导读
随着甲状腺外科疾病发病率逐渐增高，国内甲状腺外科治疗方式呈现出多元化趋势。腔镜甲状腺手术作为甲状腺手术的一种入路方式，借助腔镜或机器人腔镜设备可使手术切口远离颈部，达到隐蔽化、美容化及微创化效果，实现切除病灶与美容兼顾的目的。腔镜甲状腺手术因其特殊的入路、器械及视野，使其操作流程和技巧与开放手术有很大区别，尤其是腔镜缝合技术。中华医学会外科学分会组织国内部分专家参考近年文献，结合学科进展，以问题为导向，以循证医学为基础，结合《甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（版）》［1］的腔镜部分内容制定本共识，为临床实践提供参考及指导。
1腔镜下缝合技术概述常用的开放甲状腺手术缝合技术包括：间断缝合、间断内翻缝合、间断褥式（交锁）缝合、单纯连续缝合、“8”字缝合等。在缝合技术方面特别强调采用合理的缝合方法使组织分层缝合，严密对合，忌留死腔。缝合要求针距、边距均匀一致，且结扎松紧适度。但对于腔镜甲状腺手术而言，因存在视角、方向、角度、变近距离缝合为远距离操控、变三维为二维等差异，故对缝合技术有新的要求。入路包括颈前入路（近距离入路）、颈外入路（远距离入路）及经自然腔道入路（经口腔入路）。颈外入路又包括胸前入路、腋窝入路、腋乳入路、耳后枕部入路和颏下入路，其方向和角度各有不同，缝合技术细节也略有差异，但基本原则一致。此外，腔镜下缝合及打结受到视角和操作角度影响，难度明显大于开放手术，需要不断练习。其中打结技术又是所有缝合的基础，一般采用左手分离钳，右手持针器，分为正手结与反手结两种。正手结左手持针线，右手持针器从线上方顺时针绕圈夹尾线打结，反手结右手持针器从线下方逆时针绕圈夹尾线。技巧是打结用线长度要合适，线要拉成一个开口向左、横卧的“U”字形。由于缝合打结耗费时间，外科医生期待一种可减少操作钳的操作频次，提高缝合效率的缝合方法。随着高新技术材料的应用，倒刺线（又称免打结缝线）应运而生，目前已应用在多个外科领域，以降低腔镜下打结缝合的难度，有效缩短缝合时间［2］。2胸前入路腔镜下缝合技术及材料选择临床最常用的入路为胸前入路。以下以胸前入路为例，结合腔镜缝合技术的特点和要点，根据不同的缝合组织特性，提供相关缝线选择的建议。
2.1空间维持缝合技术空间维持方法主要有免充气、充气和混合空间维持法三类［3］。常规腔镜手术中推荐使用带状肌拉钩牵拉暴露手术视野，但对于条件有限的单位，可以使用缝线缝合后牵拉带状肌及胸锁乳突肌。
在切除甲状腺腺叶及行中央区淋巴结清扫时，需牵拉带状肌暴露甲状腺区域。从皮瓣进针，线尾留于腔外用于牵拉。左手提拉带状肌，在环状软骨下缘水平及甲状腺下级水平进针，行“8”字缝合，然后将线再缝出腔外用于牵拉，通过调整上下两线的牵拉力度，分别暴露甲状腺床的上部和下部。缝合时须紧贴颈总动脉进针，避免损伤颈内静脉。上下两个进针点间距不宜过短，否则无法达到上下暴露的目的。
建议：空间维持缝合技术可使用0#或1#可吸收聚对二氧环己酮缝线（如PDSPlus），缝线光滑且抗张力强度大，缝针锋利，针长适中。
2.2气管损伤缝合气管损伤的缝合原则与开放手术一致，按照损伤的方向缝合。一般腔镜手术病例均经严格选择，损伤多为意外所致，较为罕见。经胸前入路者多为超声刀及电刀的纵向烫伤。缝合时有两种方法，一种是间断缝合，多采用可吸收线，需要每针打结；另一种是连续缝合，对腔镜缝合打结技术欠佳者，可采用倒刺线。缝合原则同样是垂直创伤面，严密对合，针距合适。如未损伤气管内壁，建议不予全层缝合，以免引起气管内瘢痕形成，且注意进针不宜过深。如为全层缝合，建议选用可吸收缝线。如发生较大的全层气管贯通烧灼伤，最好将切缘修剪后缝合对合，以便于可靠愈合。此时如有困难或风险，应及时中转开放手术。
建议：气管损伤可采用4-0可吸收聚对二氧环己酮缝线（如PDSPlus）、4-0聚卡普隆25螺旋倒刺线（如SpiralPlus）、4-0不可吸收聚丙烯缝线（如ProleneHemoseal）或4-0可吸收聚糖乳酸缝线（如VicrylPlus）。
2.3食管损伤缝合食管损伤与气管损伤类似，亦多为纵向损伤，很少累及黏膜，一般多为食管肌层损伤。开放手术时缝合推荐使用间断缝合，但对于腔镜手术，打结难度较大，可使用连续缝合。连续缝合时建议将尾线再次缝合至线头部位再行打结，以免引起皱缩食管狭窄。缝合同样须垂直创伤面，严密对合，且针距合适，注意进针深度，防止损伤食管后壁。较大范围食管损伤，缝合前宜留置胃管。
建议：食管损伤缝合材料可选用4-0或5-0可吸收聚糖乳酸缝线，也可选用4-0或5-0不可吸收聚丙烯缝线（如ProleneHemoseal）。
2.4大血管损伤缝合（颈内静脉）腔镜下血管损伤处理原则各不相同，包括中转开放手术、缝合修补及闭合离断。本共识主要侧重缝合修补技术。腔镜下大血管出血需要缝合修补的主要是颈内静脉。缝合时可选择左手精细分离钳夹闭破口，从皮瓣外侧刺入缝针，从破口一端开始绕分离钳连续缝合，针距不宜过长，以2mm为宜。过程中暂时不予收紧缝线，待缝合至破口尾端后，可抽出分离钳，收紧缝线，一般可使出血停止。然后再使用左手分离钳拉住线端，反向连续缝合至尾线周围打结。此种方法的优势是尾线可以在皮瓣外由助手牵拉，相当于多出一把操作钳。静脉缝合打结时，两线段距离一定不能过大，以免在颈部静脉内形成血液涡流，导致血栓形成；静脉破口需保持无张力缝合，以免静脉壁撕裂出血。
建议：静脉缝合可使用5-0或6-0不可吸收聚丙烯缝线（如Prolene）。
2.5神经吻合腔镜下神经吻合技术偶有使用。损伤常见于喉返神经。如有喉返神经受侵无法剥离或操作意外离断，吻合困难时，一般建议中转开放手术以吻合神经。有效的神经吻合可使病人术后语音获得一定程度恢复［4］。缝合时，如果为电刀及超声刀热损伤离断，需将断端修剪至正常部位。间断缝合神经外膜，要求缝合对合到位，建议缝合2~3针，打结后保持一定的神经张力。
建议：神经吻合可使用5-0或6-0不可吸收尼龙缝线（如Ethilon），也可使用不可吸收聚丙烯缝线（如Prolene）。
2.6淋巴管损伤缝扎淋巴管管壁菲薄，质地较脆，术中易损伤且能量器械凝闭效果欠佳，术后发生淋巴漏风险较大［5］。行颈侧区清扫或中央区清扫时，如有明显的主干淋巴管需要闭合，可使用钛夹或Hemo-lock，条件有限时也可采用腔镜下缝扎。单纯淋巴管缝扎难以牢固，建议连同部分周围脂肪和结缔组织一并缝扎，更为确切。推荐采用“8”字缝合，缝合后打结。注意进针深度及周围组织保护。
建议：淋巴管损伤缝扎可使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线（如VicrylPlus）。
2.7腺体残端缝合由于使用能量器械，腺体残端很少常规缝合，如有必要，开放手术推荐使用间断缝合、间断内翻缝合、“8”字缝合及单纯连续缝合等。腔镜手术建议优先使用“8”字缝合，针距不宜过大。要缝合甲状腺固有包膜，以保证不切割，缝合可靠。根据断面大小，可缝合多个“8”字。同时缝合时须将缝线穿过甲状腺创面的底部，既有利于止血，又能防止形成死腔，以避免术后血肿形成。优先选择可吸收缝线，因其易吸收、无异物残留［6］，可避免线结瘢痕干扰术后随访超声的判断。缝合不宜过深，以免损伤腺体背侧的喉返神经。
建议：腺体残端缝合可使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线（如VicrylPlus）“8”字缝合。
2.8白线缝合腔镜下颈白线缝合原则与开放手术相似，可不带肌肉仅缝合颈白线，下段应留1.0~1.5cm的缝隙，以利于观察出血及放置引流管。开放手术以间断缝合居多，腔镜手术以连续缝合居多。如需横断舌骨下肌群，宜将横断的舌骨下肌群缝合，建议采用连续缝合或“8”字缝合，要求对合平整。白线缝合时，缝合肌肉不宜过多，缝线不宜牵拉过紧，以免病人术后颈部紧张不适。
建议：白线缝合可使用3-0或4-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线行腔镜下连续缝合，也可使用3-0可吸收聚糖乳酸缝线（如VicrylPlus）行腔镜下连续缝合或间断缝合。
2.9切口缝合胸前入路多为乳晕周围及胸前切口，无需缝合颈阔肌及肌肉，建议分为皮下和皮肤逐层缝合，以减少皮肤张力，减少局部瘢痕形成。皮下缝合要求对合平整，间距均匀，不留死腔，以防积液及感染，同时要保持一定张力，减少皮肤瘢痕增生。皮肤采用皮内缝合或间断缝合均可，要求对合整齐，保持一定的外翻状态，有利于皮肤愈合。有研究结果指出，含三氯生抗菌剂缝线可降低手术部位感染的风险［7］，含有布比卡因等药物的缝线可延长痛觉消失时间，均具有一定应用价值。
建议：切口缝合可使用4-0含三氯生抗菌剂聚对二氧环己酮缝线（如PDSPlus）缝合皮下，含三氯生抗菌剂可吸收缝线（如VicrylPlus、SpiralPlus）缝合皮肤。
3不同入路的特点及缝合技巧3.1经口、耳后、颏下等从上至下视角入路的缝合技巧与胸前入路相比，经口与颏下手术的空间狭小，操作难度较大，虽然缝合视角从上至下，但缝合的要求和技巧及材料推荐基本相同。
经口入路空间维持时，可悬吊上皮瓣，以有效改善建腔时空间狭小的问题。主要适用于下颌尖锐，长度超过3横指以上，或颈部后仰有限的病人。分别在颈部第一颈横纹及其与胸骨颈静脉切迹中点位置，皮下缝合1~2cm，悬吊于头架，一般采用头架结合无菌薄膜套。
建议：经口、耳后、颏下等从上至下视角入路的缝合推荐使用0#或1#可吸收聚对二氧环己酮缝线（如PDSPlus）。
3.2腋窝侧方入路的缝合技巧腋窝入路缝合技巧，原则及缝线选择与胸前入路基本一致，但由于锁骨头的阻挡及侧方的视角，缝合角度和难度增加，很难达到与胸前入路一致的缝合要求，如发生相关脏器损伤，可能会增加中转开放手术的概率。
3.3达芬奇机器人腔镜辅助下缝合技巧达芬奇机器人腔镜辅助下的缝合技巧，原则及缝线选择与普通腔镜手术基本一致。由于机器人设备的特殊性，较腔镜手术多一只操作臂，持针器前端可°旋转，灵活性增加，使缝合变得更容易；机器人的持针器较精细，可夹持6-0或7-0缝线的缝针，完成一些精细缝合，如喉返神经吻合。
总之，理想的腔镜下缝合应该能够达到与开放手术一样的质量要求，即要求损伤小、张力小、对合好、切口平如线状而不发生增生性瘢痕。器官损伤修补，要求最大程度地达到开放手术水平，完成器官的解剖及功能的修复。所以掌握腔镜甲状腺手术的特殊的缝合技巧与操作流程，根据不同缝合组织特性来选择缝线，可在开展腔镜手术过程中达到更佳效果，实现病灶切除与美容兼顾的目的。
通信作者：赵玉沛院士
E-mail：zhao
.net通信作者：田文教授
E-mail：tianwen_cta01
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