本文作者医院麻醉科，天津市麻醉学研究所张麟临王国林*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第7期上。
摘要
综述目的：感染性休克是近年来急诊中常见的一种休克类疾病，患者意识非常模糊，且内环境相当紊乱，需及时进行手术治疗，正确的麻醉处理是手术取得成功和患者治愈的前提。
综述方法：回顾近些年的相关文献，就感染性休克患者的病理生理改变、麻醉选择、围术期管理以及抗休克治疗等内容进行综述。
最新进展：感染性休克麻醉处理的最佳方法是采用气管内插管进行全身麻醉，麻醉应选择对循环抑制较轻的药物。围术期管理需保持呼吸道通畅，选择合适的机械通气模式，纠正低血容量，纠正酸中毒，维持循环稳定，保证重要脏器血液供应，改善心功能，改善微循环，手术的同时全面监测各项相关指标，防止多器官功能衰竭。
总结：尽早并正确处理感染性休克，可以明显改善患者的术后转归。
引言
休克是一种临床综合征，其特征是细胞代谢发生异常和组织血流供应不足。感染性休克是指各种病原微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素）导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢功能损害的综合征，死亡率高达40%~85%[1,2]。其治疗措施是在明确诊断后及时手术去除原发灶[3]。感染性休克患者送医时大都以急诊为主，内环境较为紊乱，病情十分危急，对患者施行麻醉非常困难。正确的麻醉处理是手术取得成功和患者治愈的前提，这就要求麻醉医师对患者的病理生理状况有明确的认识[4]。
术前评估
感染性休克的病因
造成感染性休克的病原体有细菌、病毒、真菌、立克次体、原虫等，其中最常见的是革兰阴性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等[5]。感染来源有：①消化系统，如胆道感染、胃肠穿孔引起的全腹膜炎、胰腺炎、坏疽性阑尾炎等；②呼吸系统；③泌尿生殖系统；④烧伤；⑤动、静脉内各种导管，尿管，静脉输液及高营养等。
高龄、营养状况差、使用糖皮质激素、化疗、创伤、术后以及合并其他并发症等情况均可导致患者免疫力低下，易发生感染性休克。
感染性休克的临床表现
感染性休克的最初血流动力学特点[2]为高排低阻，然后进入低排高阻状态；晚期则呈低排低阻状态，对升压药毫无反应。主要临床表现见表1。
高排低阻状态（暖休克）：患者常表现有寒战，发热，皮肤潮红，无力，意识处于谵妄状态；舒张压下降，心率增快；深快呼吸，呈呼吸性碱中毒；心输出量和心指数高于正常水平，射血分数降低；肺动脉压和肺小动脉楔压下降；混合静脉血氧饱和度（SvO2）高于正常水平，氧耗降低。
低排高阻状态（冷休克）：患者神志淡漠，处于昏睡状态；血压下降，脉压差变窄，皮肤湿冷；体血管阻力增加，心输出量和心指数下降；肺动脉压和肺小动脉楔压上升；浅快呼吸，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；尿量减少。
低排低阻状态：表现近似冷休克，但心指数和周围血管阻力均降低，心功能不全，微动脉平滑肌失去张力，大量动静脉分流，常出现多器官功能衰竭，死亡率极高。
术前明确诊断
年2月出版了新的《拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症和感染性休克治疗指南》[1]，定义脓毒症为感染（可能的或确定的）引起的全身表现，具备全身炎症反应综合征诊断指标[①体温38℃或36℃；②心率90次/min；③呼吸急促20次/min或过度通气，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32mmHg（1mmHg=0.kPa）；④白细胞计数12×/L或4×/L，或未成熟白细胞10%]四项中的两项以上，同时血培养阳性。严重脓毒症为脓毒症患者出现了器官功能异常或组织灌注压降低（乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍）。感染性休克是指严重脓毒症患者经恰当的液体复苏治疗后，低血压[收缩压90mmHg，或平均动脉压（MAP）70mmHg，或收缩压下降40mmHg以上，或低于正常血压的2个标准差，且无其他原因]依然存在，同时伴有组织灌注不足或器官功能障碍。脓毒症、严重脓毒症和感染性休克是机体对感染临床反应的连续过程[6]。
术前准备
术前访视患者时，向家属介绍麻醉方式、手术过程等，以及由于患者病情危重，围术期可能出现原有疾病加重、多器官功能衰竭、凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血等，危及生命，可能导致抢救失败或术后转至重症监护治疗病房（ICU）治疗。患者家属知晓病情并签署麻醉知情同意书。
在术前，先对患者进行影像学检查，确定发病情况，并对每例患者的感染性休克类型进行分析。手术方式的选择依照检查结果进行。术前争取输入~mL液体（以平衡盐溶液为主），纠正低血容量，维持循环稳定，保证重要脏器血供，轻、中度休克多能得以改善。术前充分进行胃肠减压。手术前确定麻醉类型以及麻醉药物的选择。
术中管理
麻醉选择
感染性休克手术的最佳麻醉方法[7,8]是采用气管内插管进行全身麻醉，此方法氧合好且对呼吸的管理可靠，有助于改善组织供氧。而椎管内麻醉由于可减少静脉回流及降低外周血管阻力，常因心脏前、后负荷的骤然降低而导致难以纠正的低血压，因而属于禁忌。在药物的选择上要选择对患者循环系统抑制比较轻微的麻醉药物，如芬太尼、维库溴铵和氯胺酮等，氯胺酮可间接兴奋心脏血管，使血压升高、脉压增宽，对休克患者较为适用。对于感染性休克患者，麻醉药采用低浓度、小剂量即可达到较快、较深及较长时间的麻醉效果。
麻醉前准备
入室后开放静脉补充血容量，有创监测动脉压（桡动脉或足背动脉穿刺）、中心静脉压（颈内静脉穿刺）；同时行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼吸、体温、血气分析及尿量监测。常需备用药物包括去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、硝酸甘油、呋塞米及胰岛素等。
麻醉诱导
面罩吸氧，给予复方氯化钠注射液和羟乙基淀粉快速扩容，静脉依次缓慢注射咪达唑仑0.01~0.02mg/kg、芬太尼1~3μg/kg、依托咪酯0.2~0.3mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg进行全身麻醉诱导，快速气管内插管。对严重呼吸循环衰竭、饱食、胃肠内压高的患者，应选择清醒气管内插管（给予1%丁卡因表面麻醉）。插管后连接呼吸机，予机械通气，麻醉机中新鲜气体的氧浓度为50%，将呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35~45mmHg之间。
麻醉维持
予七氟烷或泵注丙泊酚3~4mg·kg-1·h-1维持麻醉，间断追加芬太尼及维库溴铵，根据患者不同的生命体征进行药量的调整。根据血气分析结果调整机械通气的各项参数，积极纠正酸碱失衡、电解质紊乱以及贫血，尽可能使各项参数接近于正常生理水平，这样有利于患者的恢复。手术过程中适时对患者使用足量的抗生素，时刻进行抗休克治疗[2]。
液体复苏
及时补充血容量是保障感染性休克顺利诊疗的首要条件。研究发现，感染性休克患者发病6h内若能充分扩容并达到一定的生理指标：①中央静脉压（CVP）8~12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；以及④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70％或SvO2≥65％，患者的生存率明显增高[9]。在感染性休克手术中，一般使用复方氯化钠注射液为主，以新鲜冰冻血浆、血小板、全血和羟乙基淀粉为辅助对血容量进行扩充[10]。
实际上，关于输注晶体液还是胶体液扩容，目前仍有争议，主要考虑的是在毛细血管通透性增高的情况下，输入胶体液易导致组织水肿，输液时需监测肺小动脉楔压，避免加重心脏负荷。最近一项纳入例临床病例的多中心研究比较了输注晶体液或羟乙基淀粉的效果，结果显示羟乙基淀粉组患者急性肾损伤（AKI）的发病率和90d病死率明显高于晶体液组[11]，因此，感染性休克患者不宜输注羟乙基淀粉。另外，快速输液容易造成过度补液，可能增加毛细血管通透性和间质组织内水肿，从而明显增加病死率，故不主张采用[12]。感染性休克患者常有心肌和肾损伤，应根据尿量和CVP调节输液量和输液速度，防止过多的输液导致肺水肿等不良后果。若出现急性肺水肿，可能与体内胶体渗透压、血管通透性和心脏收缩功能有关，应在给予正性肌力药的同时给予利尿、扩血管药物，并减缓静脉输液速度，从而增加心脏泵血功能，降低心脏负荷，缓解肺水肿症状。
心血管功能不全和全身组织缺氧是导致感染性休克患者并发症和病死率增加的重要原因之一，在早期患者评估中结合对ScvO2（较SvO2高5%~7%且相关系数较好）和乳酸的监测，可识别早期心血管功能障碍和全身组织缺氧[13]。规范化的液体复苏策略可提高患者的生存率。如果严重脓毒症和（或）感染性休克患者经补液20~40mL/kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高（≥4mmol/L），需开始进行目标导向性治疗[9]，即在做出严重脓毒症（感染性休克）诊断后最初6h内达到血流动力学最适化并解决全身组织缺氧，通过纠正前负荷、后负荷、氧含量达到组织氧供需平衡的目标。具体流程见图。
……
术后管理
总结
（以上内容略，详见全文）
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他中科让您告别白癜风秀健康北京那家医院治疗白癜风好