陈汝福，周泉波，简志祥，等.胰十二指肠切除术手术切缘评估[J].中国实用外科杂志,,38(7):-.
胰十二指肠切除术手术切缘评估
陈汝福，周泉波，简志祥，弓毅，王槐志
中国实用外科杂志,,38(7):-
陈汝福，周泉波（中医院胆胰外科）胰头癌手术切缘包括游离切缘（mobilizationmargins）和断端切缘（transectionmargins），前者主要包括腹膜后切缘、胰腺前表面切缘、十二指肠系膜切缘，后者包括胰腺内侧切缘[肠系膜上静脉（SMV）槽面和肠系膜上动脉（SMA）槽面]、胰颈断面、胆管断面、胃断端、空肠断端。通常认为，胰腺癌手术切缘阴性（R0）是病人获得术后长期生存的前提，切缘的癌细胞残留（R1）常提示术后肿瘤复发、转移风险。然而，对于胰腺癌R0切除的切缘定义仍有争议，根据胰腺癌散发性及不连续性转移的生物学特性，0mm切缘阴性作为胰腺癌R0切除定义并不适合，目前多数研究支持切缘1mm阴性代表真正R0切除，部分学者认为1.5mm或2mm作为切缘R0和R1的区分更适合。
1手术切缘状态与预后的相关性众多研究表明，手术切缘是影响胰腺癌预后的独立因素。Liu等研究表明，SMA切缘距离肿瘤越远，越易获得真正的R0切除。切缘为1～5mm的R0切除病人无瘤生存期（DFS）和总生存期（OS）明显长于切缘≤1mm组和0mm组，切缘＞5mm病人的DFS和OS显著长于1～5mm组和≤1mm组。Jamieson等研究表明，＞1.5mm的R0切除病人较R1切除者能获得显著延长的中位总生存期（63.1个月vs.16.9个月），且受累切缘数目越多，预后越差。
然而，手术切缘状态并非是影响胰腺癌预后最重要的因素。显微镜下切缘状态与肿瘤大小、淋巴结转移及神经侵犯等其他影响预后因素密切关联，这些因素对胰腺癌预后影响作用的权重比可能更高。胰腺癌术后单一局部复发仅占25%，大多数局部复发同时合并远处转移，切缘状态并非胰腺癌术后首次复发的主要影响因素。Strobel等报道1mm切缘阴性病人中，淋巴结转移阴性和阳性中位生存时间分别为49个月和12个月。这提示＞1mm的R0切除或许在淋巴结转移阴性病人中更有意义。
2重视胰头后方切缘和SMA切缘清扫如果按切缘1mm无瘤原则划分，胰头癌R1切除率高达50%～85%，其中SMA切缘占46～49%，腹膜后切缘占44%～64%。腹膜后切缘和SMA切缘最易发生肿瘤残留，胰腺后缘和SMA表面的致密神经、脂肪、毛细血管等软组织残留是其主要原因。根据胰周神经的解剖分布，腹膜后切缘和SMA切缘的解剖部位正是胰头神经丛和SMA周围神经丛（PLsma）位置。因此，笔者认为这两组神经丛的清扫不彻底是胰腺癌腹膜后切缘和SMA切缘癌细胞残留的直接原因，也是导致胰腺癌不能获得R0切除的关键因素。胰腺钩突癌更容易发生SMA包绕与胰周神经侵犯，故更需要获得胰后切缘和SMA切缘＞1mm的R0切除。
3联合胰周神经丛及软组织的完整清扫近年来，众多研究已经证实胰腺癌除了发生血管和淋巴系统转移外，更容易发生神经浸润，胰头癌神经侵犯发生率高达75%～%，是影响胰腺癌预后的重要危险因素。既往的胰腺癌手术切除未重视胰周神经丛的清扫，神经内残留癌细胞是影响获得真正意义R0切除的最重要因素之一。笔者中心开展的前瞻性随机对照试验（RCT）也证实联合胰周后腹膜神经清扫能提高较早期胰腺癌的R0切除率，降低术后1年局部复发率。笔者强调切开肝总动脉、腹腔干及SMA等重要血管鞘膜，对其周围神经丛、淋巴结、毛细血管及脂肪软组织进行完整清扫，更能获得切缘距离肿瘤1mm的R0切除。同时，采用全程游离SMA的方法可提高手术安全性和1mm的R0切除率。
简志祥（医院普外科）随着PD的广泛开展，其术式已经逐步规范化，但文献报道的切缘阳性率差异极大，并且切缘情况与临床预后并不一致。其原因主要是由于对胰腺切缘的定义，以及对R0和R1切除的标准没有形成统一共识。另外，与病理学诊断方法和技术的差异也有一定关系。PD标本的切缘包括胆管切缘、胃肠切缘、胰腺断端切缘和环周切缘。其中对于环周切缘的定义较为模糊，笔者倾向于国际胰腺外科研究小组（ISGPS）定义的范围，包括胰头前表面、胰头后切缘、SMV沟切缘、SMA切缘（钩突切缘）。胰头前表面在手术时不需分离，并非真正切缘；胰头后切缘主要由胰腺后筋膜与后腹壁之间大量疏松结缔组织组成，在文献报道中常与SMA切缘、SMV沟切缘产生概念上的混淆。明确切缘范围对于探讨R0切除的意义非常重要。ISGPS和英国皇家病理学家学会（RoyalCollegeofPathologist，RCP）均定义R1切缘为1mm范围内有肿瘤细胞残留，而按照国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）定义标准切缘（0mm）无肿瘤细胞即为R0。对于压迫而非侵犯门静脉（PV）、SMV、SMA的肿瘤，按照上述标准SMV切缘与SMA切缘均为R1切除，而实际上可为R0切除；而对于胰头后切缘，由于胰腺癌有沿神经束跳跃性转移等特点，即使R0切缘也很难保证实际上达到根治性切除。此外，如切缘附近的淋巴结发现转移，例如No.16淋巴结阳性，如何界定是R1还是R0也有争议。因此，临床实际工作中R0、R1切除定义和切缘存在很大的复杂性，目前对于R0和R1切缘在胰腺癌预后中的价值也存在争议，包括笔者团队在内众多中心研究发现扩大淋巴结清扫并无法改善预后，但这并不意味着临床不应争取R0切除。胰头后切缘、SMV沟切缘、SMA切缘最易受侵犯，笔者认为应该着重争取上述3个切缘的R0切除。对于胰头后切缘，达到上至腹腔干，下至右肾静脉，外侧至下腔静脉，内侧至SMA的裸化，可以提高R0切除率。对于钩突切缘，推荐在SMA右侧?血管鞘内分离，对于SMV-PV未受肿瘤压迫或侵犯的胰头癌，可优先处理静脉系统以便更好地暴露胰腺钩突系膜及SMA，从而提高R0切除率。如肿瘤明显推移或侵犯PV、SMV、SMA，可采取动脉先行入路的方法，先于后方SMA根部联同周围软组织与神经丛骨骼化游离SMA，向SMA的右侧和前方逐步整块分离肿瘤，有助于提高切缘R0切除率，也有助于显露并安全处理受压或受侵静脉系统。最近也有学者提出胰腺系膜的概念，其解剖结构及解剖学界限存在争议，笔者倾向将其视为外科理念，术中注重对“胰腺系膜三角”区域的裸化有助于提高R0切除率。最后，同样须强调规范病理学检查的重要性，建议由手术医生负责分检淋巴结，并对胰腺各个切缘进行染色标记，有助于提高病理学检查的质量。
弓毅，王槐志（陆军医院全军肝胆外科研究所）R0切除是指肿瘤各环周切缘1mm内未见肿瘤细胞，同时清扫至无淋巴结转移。目前，对于准确定义R0切除的切缘距离尚存在争议，没有统一的标准。UICC以切缘表面有无肿瘤细胞残留为标准；RCP以距离切缘1mm范围有无肿瘤细胞为标准。实际上，1mm标准最早来自直肠癌切缘与预后关系的研究，但是胰腺癌比直肠癌的浸润扩散范围更大，常表现出不连续性浸润生长的生物学特点，1mm标准可能过于乐观估计了胰腺癌的R0切除率，所以部分学者认为将1.5mm距离作为切缘判断标准才能客观反映胰腺癌R0切除率。
PD的切除范围包括胰头、胰腺钩突、肠系膜上静脉前方的胰腺颈部、远端胃的1/3～1/2、十二指肠、近端空肠、胆囊、胆总管下段及区域淋巴结。通常认为，手术切除组织标本包含6个切缘即胃、胆管、胰腺断端、空肠、后腹膜、区域淋巴结、胰周神经丛，其中胃、胆管、胰腺断端及空肠切缘相对容易做到R0切除。但由于胰腺癌呈浸润性生长且具有嗜神经性，故对于区域淋巴结、胰周神经丛以及后腹膜达到R0切除相对较难，这也成为胰腺癌能否实现R0切除的关键节点。胰头与SMV后方、SMA周围、腹腔干及腹主动脉周围等区域是最容易出现切缘阳性的部位，也是胰头癌发生侵袭转移最常见的部位。因此，笔者主张对胰腺癌行扩大淋巴结清扫，否则难以做到每个切缘的R0切除。腹腔动脉干清扫：从腹腔动脉干起始部开始，解剖出其3个分支——肝总动脉、胃左动脉、脾动脉；向上至肝动脉入肝处，解剖出肝动脉的所有分支。下腔静脉清扫：上至肝下缘，下至肠系膜下动脉对应的平面。解剖出左右肾静脉、生殖腺静脉。腹主动脉清扫：上至主动脉裂孔，下至肠系膜下动脉平面，左侧至腹主动脉左缘。下腔静脉与腹主动脉之间的清扫：右肾动脉以下须清扫至脊柱前纵韧带，如未见脊柱前纵韧带，说明No.16b淋巴结没有清扫完全；右肾动脉以上须清扫至膈肌脚，如未见膈肌脚，说明No.16a淋巴结和腹腔神经丛未清扫完全。肠系膜上动脉需要°骨骼化，否则无法完全清扫No.14淋巴结。对于无远处转移的胰腺癌实施扩大淋巴结清扫，则每个切缘均达R0切除的可能性增高。
但须注意到，很多R0切除的胰腺癌病人并没有获得良好的预后。因此，R0切除只是影响胰腺癌病人预后的因素之一，其地位与作用需要理性看待。决定胰腺癌病人预后的根本因素还是其生物学行为。
（-05-14收稿）
版权声明
本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、北京白癜风哪家比较好白癫疯初期图片