诊断学总结二
第三篇体格检查
第六章腹部检查
1.腹部组成：腹壁、腹膜腔和腹腔内脏器组成。
2.腹部范围：上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。
3.腹部在体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合。
腹部查体应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，以触诊最为重要。但是为避免胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，检查顺序为视、听、触、叩，但记录时为了统一格式仍按视、触、叩、听的顺序。
第一节腹部的体表标志及分区※
1、※体表标志：剑突、肋弓下缘、腹上角、脐、腹中线、腹直肌外缘、腹股沟韧带、耻骨联合、髂前上棘、肋脊角
2、四区法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区。即左、右上腹部和左、右下腹部
3、※九区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点，四线相交将腹部分为９个区。即左、右上腹部（季肋部）；左、右侧腹部（腰部）；左、右下腹部（髂窝部）；上腹部；中腹部（脐部）；下腹部（耻骨上部）
第二节视诊
※腹部视诊的主要内容：腹部外形；呼吸运动；腹壁静脉；胃肠形及蠕动波；腹壁其它情况（腹部的皮疹、疝和腹纹等）
一、正常人的腹型
1、腹部平坦:健康正常成年人平卧时,前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹.
2、腹部饱满:肥胖者及小儿(尤其餐后)腹部外形较饱满,前腹壁可略高于肋缘至耻骨联合平面.
3、腹部低平:消瘦者皮下脂肪少,腹部下凹,呈低平状.前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合平面.
二、异常的腹型
1、腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状。
（1）生理状况:肥胖,妊娠等.
（2）病理状况:腹水,腹内积气，巨大肿瘤等
（3）分类：
①全腹膨隆：弥漫性膨隆之腹部呈球形或椭圆形
◆原因：肥胖,腹壁皮下脂肪过多；腹腔内容物增多（腹腔积液、腹内积气、腹内巨大肿块）
◆腹腔积液
蛙腹※:当腹腔内有大量积液时,平卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致腹部呈扁而宽状。侧卧或坐位时,因液体移动而使下侧腹部膨出.※常见于肝硬化,心力衰竭,缩窄性心包炎,腹膜癌转移(肝癌,卵巢癌多见),肾病综合症,胰源性腹水,结核性腹膜炎等.
尖腹※:腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型，称为尖腹
◆肥胖和腹水的区别：肥胖→脐凹陷；腹水→脐突出
◆常见原因
A腹内积气:腹内积气多在胃肠道内,大量积气可以引起全腹膨隆,使腹部呈球形,两侧腰部膨出不明显,移动体位时其形状无明显改变.多见于各种原因引起的肠梗阻,肠麻痹.
B腹腔内积气-气腹,见于胃肠穿孔,治疗性人气工腹。前者常伴有腹膜炎。
C腹内巨大包块：足月妊娠,巨大卵巢囊肿,畸胎瘤等
◆※腹围测量方法
A脐周腹围--让患者排尿后平卧,用软尺经脐绕腹一周,测得的周长.
B最大腹围—测量腹部最大周长.单位—厘米.
C注意：脐周腹围不等于最大腹围;同样条件下测量
D腹围测量的意义:定期在同样条件下测量比较,可以观察腹腔内容物的变化.
②局部膨隆:常见于脏器肿大、腹内肿瘤、炎症性包块、胃肠道胀气、腹壁上的肿物、疝
※腹壁、腹腔内肿块的鉴别
◆嘱患者仰卧位作屈颈抬肩动作，从枕上抬头,使腹壁肌肉紧张
◆如肿块更加明显—肿块在腹壁上
◆如肿块不明显或消失—肿块在腹腔内
2、腹部凹陷：仰卧时前腹壁水平明显低于肋缘至耻骨联合平面.
腹部凹陷的种类
（1）全腹凹陷:患者仰卧时前腹壁水平明显低下见于消瘦和脱水
①舟状腹※:前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂脊和耻骨联合显露，腹外形如舟状。见于恶病质,如慢性消耗性疾病晚期(结核病,败血症),恶性肿瘤,神经性厌食,糖尿病,甲亢晚期,Sheehan病。
②吸气性凹陷:膈肌麻痹,上呼吸道梗阻
③早期急性弥漫性腹膜炎,膈疝
（2）局部凹陷:手术后腹壁瘢痕；白线疝,切口疝
1、正常人呼吸运动：男性和小儿→腹式呼吸为主
成年女性→胸式呼吸为主
2、异常呼吸运动
①减弱:腹膜炎,腹水,急性腹痛,腹腔内巨大肿物,妊娠
②消失:胃肠穿孔所致急性腹膜炎,膈麻痹等
③增强:癔症性呼吸,胸腔积液
1、不显露正常人腹壁皮下静脉；隐约可见在较瘦或皮肤白的人；静脉暴露皮肤较薄而松弛的老年人可见,但常为较直条纹,并不迂曲；静脉显露妊娠腹压增加可以见到
2、正常人腹壁静脉血流方向
（1）脐水平线以上的腹壁静脉血流（下→上）：经胸壁静脉和腋静脉→上腔静脉
（2）脐水平线以下的腹壁静脉血流（上→下）经大隐静脉→下腔静脉
3、异常腹壁静脉
（1）腹壁静脉曲张:常见于门静脉高压致循环障碍,上下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时,此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗
（2）※水母头(海蛇神头)状:门静脉高压显著时,于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射,常在此处听到血管杂音
4、※检查血流方向的方法
◆选择一段没有分支的腹壁静脉
◆检查者将手示指和中指并拢压在静脉上
◆然后一只手指紧压静脉向外滑动,挤出该静脉内血流,至一定距离放松该手指
◆另一手指紧压不动,看静脉是否迅速充盈
◆再同法放松另一手指
◆即可看出血流方向
5、常见异常血流方向
（1）下腔静脉阻塞:曲张的V大都在腹壁两侧,有时在臀部及股部外侧,脐以下的腹壁浅V血流方向也向上
（2）上腔静脉阻塞:腹壁或胸壁的浅V曲张血流均转向下方
（3）门静脉阻塞:腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展,血液经脐静脉(圆韧带)脐孔而入腹壁浅V流向四方
正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形,除非在腹壁菲薄或松弛的老年人,经产妇或极度消瘦者可能看到
1、胃肠型和蠕动波产生的机理：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃或肠型，同时伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。
2、胃肠型和蠕动波的特点
◆胃蠕动波自左肋缘下开始,缓缓地向右推进,到达右腹直肌下(幽门区)消失,此为正蠕动波.
◆有时尚可见到自右向左的逆蠕动波.
◆肠梗阻时亦可看到肠蠕动波,小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部.
◆严重梗阻时,胀大的肠袢呈管状隆起,横行于腹中部,组成多层梯形肠型,并可看到明显的肠蠕动波,运行方向不一致,此起彼伏.
◆结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加凸起
◆麻痹性肠梗阻：蠕动波消失
1、皮诊:充血性或出血性—发疹性高热疾病或某些传染病,药物过敏
2、紫癜或荀麻疹:腹痛
3、疱疹:(一侧腹部或腰)沿神经走行分布
4、色素
◆正常情况下,腹部皮肤颜色较暴露部位稍浅
◆血色病:散在点状深褐色色素沉着
◆肾上腺皮质功能低下:皮肤皱褶处有褐色素沉着
◆Grey-Turter征:左腰部皮肤呈蓝色，见于急性出血坏死性胰腺炎。
◆Cullen征:脐周围或下腹壁发蓝，见于宫外孕破裂或急性出血坏死性胰腺炎
◆多发性神经纤维瘤:腹部或腰部不规则的斑片状色素沉着
◆妊娠:脐与耻骨联合之间的中线上有褐色素沉着
◆热敷痕迹:红褐色环状或地图样痕迹
5、腹纹
◆白纹:可见于肥胖者。原因：腹壁真皮裂开而呈白色条纹
◆妊娠纹:下腹部和髂部,呈放射状,淡蓝色或红色,白色(长期存在)
◆紫纹:见于皮质醇增多症,出现在下腹部和臀部,股外侧和肩部。原因：糖皮质激素引起蛋白质分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，真皮层结缔组织胀裂，使紫纹处真皮萎缩变薄，皮下毛细血管丰富故条纹呈紫色。
6、疝：腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出
常见腹外疝◆脐疝：婴幼儿，肝硬化，经产妇
◆白线疝：先天性腹直肌两侧闭合不良
◆切口疝：手术瘢痕愈合不良
◆股疝：腹股沟韧带中部
◆腹股沟疝：腹股沟韧带内侧
第三节触诊※※
◆低枕仰卧双手平放两腿屈起腹式呼吸
◆右侧站立前臂水平手要温暖指甲剪短
◆先浅后深遇笑则深左下逆时不痛到痛
◆边触边看边触边谈边触边想
※触诊主要内容和项目：腹壁紧张度、压痛和反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤、振水音
1、正常人：腹壁有一定张力，触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软；触摸发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强
2、腹壁紧张度增加
（1）全腹壁紧张度增加
①腹腔内容物增加:肠胀气,气腹,大量腹水，触之腹部张力增加，但无痉挛及压痛。
②※板状腹:急性腹膜炎（急性胃肠穿孔或脏器破裂），触之腹肌痉挛，腹壁紧张，强直如木板。
③※揉面感:结核性腹膜炎,癌性腹膜炎等，伴腹膜增厚，肠管、肠系膜粘连，触之柔韧具抵抗力，不易压陷，
（2）局部腹壁紧张度增加：常因其下的脏器炎症波及腹膜而引起
①上腹或左上腹:急性胰腺炎
②右上腹:急性胆囊炎
③右下腹:急性阑尾炎、胃穿孔胃内容物流至右下腹
3、腹壁紧张度减低：多因腹肌紧力降低或消失所致。表现为按压时腹壁松软无力,失去弹性
（1）全腹壁紧张度减低：慢性消耗性疾病,大量放腹水后,经产妇,老年体弱,脱水者；脊髓损伤；重症肌无力
（2）局部腹壁紧张度减低：局部腹肌瘫痪；局部腹肌缺陷(腹壁疝等)
一、压痛：正常腹部触诊时不引起疼痛,重按时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁或腹腔内的病变
1、压痛的种类
（1）浅压痛:病变比较表浅,抓捏腹壁或平卧位曲颈抬肩时触痛明显
（2）深压痛:腹腔内病变(炎症,瘀血,肿瘤,破裂,扭转)腹膜的刺激(炎症,出血等)
2、常用的固定压痛点:
◆胰腺体尾部压痛点：左腰部
◆※胆囊压痛点：右上腹部。右锁中线与肋缘交界处。
◆※阑尾压痛点：右下腹部。脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处——McBurney点。
二、反跳痛：医师用手触诊腹部出现压痛后手指于原处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,如此时患者感到腹痛突然加重,并常伴有痛苦表情或呻吟
1、意义:腹膜壁层已经受炎症累及的征象
2、原因:腹腔内脏器病变累及邻近腹膜,原发性腹膜炎
3、※腹膜刺激征：压痛，反跳痛，腹肌紧张
一、单手触诊
1、方法:
◆检查者将四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在右上腹(或脐右侧)估计肝下缘的下方
◆随患者呼气,手指压向腹部深部,再次吸气时,手指向前上迎触下移的肝脏
◆反复进行，手指逐渐向肋缘移动,直到触到肝缘或肋缘为止
◆在右锁中线上及前正中线上,分别触诊肝缘
◆测量其与肋缘或剑突根部的距离,以厘米表示
2、※肝脏触诊注意事项
◆并拢四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧,主要以示指前外侧指腹接触肝脏
◆检查腹肌发达者,右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊,否则肝缘易被掩盖或腹直肌腱划误为肝脏
◆触诊肝脏需密切配合呼吸动作,吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压。
◆当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时,如右上腹较饱满,亦应考虑肝脏巨大,手指可能自始即在肝脏上面故触不到肝缘。应自髂前上棘开始。
◆遇腹水患者,深触诊不能触及到肝脏时,可应用浮沉触诊法
◆鉴别易误为肝下缘的其他腹腔内容:
①横结肠:横行的索条状物,滑行触诊法于上腹部或脐水平触到
②腹直肌腱划:左右两侧对称,不超过腹直肌外缘，不随呼吸移动。
③右肾下极:位置较深,边缘圆钝,不向两侧延伸,触诊手指不能探入其后掀起下缘
二、双手触诊
◆检查者右手位置同单手法
◆用左手托住被检查者右腰部,拇指张开置于肋缘
◆触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴前腹壁下移,并限制右下胸扩张,以增加膈肌下移的幅度
三、钩手触诊
◆适用于儿童和腹壁薄软者
◆检查者位于被检查者右肩旁,面向其足部,
◆将右手掌搭在其右前胸下部,右手第2-5指弯成钩状,
◆嘱被检查者做深呼吸运动,
◆检查者随吸气而更进一步屈曲指关节
四、※触诊肝脏的内容：大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤
1、大小：正常成人肝脏,一般在肋缘下触不到。腹壁松软的瘦人,肋弓下1cm。剑突下可触及肝下缘,3cm,腹上角较锐的瘦高者5cm,但不能超过剑突根部至脐距离的上1/3。
（1）超过上述范围:肝脏质地柔软,表面光滑，无压痛→肝下移
（2）肝下移与肝肿大鉴别：叩诊法叩出肝上界，如上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肝上界正常或升高，则为肝肿大。
（3）常见的肝脏大小异常
◆肝下移:内脏下垂,肺气肿,右侧胸腔积液
◆弥漫性肝肿大:肝炎,肝瘀血,脂肪肝,早期肝硬化,Budd-Chiari综合征，白血病,血吸虫病等
◆局限性肝肿大:肝脓肿,肝肿瘤,肝囊肿
◆肝脏缩小:急性或亚急性肝坏死,门脉性肝硬化晚期
2、※质地：分三级：
◆质软:触之如唇—急性肝炎,脂肪肝
◆质韧:触之如鼻—慢性肝炎,肝瘀血
◆质硬:触之如前额—肝硬化,肝癌
3、表面状态和边缘
（1）正常肝脏表面光滑,边缘整齐,薄厚一致
（2）肝边缘钝圆:脂肪肝,肝瘀血
（3）肝表面不光滑,呈不均匀结节状,边缘厚薄不一致:肝癌,多囊肝,肝包虫
（4）肝表面呈大块状:巨块型肝癌,肝脓肿
4、压痛：正常肝脏无压痛
（1）轻度压痛:肝炎,肝瘀血
（2）局限性剧烈压痛:较表浅的肝脓肿
（3）叩击痛:深部肝脓肿
（4）压痛机理—肝包膜有炎症,肝肿大受到牵拉
5、※肝-颈静脉回流征阳性：右心衰引起肝瘀血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显。
机制：压迫血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压被迫上升。
6、搏动：正常肝脏以及因炎症,肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动；肝肿大未压迫腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝脏时,也不出现搏动。搏动的种类→单向性,扩张性
（1）单向性：肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致,手放置肝脏表面上被推向上运动
（2）扩张性：扩张性搏动为肝脏本身的搏动—见于三尖瓣关闭不全
右心室的收缩搏动通过右心房,下腔静脉传导至肝脏,使其呈扩张性搏动
手掌放在肝脏上面(或用两手放于肝脏的左右上面)可感到两手被推向两侧的感觉。
7、肝区摩擦感
（1）方法:将右手的掌面轻贴于肝区,让患者做腹式呼吸动作
（2）正常人掌下无摩擦感
（3）有摩擦感:肝周围炎
（4）肝区摩擦音:听诊器听到
8、肝震颤
（1）方法:浮沉触诊法
（2）当手指压下时,感到一种微细的震动感
（3）病因:肝包虫病
1、正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液,积气时膈下降,可使脾向下移动。除此以外触到脾则提示脾脏肿大
2、脾触诊方法
（1）单手触诊法:脾肿大明显而位置又表浅时
（2）双手触诊法:脾肿大位置较深时
◆患者仰卧,两腿稍屈曲
◆医生左手绕过患者腹前方,手掌置于其左腰部第9-11肋处,试将其脾从后向前托起
◆右手掌平放于上腹部,与肋弓大致成垂直方向,配合呼吸,以手指弯曲的力量下压腹壁,直至触到脾缘或左肋缘
◆脾轻度肿大:取右侧卧位,右下肢伸直,左下肢屈曲
3、※脾肿大的分级
◆轻度—深呼吸时,脾缘不超过肋下2cm
◆中度--超过2cm至脐水平线以上
◆高度(巨脾)--超过脐水平线或前正中线
4、※脾肿大的测量
◆第Ⅰ线(甲乙线):左锁中线与左肋缘交点至脾下缘的距离
◆第Ⅱ线(甲丙线):左锁中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离(应大于第1线)
◆第Ⅲ线(丁戊线):脾脏右缘与前正中线的最大距离
第Ⅲ线(丁戊线)的表示法：
+:超过正中线测量脾右缘与正中线的最大距离
-:未超过正中线测量脾右缘与正中线的最短距离
5、脾肿大的鉴别诊断
◆增大的左肾:位置较深,边缘钝圆,不会过越正中线
◆肿大的肝左叶:沿其边缘向右触及隐没于右肋缘后或与肝右叶相连,肝肿大不会引起脾浊音界的增大
◆胰尾部囊肿:无锐利的边缘和切迹,且不随呼吸移动
◆结肠脾曲肿物:近圆形,与脾脏边缘不同
6、常见异常脾脏
◆轻度肿大:急慢性肝炎,伤寒,败血症
◆中度肿大:肝硬化,慢淋,淋巴瘤，SLE
◆高度肿大:慢粒,骨髓纤维化
◆压痛:脾脓肿,脾梗死
◆摩擦感:脾梗死,脾周围炎
1、方法:单手滑行触诊,钩手触诊法
2、正常人不能触及胆囊
3、肿大胆囊特点:梨形或卵圆形,有时呈布袋形,张力较高,随呼吸移动
4、急性胆囊炎:有明显压痛,囊性感
5、壶腹周围癌:囊性感,无压痛
6、胆囊结石或胆囊癌：胆囊肿大，实性感
7、※胆囊触痛:医生用左手掌平放于患者右胸下部,以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点,嘱患者缓慢深呼吸,因剧烈疼痛而致吸气终止→Murphy征（+）
8、※Courvoisier征：进行性黄疸,胆囊增大,但无压痛，见于壶腹癌或胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，
一、平卧位触诊方法
1、触诊右肾
①嘱患者两腿屈曲并做较深呼吸.
②医师立于患者右侧,以左手掌托住其右腰部向上推起
③右手掌平放在右上腹部,手指方向大致平行于右肋缘
④于患者吸气时双手夹触肾
2、触诊左肾
①左手越过患者前方而托住左腰部
②右手掌横置于患者左上腹部
③右手掌平放在右上腹部,手指方向大致平行于右肋缘
④于患者吸气时双手夹触肾
3、手的感觉
①如能触到光滑钝圆的脏器,可能为肾下极
②如能在双手间握住更大部分,则能感知其蚕豆状外形
③握住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感
二、特点
1、正常人肾一般不易触到,有时可触及右肾下极
2、身材瘦长者,肾下垂,游走肾,肾脏代偿性增大时,肾脏较易触到
3、肾下垂:在深吸气时能触到1/2以上的肾脏
4、游走肾:肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动
三、常见肾脏疾病特点
1、肾脏肿大:肾盂积水,积脓,肾肿瘤,多囊肾等
2、肾盂积水,积脓:肾的质地柔软而富有弹性,有时有波动感
3、多囊肾:肾脏不规则增大,有囊性感(一侧或二侧)
4、肾肿瘤:肾表面不平,质地坚硬
四、※常用的肾和尿路的压痛点
1、季肋点(前肾点):第10肋骨前端,右侧位置稍低,相当于肾盂位置
2、上输尿管点:在脐水平线上腹直肌外缘
3、中输尿管点:在髂前上棘水平腹直肌外缘,相当于输尿管第二狭窄处
4、肋脊点:背部第12肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)顶点
5、肋腰点:第12肋骨与腰肌外缘的夹角(肋腰角)顶点
压痛点的临床意义
（1）肋脊点,肋腰点:肾脏一些炎症性疾病(肾盂肾炎,肾脓肿,肾结核)常出现的压痛部位
（2）叩击痛:炎症深隐于肾实质内
（3）季肋点压痛:肾脏病变
（4）上输尿管点或中输尿管点压痛:提示输尿管结石,结核,化脓性炎症
1、正常膀胱空虚时隐藏于盆腔内,不易触到
2、当膀胱积尿,充盈胀大时,才越出耻骨上缘而在下腹中部触到
3、方法→单手滑行触诊：患者仰卧位,屈膝；医生以右手自脐开始向耻骨方向触摸；触及包块后应详察其性质,以便鉴别为膀胱,子宫或其他肿物
4、增大膀胱的特点
◆膀胱增大多由积尿所致◆呈扁圆形或圆形
◆触之囊性感◆不能用手推动
◆按压时憋胀,有尿意◆排尿或导尿后缩小或消失
5、膀胱增大的病因
◆尿道梗阻(前列腺肥大,肿瘤)◆脊髓病变(截瘫)
◆昏迷患者◆腰椎或骶椎麻醉后
◆手术后局部疼痛患者
1、胰腺位于腹膜后,位置较深,且正常胰柔软,故不能触到
2、※位置:横行于上腹部相当于第1,2腰椎处(脐上5-10cm),胰头及胰颈约于中线偏右,而胰体尾在中线左侧
3、当胰腺有病变时,则可在上腹部出现体征
4、常见胰腺体症
（1）急性胰腺炎→在上腹中部或左上腹部有横行带状压痛及肌紧张
（2）出血性胰腺炎→同时伴有左腰部皮下瘀血而发蓝(Grey-Turner征)
（3）慢性胰腺炎→触到质硬而无移动性肿物时,呈横行索条状
（4）胰腺癌→有坚硬块状,表面不光滑似有结节
（5）Courvoisier征:见于胰头癌，进行性黄疸,胆囊增大,但无压痛
（6）胰腺假性囊肿→上腹部肝下缘或左上腹部触到囊性肿物,位置固定,表面光滑,无压痛
包括肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大的淋巴结、良恶性肿瘤、胃内结石、肠内粪块
一、※正常腹部可触到的包块
1、腹直肌肌腹及腱划—腹壁中上腹触到腹直肌肌腹,隆起略呈圆形或方形,较硬,其间有横行凹沟(腱划);其在中线两侧对称出现,较表浅.抬头腹肌紧张时更加明显
2、腰椎椎体及骶骨岬—体形消瘦及腹壁薄软者,在脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块,自腹后壁向前突出,有时可触到其上有搏动;其左上方常可查到腹主动脉搏动
3、乙状结肠粪块—正常乙状结肠用滑行触常可触到,内存粪便时尤然,为光滑索条状,而无压痛,可被手推动;当有干结粪块储留于内时,可触到类圆形包块或较粗索条,可有轻度压痛,易误为肿瘤
4、横结肠—正常较瘦的人,于上腹部可触到一中间下垂的横行索条,腊肠样粗细,光滑柔软,滑行触诊时可推动;有时横结肠下垂达脐部或以下,呈“U”字形,其上,下缘均可触知
5、盲肠—大多数人在右下腹McBurney点稍上内部位可触到盲肠;正常时触之如圆柱状,其下部为梨状扩大的盲端,稍能移动,表面光滑,无压痛
二、※异常包块：需描述位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系
1、位置
（1）某些位置的包块常来源于该部的脏器
（2）上腹中部:常为胃或胰腺的肿瘤,囊肿,胃内结石
（3）右肋下肿块:常与肝和胆有关
（4）两侧腹部的肿块:结肠的肿瘤
（5）脐周或右下腹不规则,有压痛包块:结核性肠粘连
（6）较深,坚硬不规则的包块:可能系腹膜后肿瘤
2、大小
（1）凡触及的包块均应测量其上下(纵长),左右(横宽),前后(深厚)
（2）为了形象化,也可以用公认大小的实物作比喻:如鸡蛋,拳头,核桃,蚕豆等
（3）巨大包块:多发生于卵巢,肾,肝,胰和子宫等实质性脏器,以囊肿居多
（4）腹膜后淋巴结,肿瘤也可达到很大程度
（5）胃肠道肿物:很少超过其内腔横径
（6）包块大小变异不定,甚至自行消失:可能是痉挛,充气的肠袢所引起
3、形态：触到包块要弄清其形状如何,轮廓是否清楚,边缘及表面是否规则,有否切迹等
（1）圆形且表面光滑的包块—多为良性,以囊肿或淋巴结居多
（2）形态不规则,表面凸凹不平且坚硬者—恶性肿瘤,炎性肿物,结核性包块
（3）索条状或管状肿物,短时间内形态多变者—多为蛔虫,肠套叠
（4）右上腹触到光滑的卵圆形肿物—胆囊积液
4、质地
（1）实质性包块—柔韧,中等硬,坚硬:见于肿瘤,炎症,结核浸润块等
（2）囊性包块—柔软:见于囊肿,脓肿
5、压痛：炎性包块的明显的压痛；与脏器的关的肿瘤压痛轻微或不明显
6、搏动：消瘦者可以在腹部见到或触到搏动
腹中线触到明显膨胀性搏动→腹主动脉瘤
7、移动度
（1）包块随呼吸而上下移动—多为肝,脾,胃,肾或其肿物,胆囊,横结肠的肿物也随呼吸而上下移动
（2）肝和胆囊的移动度大,不易用手固定
（3）能用手推动的肿物,可能来自胃,肠或肠系膜
（4）移动度大的肿物多为带蒂的肿物或游走的脏器
（5）炎性包块或脓肿及后腹壁的肿瘤,一般不能移动
8、形态与腹壁的关系：主要用于区别腹腔内外的病变
1、腹腔内有大量游离液体时,如用手触击腹部,可感到液波震颤,或称波动感
2、检查方法:患者平卧,医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁,另一手四指并扰屈曲,用指端叩击对侧腹壁(或以指端冲击式触诊)
3、有大量液体存在,则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉--波动感
4、为防止腹壁本身的震动传至对侧,可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上,即可阻止之
5、意义:有-ml以上的液体
1、在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音
2、检查方法—患者仰卧,医生以一耳凑近上腹部,同时以冲出触诊法振动胃部,即可听到气液撞击的声音
3、正常人在餐后或进多量液体时可有上腹振水音
4、幽门梗阻或胃扩张—在清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音
第四节叩诊
1、正常情况下,腹部叩诊大部分为鼓音,只有肝脾所在部位,增大的膀胱和子宫占据的部位以及两侧腹肌近腰肌处叩诊为浊音
2、腹腔内肿瘤或大量腹水,鼓音区范围缩小,病变部位出现浊音或实音
3、胃肠高度胀气和胃肠穿孔,则鼓音明显,范围增大或出现不应有鼓音的部位
4、叩诊的主要内容：腹部叩诊音、脏器叩诊（肝及胆囊叩诊、胃泡鼓音区及脾叩诊、肋脊角叩痛、膀胱叩诊）、移动性浊音
1、线路:沿右锁中线,右腋中线和右肩胛线
2、方向:肺向下→肝上界，腹向上→肝下界
3、声音:清音→浊音肝相对浊音界(肝上界)
浊音→实音肝绝对浊音界(肺下界)
鼓音→浊音肝下界
4、※正常肝的上下界（匀称体形者）
（1）右锁中线上—上界:第5肋间,下界位于右季肋缘,其上下界长约为9—11cm
（2）右腋中线上—上界:第7肋间,下界:相当于第10肋骨水平
（3）右肩胛线上—上界:第10肋间
肝上界
肝下界
右锁骨中线
第5肋间
右季肋下缘
右腋中线
第7肋间
第10肋间
右肩胛线
第10肋间
（4）矮胖体形者:肝上下界均高一个肋间
（5）瘦长体形者:肝上下界均低一个肋间
5、※异常肝浊音界
（1）浊音界扩大：肝癌,肝炎,肝脓肿,肝瘀血,多囊肝
（2）肝浊音界缩小：急性肝坏死,肝硬化,胃肠胀气
（3）肝浊音界消失代以鼓音—急性胃肠穿孔,腹部大手术后数日内,间位结肠,全内脏转位
（4）肝浊音界向上移:肺纤维化,右下肺不张气腹鼓肠
（5）肝浊音界向下移:肺气肿,右侧张力性气胸
（6）肝浊音界扩大:肝脓肿
（7）肝区叩击痛:肝炎,肝脓肿
1、胆囊位置深在,且被肝脏遮盖,临床上不能用叩诊检查其大小
2、胆囊区叩击痛:胆囊炎
1、胃泡鼓音区位置:左前胸下部肋缘以上
2、胃泡鼓音区形态:半圆形
3、※胃泡鼓音区组成:上界:横膈及肺下缘,下界:为肋弓,左界:为脾,右界:肝左缘
4、胃泡鼓音区大小受胃泡含气体量多少和周围器官组织病变的影响
5、胃泡鼓音区大小:长径5.0-13.0cm(9.5cm),高径2.7-10.0cm(6.0cm)
6、胃泡鼓音区消失:脾肿大,左胸腔积液,心包积液,肝左叶肿大,急性胃扩张,溺水
7、脾浊音区叩诊:采用轻叩诊方法，主要用于脾触诊不满意或在肋下触到很小的脾脏时
（1）※方法;在左腋中线上进行
（2）※脾的位置:左腋中线第9-11肋之间
（3）※脾的大小:长度4-7cm,前方不超过腋前线
（4）脾浊音区扩大:各种原因的脾肿大
（5）脾浊音区缩少:左侧气胸,胃扩张,鼓肠等
1、检查时先让患者仰卧,腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起,叩诊呈鼓音
2、两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音
3、患者向左侧卧位时,左侧腹部呈更大范围的浊音,而在上面的右侧腹部转为鼓音
4、再向右侧卧位时,左侧腹部转为鼓音,而浊音移至在下面的右侧腹部
5、移动性浊音:因体位不同而出现浊音区变动的现象
6、移动性浊音阳性:ml的游离性腹水
7、肘膝位:少量腹水
※※腹水的鉴别诊断
①肠管内的大量液体潴留时:常伴有肠梗阻
②※巨大卵巢囊肿：卵巢囊肿所致浊音区于仰卧时常在腹中部,鼓音区则在腹部两侧。卵巢囊肿的音区不呈移动性。尺压试验阳性→尺发生节奏性跳动
※※腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别
腹腔积液
巨大卵巢囊肿
鼓音位置
腹中部
腹部两侧
移动性浊音
阳性
阴性
尺压试验
阴性
阳性
主要用于检查肾脏病变
1、方法：患者采取坐位或侧卧位,医师用左手掌平放大其肋脊角处(肾区),右手握拳用轻到中等力量叩击左手背
2、正常人:无叩击痛
3、叩击痛:肾炎,肾盂肾炎,肾结核,肾周围炎
1、当膀胱触诊不满意时,用叩诊来判断膀胱膨胀的程度
2、位置:耻骨联合上方
3、膀胱空虚时—呈鼓音；膀胱积尿时—呈浊音
4、鉴别诊断:子宫肌瘤,卵巢囊肿,腹水
第五节听诊
※听诊主要内容：肠鸣音,血管杂音,摩擦音,搔弹音等
1、肠鸣音:肠蠕动时,肠管内气体和液体随之而流动,产生一种断断续续的咕噜音。
2、※正常：肠鸣音大约每分钟4-5次,其声音和音调变异较大。
3、※肠鸣音活跃:肠蠕动增强时,肠鸣音达每分钟10次以上,但音调不特别高亢—急性胃肠炎,胃肠道大出血
4、※肠鸣音亢进:次数多且肠鸣音响亮,高亢,甚至呈叮当声响或金属音—机械性肠梗阻
5、※肠鸣音减弱:肠鸣音明显少于正常,或许数分钟才能听到一次—老年性便秘,腹膜炎,低血钾,胃肠动力低下等
6、※肠鸣音消失:持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音—急性腹膜炎(应重点听诊右下腹,并可用手指轻叩或搔弹腹部以诱发肠鸣音)
1、种类：动脉性和静脉性
2、动脉性杂音：常在腹中部或腹部一侧
◆腹中部：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄
◆左右上腹：肾动脉狭窄
◆下腹部：髂动脉狭窄
3、静脉性杂音：连续的嗡鸣声，无收缩期和舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，在严重腹壁静脉曲张时，提示门静脉高压的侧支循环形成
1、脾梗塞,脾周围炎,肝周围炎,胆囊炎累及局部腹膜等情况下,可于深呼吸时,于相应的部位听到摩擦音
2、严重时触诊有摩擦感
3、腹膜纤维渗出性炎症时,在腹壁也可到摩擦音
在腹部听诊搔弹音的改变可以协助测定肝下缘和微量腹水,扩张的胃界
1、肝下缘的测量：当肝脏触诊不清楚时,可用搔弹法确定肝界。方法→患者仰卧位,医生以左面持听诊器置于剑突下的肝左叶上,右手指沿右锁中线自脐向上轻弹或搔乱腹壁,搔弹处未达肝缘时,只听到遥远而轻微的声音,当搔弹至肝脏表面时,声音明显增强而近耳
2、微量腹水的测定(水坑征)：患者取肘膝位数分钟,使腹水聚积于腹内最低的脐区；将膜式听诊器体件贴于此处腹壁,医师以一手指在一侧腹壁轻弹,听其声响；然后将体件向对侧腹部移动,继续轻弹,如声音突然变响此体件所在处即为腹水边缘
意义:少于ml的游离腹水
第六节腹部常见病变的主要症状和体征
1、机制：
◆胃酸对溃疡面的刺激
◆胃酸作用于溃疡和周围组织引起化学性炎症，使溃疡壁和溃疡底部神经末梢的痛阈降低
◆溃疡局部肌张力增高或痉挛
◆溃疡穿透使浆膜面受侵
2、症状：餐后腹胀、反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐、食欲缺乏、便秘
胃溃疡
十二指肠溃疡
部位
中上腹部稍偏高处、剑突下或剑突下偏左处
中上腹部或脐上方和脐上偏右处，可放射至腰背部
性质
钝痛、胀痛、灼痛、饥饿痛。发作时可剧痛
节律性
餐后1~2小时发作，下一餐前消失。进餐-疼痛-缓解
两餐之间发作，持续至下一次进餐后缓解。疼痛-进餐-缓解，空腹痛、夜间痛
慢性反复发作
秋冬或冬春之交发作，持续数周或数月
影响因素
药物、烟酒、过度紧张、劳累、焦虑、忧郁、饮食不慎诱发；休息、服制酸药物缓解
3、体征：上腹部局限性压痛，压痛部位与溃疡位置基本相符；后壁溃疡穿孔可有背部皮肤感觉过敏区和压痛。出血时皮肤黏膜苍白
4、并发症
（1）出血：胃、十二指肠溃疡是上消化道出血的最常见病因，表现为呕血和黑便。出血量在ml以上引起循环障碍表现，表现为心动过速，血压下降，贫血等休克症状。
◆出血前：疼痛加重（溃疡局部充血）
◆出血后：疼痛减轻（溃疡充血减轻，碱性血液中和胃酸）
（2）穿孔：腹痛突然非常剧烈，出现腹膜炎症状体征。呕吐、烦躁、面色苍白、四肢湿冷、心动过速、休克。板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小、消失，肠鸣音减弱、消失。后壁穿孔—穿透性溃疡，持续、顽固的背部疼痛
（3）幽门梗阻：
◆原因①十二指肠溃疡、幽门前区溃疡引起幽门反射性痉挛、充血、水肿②瘢痕收缩。
◆表现：餐后上腹饱胀、反复发作性呕吐，呕吐酸酵宿食。
◆查体：胃型和蠕动波，振水音。
（4）癌变：中年以上，腹痛节律性不明显，消瘦，便潜血持续阳性。胃溃疡严格内科药物治疗4~6周症状无改善者。
1、症状
（1）代偿期(早期)：腹胀，乏力，食欲减退，消化不良，恶心，大便不规则，头晕，消瘦
（2）失代偿期（中晚期）：上述症状加重，出现水肿、腹水、黄疸、出血、发热、肝性脑病、无尿
2、体征：
（1）肝功能减退表现→面色晦暗，皮肤巩膜黄染，面、颈、上胸毛细血管扩张，蜘蛛痣，肝掌（手掌大小鱼际和指端有红斑），男性乳房发育伴压痛。肝小，质硬，表面不光滑。脾大，下肢浮肿，皮肤瘀点。
（2）门脉高压表现
①腹水：腹部膨隆呈蛙腹，可见脐疝，移动性浊音阳性，液波震颤阳性。下肢水肿。可伴胸水
②侧支循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张；腹壁静脉曲张；痔静脉曲张
③脾大
1、定义：当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液、胆汁等的刺激时，即可引起腹膜急性炎症，称为急性腹膜炎。常见于消化性溃疡急性穿孔和外伤性胃肠穿孔。
2、症状
（1）疼痛：突发性上腹部持续性剧烈疼痛；原发灶处最显著，迅速扩散至全腹；深呼吸、咳嗽、转动体位时加剧
（2）呕吐：初为炎症刺激引起反射性呕吐胃内容物，后为麻痹性肠梗阻持续呕吐肠内容物
（3）发热、毒血症
（4）休克
3、体征
（1）危重病容，全身冷汗，表情痛苦，仰卧位，下肢屈曲，呼吸浅速，高热，萎靡，脱水，脉搏频数无力，血压下降
（2）视诊：腹式呼吸减弱或消失；渗出液增多或肠管麻痹时，腹部膨隆
（3）触诊：腹膜炎三联征-腹肌紧张、压痛、反跳痛
叩诊：肝浊音界缩小或消失，多量渗出时，移动性浊音阳性
（4）听诊：肠鸣音减弱或消失
1、症状
（1）疼痛：（转移性右下腹痛）早期为上腹或脐周痛（内脏神经痛）；4~6小时，炎症波及浆膜和腹膜壁层，出现定位清楚的右下腹痛（躯体神经痛）。
（2）恶心、呕吐、便秘、腹泻、发热
2、体征
（1）压痛：早期，上腹或脐周
（2）压痛和反跳痛：转至右下腹McBurney点显著而固定的压痛和反跳痛
（3）罗氏征阳性：（结肠充气征）加压左下腹并突然松手引起右下腹痛（由于内脏移动使大肠内气体倒流刺激发炎的阑尾所致）。
（4）腰大肌征阳性：左侧卧位，两腿伸直，当右下肢被动向后过伸时发生右下腹痛，见于盲肠后位阑尾炎。
（5）肿块：阑尾周围脓肿时，有明显压痛
1、症状：腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止
2、体征
（1）表情痛苦，脱水，呼吸急促，脉搏增快，休克
（2）视诊：腹部膨隆；机械性肠梗阻见肠型及蠕动波
（3）触诊：腹壁紧张，压痛；绞窄性肠梗阻有反跳痛
（4）听诊：机械性肠梗阻肠鸣音亢进，呈金属音调；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱消失
机械性肠梗阻
麻痹性肠梗阻
肠型
可见
无
肠鸣音
亢进，呈金属音调
减弱或消失
1、病因：炎症性、肿瘤性、梗阻性、先天性、寄生虫性、其他
2、症状
①炎症性：伴低热，疼痛
②良性肿块：生长速度慢，不伴全身其他症状
③恶性肿块：生长速度快，伴食欲缺乏、消瘦、贫血
3、伴随症状
◆伴呕吐、绞痛：胃肠道梗阻
◆伴尿路症状：肾、膀胱病变
◆伴月经周期紊乱：卵巢、子宫病变
◆伴黄疸：胰头癌
◆伴慢性心力衰竭：肝淤血
◆胆囊肿大伴发热、间歇黄疸：胆结石
4、体征
◆全身检查
◆腹部肿块的位置
◆肿块的大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤、数目
第五篇辅助检查
第一章心电图
第一节临床心电学的基本知识
一、心电图的产生原理
1、人体一切生理活动的基础---生物电
2、心脏的电活动---被仪器（心电图机）从体表记录---心电图。
3、心电图（ECG）：利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。
4、除极与复极过程的电偶学说
（1）除极的电偶学说：心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化（内负外正）
（2）当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透性改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外的正电荷（钠离子）迅速进入细胞膜内，此时该处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶
（3）除极时，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。（除极方向与电流方向相反）
（4）此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极状态。由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程。复极与除极先后程序一致，即先除极的部位先复极，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并缓慢向前推进，直至整个细胞全部复极为止。
（5）就单个细胞而言，在除极时，探测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波形，若背向电源（即背离除极方向）则产生向下的波形，若探测电极在细胞中部则记录出双向波形。
（6）需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进。可能机制是因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早。
5、体表采集到心脏电位强度影响因素
（1）与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系
（2）与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比
（3）与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心脏电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。
6、探测电极电位和波形与心肌除极方向的关系
7、心电向量与心电综合向量
二、※※心电图导联体系
1、肢体导联
（1）包括标准导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角。
（2）六轴系统：在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明6个导联轴之间的方向关系，将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴平行移动，使之与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统。此坐标系统采用±°的角度标志。以左侧为0°，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30°。此对测定心脏额面心电轴颇有帮助。
2、※※胸导联
（1）属单极导联,包括V1～V6导联。检测之正电极应安放于胸壁固定的部位，另将肢体导联3个电极各串一5千欧电阻，然后将三者连接起来，构成“无干电极”或称中心电端。如此连接可使该处电位接近零电位且较稳定，故设为导联的负极。胸导联检测电极具体安放的位置为：V1位于胸骨右缘第4肋间；V2位于胸骨左缘第4肋间；V3位于V2与V4两点连线的中点；V4位于左锁骨中线与第五肋间相交处；V5位于左腋前线V4水平处；V6位于左腋中线V4水平处。
（2）临床上诊断后壁心肌梗死还常用V7～V9导联；V7位于左腋后线V4水平处；V8位于左肩胛骨线V4水平处；V9位于左脊旁线V4水平处。小儿心电图或诊断右心病变（例如右室心肌梗死）,有时需要选用V3R～V6R导联，电极放置右胸部与V3～V6对称处。
三、心电图各波段的组成和命名
1、心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室结、希氏束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及浦肯野纤维）构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。
2、正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→浦肯野纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。
3、正常心电图的组成
◆P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。
◆P-R段：反映兴奋通过房室交界区电位和时间变化，因其传导缓慢，电位变化微弱，表现为等电位线。
◆QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。
◆S-T段：代表心室早期复极的电位和时间变化。
◆T波：反映心室晚期复极过程中的电位和时间改变。
◆U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。
第二节心电图的测量和正常数据※※
一、心电图的测量
1、心电图综合波、间期和段的检测
（1）定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV
（2）横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec，每1大格＝0.2sec,
2、心率的检测
R-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝次/min
3、各波段振幅的测量
（1）P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线为准。
（2）测量QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅，统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。如果QRS起始部为一斜段，应以QRS波起点作为测量参考点。
（3）测量正向波形的高度：参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端，
（4）测量负向波形的深度：参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。
4、各波段时间的测量
（1）测量P波和QRS波时间，应从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点以及从最早QRS波起点侧量至最晚的QRS波终点；
（2）P-R间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QRS波起点；
（3）Q-T间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。
（4）如果采用单导联心电图仪记录，仍应采用既往的测量方法：P波及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；P-R间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行侧量；Q-T间期测量应取12个导联中最长的Q-T间期。
（5）一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。
5、平均心电轴
（1）心电轴一般指的是平均QRS电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。它是空间性的，但心电图学中通常所指的是它投影在前额面上的心电轴。因此可用任何两个肢体导联的QRS波群的电压或面积计算出心电轴。一般采用平均心电轴与I导联正（左）侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向、除侧定QRS波群电轴外，还可用同样方法测定P波和T波电轴。
（2）测定方法---目测法：最简单的方法是目侧I、III导联QRS波群的主波方向，估测电轴是否偏移：若I、III导联QRS主波均为正向波，可推断电袖不偏；若I导联出现较深的负向波，III导联主波为正向波，则属电轴右偏；若III导联出现较深的负向波，I导联主波为正向波，则属电轴左偏。
（3）测定方法---准确测算：准确的方法通常采用分别测算I和III导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这二个数值分别在I导联及III导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心O点与该交叉点相连即为心电轴，该轴与I导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度。也可将测算的I、III导联QRS波群振幅代数和值直接查表求得心电轴。
（4）临床意义：正常心电轴的范围为-30°~+90°之间；电轴位于+90°至+l80°范围为心电轴右偏；位于-30°至-90°范围为心电轴左偏；-90°~+°之间为电轴极度右偏或称为“不确定电轴”。心电轴的偏移，一般受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体型等因素影响。左心室肥大、左前分支阻滞等可使心电轴左偏；而右心室肥大、左后分支阻滞等可使心电轴右偏。
6、心脏循长轴转位
（1）自心尖部朝心底部方向观察，设想心脏可循其本身长轴作顺钟向或逆钟向转位。
（2）正常时V3或V4导联R/S大致相等，为左、右心室过渡区波形。“顺钟向转位”时，正常应在V3或V4导联出现的波形转向左心室方向，出现在V5、V6导联上。“逆钟向转位”时，正常V3或V4导联出现的波形转向右心室方向，即出现在Vl、V2导联上。
（3）临床意义
①“顺钟向转位”可见于右心室肥大，
②“逆钟向转位”可见于左心室肥大。
③但需要指出，心电图上的这种转位图形在正常人亦常可见到，提示这种图形改变有时为心电位的变化，并非都是心脏在解剖上转位的结果。
二、正常心电图波形特点和正常值※※
1.Ｐ波：表示心房肌除极的电位变化
（l）形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在I、II、aVF、V4~V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。
（2）时间：正常人P波时间一般不超过0.12s.
（3）振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。
2.PR间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间
（1）心率在正常范围时，成年人的PR间期为0.12～0.20s，
（2）在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。
（3）在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s。
3.QRS波群：代表心室肌除极的电位变化
（1）时间：正常成年人多为0.06~0.10s，最宽不超过0.11s。
（2）波形和振幅：正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1、0mV.V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅不超过2.5mV.在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相等，正常人的胸导联R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S小于1，V5的R/S大于l.aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型，aVR的R波一般不超过0.5mV.aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I导联的R波小于l.5mV，aVL的R波小于l、2mV，aVF的R波小于2.0mV.I、II、III导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。
（3）低电压：6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.8mV，否则称为低电压。
（4）R峰时间：指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。如有R波，则应测量至R峰；如R峰呈切迹，应侧量至切迹第二峰。各种波形的R峰时间侧量方法见图4-1-18.正常成人R峰时间在V1、V2导联不超过0.04s，在V5、V6导联不超过0.05s.
（5）Q波：除aVR导联外，正常的Q波振幅应小于同导联中R波的l/4，时间应小于0.04s.正常人V1~V2导联中不应有q波，但偶尔可呈QS型。
4.J点：
（1）QRS波群的终末与
ST段起始之交接点称为J点，
（2）J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因心室除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极致使J点上移。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波（Ta波）重叠于QRS波群的后段，从而发生J点下移。
5.ST段
（1）自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。
（2）正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，
（3）在任一导联，ST段下移一般不应超过0.05mV；
（4）ST段上抬在V1~V2导联一般不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，V4~V6导联与肢体导联不超过0.lmV。
6.T波代表心室快速复极时的电位变化
（1）方向：在正常情况下，T波的方向大多和QRS主波的方向一致。T波方向在I、II、V4~V6导联向上，aVR导联向下，III、aVL、aVF、V1~V3导联可以向上、双向或向下。若V1的T波向上，则V2~V6导联就不应再向下。
（2）振幅：在正常情况下，除III、aVL、aVF、V1~V3导联外，T波的振幅一般不应低于同导联R波的1/10.T波在胸导联有时可高达1.2~1.5mV尚属正常。
7.QT间期
（1）指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。
（2）QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60~次／分时，QT间期的正常范围应为0.32~0.44s.由于QT间期受心率的影响很大，所以常用校正的QT间期，通常采用Bazett公式计算：QTc=QT/R-R.
（3）QTc就是R-R间期为1s（心率60次／分）时的QT间期。QTc的正常上限值一般为0.44s，超过此时限即属延长。
8.u波：是在T波之后0.02~0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位，其产生机制目前仍尚未完全清楚。u波方向大体与T波相一致。在胸导联较易见到，尤其V3导联较为明显。u波明显增高常见于血钾过低。
波段
特点
P波
振幅＜0.20mv
时间＜0.11sec
I,II,aVF,V4-V6直立，aVR倒置
PR间期
正常0.12～0.20sec
QRS波群
宽度:0.06～0.10sec，≤0.11sec
V1～V6,R波逐渐增高，S波逐渐减小。
V1导联R/Sl。
V5、V6导联R2.5mv，V1导联R1.0mv
aVR导联R0.5mv
aVL导联R1.2mv，aVF导联R2.0mvspan=""
I导联R1.5mv
Q0.04sec，同导联1/4R
ST段
V1、V2导联ST抬高0.3mV，V3导联ST抬高0.5，V4?V6导联ST抬高0.10mV。
l任何导联ST压低0.05mV
T波
除aVR导联（偶见V1）外的单级肢体导联直立。T波同导联R波1/10
QT间期
正常0.32～0.44sec
U波
T波之后的小波，U波增高见于低钾血症
第三节心房肥大和心室肥厚
一、心房肥大
病变
心电图改变
左心房肥大
II导联
◆P波增宽，时间≥0.12s;
◆P波双峰(二尖瓣型P);
◆两峰间距≥0.04s；
V1导联
◆P波双向：常呈先正后负，出现深宽的负向波
◆P波终末电势PtfV1≥0.04mm?s
右心房肥大
II导联
◆P波高尖(肺型P波)，尤以Ⅱ、Ⅲ、avF突出
◆肢体导联P波振幅≥0.25mV。
V1导联
◆P波直立时，振幅≥0.15mv，P波双向时，振幅算术和≥0.20mv
◆P波电轴右移超过75°
双房肥大
II导联
◆P波增宽时限≥0.12s，其振幅≥0.25mV,
V1导联
◆P波高大双相，上下振幅均超过正常范围
二、心室肥厚：前后负荷过重
心电图变化与下列因素有关：
1.心肌纤维增粗、截面积增大，心肌除极产生的电压增高。
2.心室壁的增厚及心肌细胞变性所致传导功能低下，是心室肌激动的时程延长。
3.心室壁肥厚引起心室肌复极顺序发生改变。
病变
心电图改变
左心室肥大
A.QRS波群电压增高
◆SV1+RV5＞3.5mV(女),4.0mV(男);
◆Rv5或Rv6＞2.5mV;
◆RI＞1.5mV;
◆RaVL＞1.2mV;
◆RaVF＞2.0mV;
◆RI+SIII＞2.5mV;
B.可有额面心电轴左偏
C.V5-6ST段压低、T波倒置.
QRS波群时间延长到0.10～0.11s，但一般﹤0.12s
右心室肥大
A.电压增高
◆V1导联R/S≥1,呈R\Rs型
◆V5或V6导联R/S≤1
◆aVR导联以R波为主，R/q或R/S≥1
◆RV1+SV51.05mV;
◆RaVR0.5mV;
B.电轴右偏≥+90°(重症﹥+°).
C.V1-2ST段压低、T波倒置
双心室肥大
A.正常ECG.
B.一侧心室肥大
C.双心室肥大
第四节心肌缺血与ST-T改变※※
一、心肌缺血的心电图类型
◆缺血型心电图改变：复极过程发生改变，心电图上出现T波变化
（1）心内膜心肌缺血：T波高大
（2）心外膜心肌缺血：T波倒置
◆损伤型心电改变：ST向量由正常心肌指向损伤心肌。
损伤型ST段偏移：ST段压低（心内膜）
ST段抬高（心外膜）
二、临床意义
1、心肌缺血的心电图表现可仅表现为ST段改变或者T波改变，也可以同时出现ST-T改变。
2、典型的心肌缺血发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和（或）T波倒置。
三、鉴别诊断：心肌病；心肌炎；瓣膜病；心包炎；脑血管意外；电解质紊乱；药物及自主神经功能紊乱；心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征
第五节心肌梗死※※
一、基本图形及机制
1、缺血型改变：缺血常最早发生于心内膜下肌层，对向缺血区的导联出现T波高而直立。若缺血发生于心外膜下肌层，面向缺血区的导联出现T波倒置。
2、损伤型改变：面向缺血区的导联出现ST段抬高。
3、坏死型改变:面向坏死区导联出现异常Q波（时间≥0.03s,振幅≥1/4R）
二、图形演变及分期
①超急性期：高大T波，ST段斜形抬高，可见QRS振幅增高，并轻度增宽。
②急性期：ST段弓背向上抬高继而下降,Q波形成，T波由直立开始倒置。
③近期（亚急性期）：以Q波及T波倒置为主。
④陈旧期：ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于稳定不变，留下坏死型Q波。
三、心梗的定位诊断※※
◆前间壁→V1V2V3◆下壁→IIIIIavF
◆侧壁→IavLV5V6◆前侧壁→V4V5V6
◆高侧壁→IavL◆前壁→V3V4V5
◆后壁→V7V8V9◆广泛前壁→V1----V6
心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系
第六节心律失常※※
一、概述
1、概念：指心脏激动的起源异常或/和传导异常。
2、产生原因：激动起源异常、传导异常或二者兼有。
3、分类
二、窦性心律及窦性心律失常
病变
心电图改变
正常窦性心律
◆频率60－bpm
◆Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6导联P波直立，aVR导联P波倒置）
◆PR间期0.12～0.20S
窦性心动过缓
◆窦性心律
◆心率＜60bpm(R-R间期或P-P间期1.0sec)
窦性心动过速
◆窦性心律，心率＞bpm；(R-R间期或P-P间期)＜0.60sec；
◆P-R和Q-T间期减小；
◆S-T段轻度压低，T波低平。
窦性停搏
◆规律的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。
◆窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律
病态窦房结综合征（SSS）
◆显著的心动过缓（50bpm)span=""
◆窦性停搏或窦房阻滞
◆窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变）
◆慢快综合征
◆交界区逸搏心律
窦性心律不齐
（1）窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异0.12s。
（2）常于窦性心动过缓同时存在。
（3）较常见的一类心律不齐与呼吸周期有关，称呼吸性窦性心律不齐，多见于青少年，一般无临床意义。
（4）另有一些比较少见的窦性心律不齐与呼吸无关，如与心室收缩排血有关的（室相性）窦性心律不齐以及窦房结内游走性心律不齐等。
三、期前收缩
期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常。
1、产生机制包括：①折返激动；②触发活动；③异位起搏点的兴奋性增高。
2、异位搏动发生的部位，可分为房性、交界性和室性期前收缩，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。
3、描述期前收缩的心电图术语：
（1）联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距，折返途径与激动的传导速度等可影响联律间期长短。房性期前收缩的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦性P波起点，而室性期前收缩的联律间期应从异位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。
（2）代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。由于房性异位激动，常异逆传侵入窦房结，使其提前释放激动，引起窦房结节律重整，因此房性期前收缩大多为不完全性代偿间歇。而交界性和室性期前收缩，距窦房结较远不易侵入窦房结，故往往表现完全性代偿间歇。
（3）插入性期前收缩：指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。
（4）单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同。
（5）多源性期前收缩：指在同一导联中出现2种或2种以上形态联律间期互不相同的异位搏动。如联律间期固定，而形态各异，则称为多形性期前收缩，其临床意义与多源性期前收缩相似。
（6）频发性期前收缩：依据出现的频度可人为地分为偶发及频发性期前收缩。常见的二律与三联律就是一种有规律的频发性期前收缩。前者指期前收缩与窦性心搏交替出现；后者指每2个窦性心搏后出现1次期前收缩。
病变
心电图改变
房性早搏
◆提前出现的异位P，波，形态不同于窦性P
◆P`-R0.12s，QRS波群形态与窦性相似
◆不完全代偿间歇
◆可有房早未下传及房早伴差传
室性早搏
◆提前出现的QRS—T，之前无P或无相关P。
◆QRS宽大畸形，时限通常＞0.12s，T与主波方向相反。
◆完全代偿间期。
◆心电图类型：二联律、三联律；成对、短阵室速；单形型，多形型
房室交界处性早搏
◆提早出现QRS波群；前无窦性P波，形态与窦性基本相同
◆QRS波群前后可见逆行P’波；
◆代偿间期可为不完全性或完全性。
四、异位性心动过速：指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。根据发生部位，可分为房性、交界性以及室性心动过速。
1、非阵发性心动过速：可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速性房性、交界性或室性逸搏心律。此类心动过速发作多有渐起渐止的特点。
（1）心电图主要表现为：频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性心律频率多为70～次/分，室性心律频率多为60～次/分。
（2）由于心动过速频率与窦性心律频率相近，易发生干扰性房室脱节，并出现各种融合波或夺获心搏。此类型心动过速的机制是异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病。
2、双向性室性心动过速：是一种少见的心律失常，是室性心动过速的一种特殊类型。
（1）心电图特征为：心动过速时，QRS波群的主波方向出现上、下交替改变。
（2）常见于洋地黄中毒，还可见于儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。
3、扭转型室性心动过速
（1）发作时可见一系列增宽变形的QRS波群以每3~10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。
（2）临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿-斯综合征。
病变
心电图改变
阵发性室上性心动过速
◆HR－bpm，节律规则
◆QRS形态大多正常，其时间0.10sspan=""
◆P波逆行性，常在QRS之内或终末部
房性心动过速
◆心房率-bpm，P波形态与窦性不同
◆常合并房室阻滞
室性心动过速
◆3个或3个以上的室早连续出现
◆QRS宽大畸形0.12S，ST-T与主波方向相反
◆HR－bpm，节律可稍不齐
◆P---QRS无关，房室分离
◆心室夺获和室性融合波
尖端扭转型室速
◆QRS波群振幅与波峰周期性改变，
◆HR-bpm，常见QT延长，U波。
◆可见一系列增宽变形的QRS波群以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。
非阵发性心动过速
◆频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性心律频率多为70～次/分，室性心律频率多为60～次/分。
◆融合波或夺获心搏
双向性室性心动过速
心动过速时，QRS波群的主波方向出现上、下交替改变。
五、※※扑动与颤动
病变
心电图改变
房扑
◆P波消失，代之以锯齿样F波(IIIIIavF)
◆规律的F波，F波之间有等电位线，频率-bpm，以2:1或4:1下传
◆心室率可规则或不规则
◆QRS波形大多正常，也可差传
房颤
◆P波消失，代之以大小不等、形状各异的颤动波f波，V1导联清楚
◆f波频率--次/分
◆室律绝对不规则
◆QRS波群一般不增宽
室扑
无QRS--T波，代之以连续快速而规则的大振幅波动--次/分
室颤
无QRS--T波，大小不等极不匀齐的低小波,频率--次/分
六、传导异常
1、窦房传导阻滞
病变
心电图改变
一度窦房传导阻滞（传导延缓）
每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐。体表ECG无法诊断，
◆PR间期延长＞0.20s（老年人＞0.22s）
心率没有改变情况下，PR间期延长超过0.04s
二度窦房传导阻滞
I型（文氏型）
◆PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室，P波后脱落一个QRS波群，而后又出现PR间期逐渐延长，周而复始。
◆RR间期进行性缩短
◆长RR间期2倍正常rr间期span=""
II型（莫氏型）
◆PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。
三度窦房传导阻滞（传导完全中断）
◆房室分离
◆P波与QRS波群毫无关系，房率快于室率。
2、束支传导阻滞
病变
心电图改变
完全性右束支传导阻滞
◆电轴右偏；
◆QRS≥0.12sec；不完全者QRS＜0.12s
◆V1、V2导联rsR’或M形波(最具特征性)；
◆Ⅰ、V5、V6导联S宽而有顿挫；
◆V1、V2--ST压低，T波倒置；
V5、V6-T波直立
◆V1导联R峰时间延长，＞0.05秒
完全性左束支传导阻滞
◆电轴左偏；
◆QRS≥0.12sec；不完全者QRS＜0.12s
◆I、V5、V6导联R波宽而有顿挫；无q波
◆V1导联呈QS或rS型；
◆ST－T的方向与QRS波的主波方向相反
预激综合征
◆PR间期缩短0.12s；span=""
◆QRS増宽≥0.12s；
◆QRS起始部有预激波Δ波；
◆P-J间期正常；
◆出现继发性ST-T改变
七、逸搏与逸搏心率
上级节律点激动形成发生障碍或传导延迟时，低位节律点被动地发放激动，形成逸搏。逸搏连续发放三次以上，称为逸搏性心律。逸搏或逸搏性心律是一种生理性保护机制。
（一）逸搏
⑴房性逸搏：在较长的心搏间歇之后出现的QRS波，此QRS一般为室上型（也可因合并室内差异传导、束支阻滞或预激综合征而畸形），其前有一个房性异位P波，P-R间期≥0.12秒。
⑵交界性逸搏：在较基本心律周期为长的间歇之后出现一个QRS波。此QRS与其前的窦性QRS的时距相对恒定，其形态与窦性QRS相似（除非伴有室内差异传导、束支阻滞或预激综合征）逸搏之前无P波，或虽有窦P但“P-R”0.12秒（说明窦P与QRS无关）；或QRS前后有逆行P波（逆P在前，则P′-Ro.12秒；逆p在后，则r-p′0.20秒）。span=""/o.12秒；逆p在后，则r-p′0.20秒）。
⑶室性逸搏：一个特长的心搏间歇之后，出现一个宽大畸形的QRS。QRS前无P波，或与其前的P波无关。室性逸搏之后可有逆行P波。若出现室性融合波，则室性逸搏的诊断更为肯定。
（二）逸搏心律
⑴交界性逸搏心律：连续三次以上，室律缓慢而匀齐（心率一般为40-60次/分）。QRS一般为室上型，其前的P波与QRS无关。可伴有或不伴有逆行P波。如有逆行P波，则P′-R0.12秒。（如逆P在后则R-P′0.20秒）。
⑵房性逸博心律：连续三次或三次以上房性逸博，房率为50-60次/分。
⑶冠状窦心律（右房心律）：有人认为，冠状窦心律实际上是合并第Ⅰ度房室阻滞的交界性心律。其心电图表现为P波为逆行型，P-R间期0.12秒，QRS一般呈室上型，心律并不特别缓慢。
⑷冠状窦结性心律：P波为“直立型”，P－R间期0.12秒。目前认为，此种心律实际上是预激综合征的变异型。span=""
⑸左房心律：节律点在左房下部P波形态：PⅠ、Ⅱ、aVF、V5、V6倒置，PaVR直立。左房心律的P－R间期可长可短（一般在正常范围内）。
⑹室性逸搏心律：心律缓慢（20~40次/分）而匀齐（有时亦可不匀齐），QRS宽大畸形（≥0.12秒），窦性P波消失，或虽有窦P但QRS无关。
⑺逸搏一夺获心律：逸搏之后的窦性激动下传心室，便形成逸搏一夺获性心律。其心电图特点为夹两个QRS之间的P波非逆行P，这个P波与其前后窦P的距离，和其他窦性P－P间隔相同。
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