11.胰腺囊性疾病的鉴别及治疗。
囊性疾病包括真行囊肿、假性囊肿。真性包括先天性和后天性，后天性又包括了潴留性和赘生性，赘生性囊肿又分为浆液性囊腺瘤，粘液性囊腺瘤，粘液性囊腺癌。真性与假性的鉴别主要是是否有完整的上皮覆衬，既往有胰腺外伤和急慢性胰腺炎。先天性多为儿童，多因胰腺功能不足，继发肠梗阻，消化不良，反复发作性胰腺炎等症状被检查出来。潴留性胰腺囊肿多是由于胰管的堵塞导致远侧胰管或腺泡发生囊性扩张和胰液潴留所致，通常有慢性胰腺炎，胰管结石，胰腺寄生虫等，但主要是明确胰管阻塞的主要原因，可手术处理囊肿和梗阻。浆液性是完全良性病变（也有报道有恶性可能），多数位于胰腺头颈部，分为两种，一种是微囊型（70%），以许多直径小于2cm的小囊呈蜂窝状或海绵状组成，一种是寡囊型，单个或数个直径大于2cm囊组成，与粘液性无法区别。粘液性多见于胰腺体尾部，为巨囊或多房性，囊腔直径在2cm以上，直径越大，恶性可能越大。典型的浆液性、粘液性可在CT上予以鉴别，如表现为囊壁不规则，分隔厚而不均匀，有乳头状突起，强化交明显或钙化较明显，甚至囊壁呈蛋壳样钙化，或有明显的周围浸润者，提示恶性可能。对于浆液性病变，无明显症状可观察，有症状手术处理，粘液性囊腺癌可根据部位不同行根治性切除，不建议行内外引流术，囊腔多，引流不彻底，易感染，丧失根治机会。
12.胰腺假性囊肿的认识和处理。
胰腺假性囊肿是继发于急性、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症。急性胰腺炎或胰腺外伤后，胰腺实质或胰管破裂，胰液外溢，伴随血性和炎性渗液，刺激胰腺周围的腹膜，引起纤维组织增生逐渐形成囊壁将其包裹，因埃壁没有上皮细胞覆盖，故称假性囊肿。典肿形成时间一般在疾病发生后2周以上，囊壁成熟则需4?6周或更长，达3个月之久。囊液中淀粉酶含量一般很髙。临床表现包括：囊内髙压症状：上腹胀满感、持续性疼痛，可涉及季肋、腰背部。囊肿压迫症状：压迫胃及十二指肠引起胃排空功能障碍，压迫胆总管下端，可出现黄疸。囊内的感染可引起发热、疼痛和包块胀大。消耗性症状：病人明显消瘦、体重下降等。并发症：假性囊肿有时破裂引起急性弥漫性腹膜炎，或者引起胰源性腹水；有时侵蚀血管引起囊内大出血。常规行B超，CT检查。在囊壁尚未成熟以前，如无严重感染、全身无中毒症状以等，可以在B型超声波的随诊下观察，多数可望吸收消散。对于囊壁已成熟，随访观察不吸收的假性囊肿需要手术治疗，如不及时手术可发生旗内出血、破裂、感染等并发症。手术治疗的方式主要有下列两种：外引流术：适用于假性囊肿继发感染，或病人全身情况衰竭等情况，手术简单、安全、易行，但是难免形成胰瘘或假性囊肿复发，治疗类似于胰瘘。假性囊肿内大出血和假性囊肿破裂的急诊手术也适合采用外引流术。内引流术：指假性襄肿和胃肠道作吻合，为目前最常用的手术方法。采用内引流术有四个原则：一囊壁达到一定的厚度以便行肿胃肠道吻合术，需待6周左右褒壁成熟后进行手术。二
吻合口要尽可能大些，假性囊肿壁要切除一块而不是切开襄肿壁作吻合，以免吻合口狭窄，从而防止假性囊肿复发、潴留和感染。三是吻合口要选择于假性囊肿最低位，利用重力原理，引流较好，内容物不易潴留。四为了排除胰腺囊性肿瘤，应当切取囊壁作冰冻切片，取材应在囊肿内选择外观似肿瘤的组织。多数采用的是假性囊肿空肠Koux-en-Y吻合术，虽然假性囊肿膨出的位置有较大变化，但是由于失功空肠襻的可移动性较大，一般均能到达而保证吻合口无张力。吻合要点为失功肠襻至少长30cm，吻合口要宽大、低位。
13.胰腺癌的综述
胰腺癌辅助检查及手术评估（川大13年普外）
胰腺癌（pancreaticcancer)，恶性肿瘤，男性多见，40岁以上好发，发生于胰腺头部为多，恶性程度髙，不易早期发现，切除率低和预后差。90%以上的胰腺癌为导管腺癌，从导管的立方上皮细胞发生而来，这种癌的特点为长成致密的纤维性硬癌或硬纤维癌，肿瘤硬实，浸润性强而没有明显界限。胰腺癌早期容易侵及胆道，大约80%的胰头癌具有黄疸，除了胰腺癌直接累及胆管下端外，还可以通过胰内淋巴管转移至胆管周围，造成“围管浸润”现象，早期发生围管浸润是胰腺癌的一种生物学行为特点。最常见的转移方式是局部淋巴转移和肝转移，早期淋巴转移多见于胰十二指肠后淋巴结和胰腺上缘淋巴结。
临床表现：早期无特异症状，主要为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛；食欲不振或饮食习惯改变，尤不喜油腻和高动物蛋白食物。中期出现阻塞性黄疸症状，皮肤、大小便颜色改变；体重下降。晚期，持续剧烈疼痛，不能平卧，常坐而前俯，通宵达旦，是癌肿侵犯腹腔神经丛的结果。晚期常出现腹水、肿块和恶液质，黑便。根据肿瘤所在部位不同，首先表现的症状也有所不同，胰头癌以腹痛，黄疸和上腹饱胀不适为最多见。体尾部癌则多以腹痛，背痛和腹部包块多见。尾部癌出现症状较迟。胰腺癌的高危人群，在40岁以上，有上腹部不适或隐痛、食欲减退和体重下降等症状，特别是有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎，突发性糖尿病等病史者，需进一步检查。常规行B超（对可疑病人行筛查，主要是发现2cm以上的肿瘤），CT（首选检查，明确1cm以上的肿瘤，胆胰管扩张，肿瘤周围浸润，淋巴结），MRCP（磁共振胰胆管成像，明确梗阻部位和病因），ERCP（逆行胰胆管造影，最有价值，对早期胰腺癌非常敏感，主要是因为癌肿的起源多在胰管内，双管征即胆胰管均有狭窄，且两管的距离因癌肿的浸润收缩而拉近，是胰头癌的特征性，还可进行活检或介入治疗），PTCD（经皮经肝胆道置管引流术，术前减黄，可致出血，胆血瘘，感染，引流不畅，导管脱出可能，临床上见过引流出白色浓稠样物质，系进入十二指肠），PET（正电子发射断层扫描，区分胰腺癌和慢性胰腺炎），SAG（选择性动脉造影，明确肠系膜上和腹腔动脉受侵情况），经皮细针穿刺诊断（用于不能切除者的明确诊断）。诊断明确后进一步可行胰十二指肠切除术，胆囊空肠吻合术，胆总管十二指肠吻合术，胆总管空肠RY吻合术常用。
14胰腺癌早期诊断的方法及程序。（06年川大普外）
高危人群（在40岁以上，有上腹部不适或隐痛、食欲减退和体重下降等症状，特别是有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎，突发性糖尿病等病史者）进行超声或CT初筛，可明确胰腺内是否有肿块、胆管是否扩张，对于两无者，进一步行胰腺功能测试，无异常随诊，有异常进一步行ERCP;对于双有者，进一步行ERCP或PTCD，明确诊断；对于胰腺内有肿块，而无胆管扩张者，进一步行超声引导下细针穿刺，基因或细胞学检查。
15.Whipple手术的切除范围。
目前主张胰头癌根治术的合理切除范围是：①肝总管中部以下的胆道及周围淋巴结；②肝总动脉和腹腔动脉旁淋巴结；③远端1/2胃，十二指肠和10cm空肠；④胰头颈部，在门脉左侧1.5cm处切断胰腺；⑤肠系膜上动脉右侧的软组织；⑥肠系膜及肠系膜根部淋巴结；⑦下腔静脉及部分腹主动脉前的腹膜及软组织。
16.胰头癌引起梗阻性黄疸的处理办法。（川大05年普外科）
答：胰头癌患者半数以上有黄疸症状，严重的黄疸可导致肝肾功能损害，凝血机制障碍，免疫功能下降，患者对手术的耐受性差。因此对于黄疸较轻患者，予以保肝、提高免疫、营养支持治疗，对于术前血清总胆红素大于umol/L者应行术前减黄处理。减黄办法包括：PTCD（经皮肝穿刺胆管引流术）；内镜下放置鼻胆管引流；内镜下逆行置胆道胆道支撑管内引流术；胆囊或胆总管造瘘术。
17.阻塞性黄疸的鉴别诊断。
根据的胆囊的大小判断是高位还是低位梗阻，根据黄疸的特点初步判。
18.胰瘘的认识。
胰瘘是急慢性胰腺炎，胰腺外伤，腹部外科手术的并发症，即胰液有非生理性途径流出，致腹腔感染、出血。分为胰外瘘和胰内瘘，所谓外即经引流管或切口流出，多为术后造成的胰肠吻合或胰腺残端或胰腺损伤，内即流入胸腹腔，导致胸腹水，甚至肠瘘。术后胰瘘的诊断标准为：胰腺手术3天及3天以上，腹腔引流液淀粉酶的浓度是正常血清淀粉酶上限的3倍以上。可分三级：A无症状，通畅引流3周后自愈；B腹痛、发热、白细胞增高，临床干预（禁食，胃肠减压，肠内外营养，抗生素），腹腔引流3周以上；C脓毒血症伴器官衰竭，重症监护，经皮穿刺引流或手术放置双套管持续负压引流或再次手术。术后第一天腹腔引流液淀粉酶浓度大于U/L，术后胰瘘的独立危险因素。预防措施：使用胰酶抑制剂，术中勿粗暴操作，损伤胰腺、胰管，胰十二指肠手术时，勾突完全切除，吻合时胰管未受压，吻合口严密，血供良好
19.胰腺内分泌肿瘤——罕见。
（一）胰岛素瘤1.病理：胰头、体、尾三部分的发生率基本相等。
肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系。诊断恶性的最可靠指标：转移——而不是病理形态！2.临床表现——Whipple三联征（1）自发性、周期性、发作性低血糖症状，多在空腹或在运动后发作。（2）发作时血糖低于2.8mmol／L。（3）口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。继发症状：低血糖致脑细胞能量缺乏——神志不清，昏迷或昏睡；低血糖诱发儿茶酚胺释放——出冷汗、心慌、面色苍白、震颤。经常性低血糖，使脑细胞发生退行性变——记忆力减退、嗜睡、痴呆、幻想、狂躁等。诊断：典型者：依据临床表现即可。不典型者可行：1）反复血糖检测，均低于2.2mmol／L；2）葡萄糖耐量试验——低平曲线；
3）饥饿试验，48小时内可诱发症状；4）血胰岛素测定：升高70%以上。治疗——尽早手术切除。目的：避免长期低血糖发作——中枢神经不可逆损害。（1）彻底探查胰腺各部——警惕多发肿瘤的存在。
（2）术中如未发现肿瘤，可在血糖监测下从左向右分段切除胰腺，直至找到肿瘤和血糖升高为止。如病理证实为胰岛增生——切除80%以上的胰腺组织。微小且数量众多、无法切除干净的胰岛细胞瘤和已有远处转移的恶性胰岛素瘤——链佐霉素或二氧偶氮等药物治疗。（二）促胃液素瘤1.病理多为恶性，有淋巴结或肝转移。光镜下形态和类癌不能区别。可靠的证明：免疫组化学、细胞学检查或从肿瘤中提取出促胃液素。2.临床表现——“顽固性溃疡病”+腹泻。①溃疡部位不典型，可有出血、穿孔或幽门梗阻等并发症，常有溃疡病手术后复发史；②腹泻（10%）。.诊断：（1）溃疡病手术后复发。（2）溃疡病伴有腹泻，大量胃酸分泌；（3）多发溃疡或不典型位置的溃疡，如远端十二指肠、近端空肠溃疡。（4）溃疡病伴有高钙血症。（5）有多发性内分泌肿瘤家族史。4.治疗——肿瘤切除+全胃切除术。（三）（三）胰高血糖素瘤1.病理：胰岛A细胞发生，多为恶性。2.临床症状，主要表现：皮肤病变和高血糖——糖尿病-皮炎综合征。皮肤病变的主要特征：坏死性迁移性红斑。多见于腹股沟、会阴、舌部等处。3.治疗：和其他胰岛细胞瘤相同。补锌，补充氨基酸——加速皮损愈合。
（四）胰致腹泻瘤（肠肽瘤）1.病理：80%发生于胰岛D1细胞；
20%发生于神经节神经母细胞——儿童。2.临床症状：主要表现——水泻，低血钾、无胃酸和低胃酸，面色潮红等。腹泻量：24小时高于1L，可出现倦怠无力、恶心呕吐、腹痛、抽搐、体重下降。严重脱水——肾小管坏死——肾衰。3.治疗：手术切除——腹泻即止；
已有肝内广泛转移——肝动脉栓塞术和链脲佐霉素有姑息疗效。
（五）多发性内分泌综合征：一个患者身上的多个（通常≧3）内分泌腺由于增生、腺瘤或腺癌而致的内分泌腺功能亢进，称为多发性内分泌腺病（MEA）或多发性内分泌腺瘤（MEN）。根据累及的腺体不同的组合——MENⅠ型和MENⅡ型。MENⅠ型；累及腺体按发生的频率排列为：1.甲状旁腺2.胰岛3.垂体4.肾上腺皮质5.甲状腺。 临床表现：1.高血钙、泌尿系结石——甲状旁腺功能亢进。2.低血糖、溃疡病、腹泻——胰腺胃泌素瘤所致。3.肢端肥大——垂体，也可出现垂体功能低下的表现，如泌乳、闭经综合征，性腺功能低下。4.醛固酮增多症——肾上腺皮质功能亢进。5.甲状腺功能亢进症状。MENⅡ型：1.分型ⅡA型：甲状腺髓样癌+肾上腺嗜铬细胞瘤。可有甲状旁腺功能亢进。ⅡB型：甲状腺髓样癌+嗜铬细胞瘤+黏膜多发性神经瘤。
2.临床表现MENⅡA和MENⅡB共有：①甲状腺髓样癌（多为双侧）——低血钙，但不发生抽搐，面颈部潮红、腹泻。②嗜铬细胞瘤——阵发性高血压。MENⅡB型独有——黏膜多发性神经瘤。多发生在口唇、舌、颊部和眼睑结膜，细小多发。面型可呈Marfan面容——早老面容。3.治疗限于对出现临床表现者——手术。
葱葱同学赞赏