与西方民众对于个人自由与隐私的在意等多种因素，使得很多限制性措施都无法真正落地。面对第二波疫情，真正考验的是民众对政策的自主遵循程度。
“在德国，85％的人都很自觉。他们戴口罩，减少私人聚会，严格尊重公共场所的防护措施，但即便只有15％的人不遵循规则，也会造成社区传播链的蔓延，而这部分群体中很多都是年轻人，这些传播是很难追踪的。”他说。
经过了首轮封锁和复工之后，现在回头来检视各国防疫的优劣，陈希总结出更本质的三个标准：一是果断的政府决策，二是政府与公众之间有效的沟通，最后是公众是否愿意遵守防疫政策。这三点可以决定各个国家防疫的成败，而美国在这三点上做的都不好。
对于全球接下来几个月的疫情走向，陆蒙吉预测，按这一波疫情的传播特点和传播情况，到今年年底减弱的可能性不大。目前，所有人都要提高自我保护意识；二是要加强保护高危人群。
对于疫苗到来后的世界图景，多位专家都表示，未来可能不会太乐观，但也无须过于悲观。由于疫苗会在不同人群间陆续分批接种，在至少两三年内，世界仍会在封锁和开放之间左右摇摆。
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