主讲：杨丽清整理：薛亚丽审核：杨丽清
年4月26日，我院超声科杨丽清老师为级级规培学员进行了专题讲座——《胰腺超声诊断》。
胰腺超声起于60年代,由国外学者报道，我国胰腺超声70年代末开始。
胰腺位于腹膜后，位置深，前方有胃肠气体干扰，因此在上腹部器官中，胰腺是超声检查诊断相对困难的脏器。应用高质量超声显像仪，结合熟练的超声检测技术，绝大多数患者能清楚的显示胰腺，对发现胰腺肿大，胰腺肿物，胰管扩张，结石，异常回声有重要意义，尤其可及时发现临床不易诊断的胰腺体尾部小肿瘤，胰周积液，胰腺囊肿，因而具有较高的临床诊断价值。
若要获得满意图像，必须改善仪器质量、提高分辨力、排除气体干扰、改进操作手法、熟悉解剖、才能提高胰腺的显示率，只有了解病理及临床知识才能判断正常与异常胰腺，为早期诊断胰腺疾病创造条件。
一、解剖：（1）胰腺是腹膜后位器官，无包膜，在上腹部及左季肋区深部，位于小网膜囊后方。自十二指肠左侧向左上横行到脾门、横跨第1—2腰椎椎体前方，其体表投影是，上缘相当于脐上10cm，下缘相当于脐上5cm，长约10-15cm,厚度胰头部2.5cm以内，胰体、尾部2.0cm以内，重量为60—g；组成：胰头、胰颈、胰体、胰尾。
（2）胰腺导管：胰腺导管是胰腺组织引流胰腺外分泌液即胰液的导管，包括主胰管和副胰管。
（3）胰腺的血液供应：腹腔动脉分支；胰十二指肠上、下动脉；脾动脉的分支；
二、超声检查的断面：
1、横断面：观察胰腺长径
2、纵断面：观察胰腺的横径。
3、定位标志：由于胰腺无包膜，因此与周围脂肪组织不易区分，需要血管做定位标志：
（1）下腔静脉，前方为胰头，左前方为肠系膜上静脉和门静脉的起始部，前右侧有胆总管下段。
（2）胰颈前方有胃幽门，其后方有肠系膜上静脉和门静脉。
（3）胰体后方有腹主动脉，胰体上缘有脾动脉横行。
（4）胃十二指肠动脉是确定胰腺右侧缘或胰头的定位标志。
（5）肠系膜上动脉是定位胰体的标志。脾静脉可作为胰体、尾的定位标志。
三、胰腺探测方法:
1、晨起禁食，常规空腹8—12小时，适宜上午检查，对肠胀气者可用消除胀气的药物，便秘者睡前服缓泻剂，检查当日排便后进行检查。
2、如胰腺显示不清时，饮水—ml，使胃内充满液体，作为透声窗，便于显示。
3、体位：仰卧位；坐位；侧卧位；俯卧位。
4、检查方法：横切；2、斜切：弥补横切不足；3、纵切。
注意事项：由于胰腺位于腹膜后，无包膜，其前方有胃及横结肠气体干扰，因此胰腺的显示常常不满意，下列方法有助于提高显示率。
（1）纵切面：在肝与下腔静脉，肝与腹主动脉之间，注意观察胰头、胰体。（2）横切面：要认准脾静脉在胰腺后方，不要将上端的脾动脉和下端的左肾静脉误认为脾静脉。（3）调节增益到合适的水平，要调低增益，全面观察胰腺头、体、尾。（4）胰头区无回声区扩大时，就注意十二指肠内积液，要变换体位观察区别。（5）胰尾显示不清应改坐位或坐位并饮水后观察。（6）胃肠胀气者，需将探头加压检查，或服消胀片后检查。（7）后腹膜肿块，腹腔淋巴结肿大，肾及肾上腺肿块可使脾静脉前移。而胰体尾部肿物，可使脾静脉后移。注意加以分辨区别。
四、正常胰腺声像图表现及超声测值
胰腺大小（横切面，前后径）:
1、胰 头2.0，2.1～2.5，2.5cm
2、胰体尾1.5，1.6～2.0，2.0cm
3、胰 管≤0.2，0.3cm
回声：边界整齐、光滑、均匀中等回声，较正常肝脾回声高并随年龄增加而增强；
形态：蝌蚪型，胰头厚，体尾逐渐变细，最多见；哑铃型，胰头、胰尾粗，胰体细；腊肠型，胰，头，体尾粗细大致相等。
胰管：正常主胰管为两条平行光滑的高回声线内径0.2cm左右，＞0.3cm提示扩张。
儿童、年轻人与肝实质回声一致。肥胖者、老年人较肝实质回声强
胰头厚＜2.5cm，胰体尾厚＜2.0cm
五、胰腺疾病超声诊断
炎性病变：急/慢性胰腺炎；局限性胰腺炎
囊性病变：胰腺真/假性囊肿；胰腺囊腺瘤/癌
实性肿瘤：胰腺癌；壶腹部肿瘤；胰岛细胞瘤
（一）炎性病变：
1、急性胰腺炎：
水肿型急性胰腺炎声像图
胰腺弥漫性肿大，轮廓尚清晰；实质回声减低，甚至接近无回声；胰管多无扩张；可见胆系病变；上腹部肠道积气；肝肾隐窝或盆腔可有少量液性暗区；出血坏死型急性胰腺炎声像图；胰腺肿大，轮廓不清晰，边缘不规则；实质回声减低伴不均匀强回声；周围组织层次结构模糊增强；胰腺局部积液或假性囊肿形成；腹、胸水及肠道积气，肠麻痹。
2、慢性胰腺炎超声表现：
胰腺大小可以正常，轻度弥漫性增大或局限性肿块样增大，少数患者胰腺缩小；胰腺形态可轻度不规则，边界不规整，与周围组织，界面模糊；胰腺实质由于纤维化而回声增强，分布不均呈条状、带状，实质内有时可有钙化斑；胰腺局部或周围出现无回声区，表示有假性囊肿形成；胰管有不规则扩张、扭曲、呈串珠状；胰管内可有强回声光点、光斑、胰管结石。
3、假性囊肿超声表现：
胰腺部位可见液性暗区，囊肿大小不等，形态不一；囊肿壁可薄厚不一；囊肿多为单房，也可为多房状及蜂窝状；囊肿内可为无回声，及坏死组织碎屑形成低回声，中等回声，高回声；囊肿后壁回声增强，可有侧方声影；囊肿较大时胰腺形态失常，可压迫周围组织。
4、胰腺真性囊肿：
胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管或腺泡上皮组织；主要包括：先天性、潴留性和寄生虫性三种；真性囊肿多较小，不引起明显症状。潴留性囊肿超声表现：沿主胰管及其分支出现单房性无回声区有时可见囊肿与胰管相通，也可合并胰管结石，胰腺钙化，胰实质回声不均匀增强等慢性胰腺炎的超声征象。
5、包虫囊肿：病因：感染细粒棘球幼囊虫所致，超声表现：囊肿壁不规则增厚，壁回声增强，在囊肿内可见子囊或头节所致的高回声。
（二）囊腺瘤分为两类：
浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起，间隔较均匀纤细，无恶变倾向；
黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，有恶变倾向；
1、囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿；
2、囊腺瘤：胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，多见于中年女性；
3、好发于胰腺体、尾部肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整纤维包膜，切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体；
4、胰腺囊腺癌：极为罕见多由胰腺囊腺瘤恶变而来，恶变时间一般较长，生长缓慢；、5、胰腺癌：发病率有上升趋势，可发生于胰腺的任何部位，胰头癌多见占胰腺癌2/3
直接征象：多局限性增大，少数弥漫性肿大；团块状、分叶状，边界不清，轮廓不规整；肿物回声不均匀减低，可有强回声斑和无回声区；后方多回声衰减；胰头癌胰管可扩张，呈截断样
间接征象：梗阻水平以上胆道扩张；可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移；下腔静脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累；周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及种植；可有腹水
周围转移征象：胰腺周围血管肠系膜上动脉，腹主动脉，下腔静脉周围淋巴结肿大，胃壁浸润，腹腔转移，肝转移。胰腺癌缺乏一般恶性肿瘤动脉血流怀抱征象，血供不一定丰富，但彩超可直观显示脾静脉，肠系膜上动脉，腹腔动脉等血管与胰腺之间的正常解剖关系破坏，血管走行异常，管腔内血流紊乱，局部狭窄、闭塞。
胰岛细胞瘤：胰岛细胞瘤90%多为良性：
超声表现：上腹探及一肿物与胰体、尾相连呈圆形、椭圆形、边界清、光滑、可有分叶；肿物较大时内部回声可不均匀部分呈无回声区，为囊性变所致；肿瘤常位于胰腺体尾部，如有典型低血糖症状者应仔细寻找。
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