DeWittJ,VanDamJ,DevelopmentofEndoscopy,Gastroenterology()
▌可弯曲性纤维内窥镜检查，视频内窥镜
直到20世纪70年代，我们才在临床实践中引入可弯曲性内窥镜检查。年，Bohlman等人将可弯曲性60cm纤维光镜乙状结肠镜与当时的标准硬性乙状结肠镜进行了比较，结果显示可弯曲性器械更具优势。在多名患者中进行了可弯曲性和硬性内镜结果的比较。可弯曲性仪器发现病理上显著病变的可能性是硬性器械的三倍（39％Vs13％）。受试者均未接受镇静或镇痛检查，与当时的标准做法一致。可弯曲性仪器平均可插入长度增长了近三倍（55厘米对20厘米），因此越来越多的患者更喜欢可弯曲性装置。随着患者接受度的增加，可弯曲性器械的使用越来越多，为可弯曲性内窥镜的应用打开了大门。
胃食管反流病（GERD）的理论发病机制在很大程度上通过引入内窥镜和基础实验室技术（pH测量装置）得以阐明。Jacob等人使用光纤喉镜和双位动态pH记录来评估随机对照临床试验中有症状反流的患者。研究人员发现，有症状的患者与对照组相比，其内镜下炎症和近端酸暴露明显增加。该研究表明，先进技术的使用有助于了解疾病过程，从而制定更有效的管理策略。与可弯曲性内窥镜检查的诊断作用同样重要的是，它有管理简单和复杂的胃肠道疾病的潜能。据报道，在20世纪80年代，每年有人死于上消化道的摄入异物。威廉韦伯对处理此类异物的文章做了系统回顾，包括可弯曲性内窥镜的作用和成本效益分析。
从光纤内窥镜到电荷耦合器件（CCD）（亦被称为“电子”或“视频”内窥镜）的转变，是内窥镜检查的重大进展。然而，CCD尚未被普遍应用于临床。光纤图像被认为是“纯粹的”，因为没有对图像的颜色或分辨率进行调控。主要是CCD电子设备的引入可能会通过干扰（降低或增强）图像而影响临床检查的结果。年，Knyrim公布了一项全面的实验室研究结果，该研究将许多制造商的电子内窥镜与光纤内窥镜进行了比较，证明了图像间的可比性，从而帮助解决了许多问题。
▌内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
ERCP被认为是过去几十年中可弯曲性内窥镜检查的主要进展之一。它已成熟应用于胆道（阻塞性黄疸，胆结石，胰腺恶性肿瘤，胆道恶性肿瘤等）和胰腺（胰腺恶性肿瘤，急性/慢性胰腺炎等）疾病的治疗。年首次报道了一例成功的内镜下括约肌切开术，但该杂志的编辑在更早的时候就认识到了ERCP作为诊断和治疗手段的潜能。年，Ogoshi等人在连续名患者中成功进行了ERCP的诊断及治疗操作。随着手术操作的广泛应用和熟练，临床医生可以对所得到的X线图像进行疾病的分析。Misra等人分析了例ERCP图像结果，其中包括例正常检查（对照组），并将其与胆结石病和癌症患者进行比较，以明确胆道的导管解剖与胰胆疾病之间的关联。他们的观察结果表明，胆总管下段的解剖结构与所谓的“共同通道”的长度之间存在密切联系。同样，Venu等人回顾了他们在ERCP中丰富的手术经验，以评估其诊断及治疗胆管树罕见先天性异常疾病的可能性，如胆总管囊肿。他们的实验结果证明了ERCP优于现有的成像技术。
并非所有在该期刊上发表的具有里程碑意义的ERCP研究都来自过去的时代。目前我们已引入了诸如自膨式金属支架（SEMS）等的创新性内窥镜技术。在ERCP期间放置SEMS用于缓解肝外胆管梗阻。尽管SEMS的专利保留时间比先前的塑料支架更长，但它们的费用还是更贵，从而需要考虑成本效益问题。年，Walter等人发布了一项全面的多中心（18个医疗中心），历时五年的研究（年至年）结果，旨在解决这一临床相关问题。他们的结论表明，一年后，塑料支架的使用与最初更昂贵的SEMS之间的成本差异没有显著差异。
ERCP术后胰腺炎是ERCP可怕的并发症之一。将吲哚美辛栓剂引入内镜治疗中，可克服/缓解患者术后ERCP胰腺炎的发生率。但是，Northway等人在年证明了吲哚美辛对预防负鼠炎症状态下放射性食管炎的保护作用。在他们的研究中，照射前通过光纤内窥镜检查评估了25只动物，并认为吲哚美辛的保护作用可能是由阻断前列腺素的合成所引起。
最近社会热议的诉讼主题以及指南修订的内容主要包括：内窥镜相关的感染传播与内窥镜作为载体的临床应用。早在20世纪70年代和80年代，本期刊就发表了内窥镜感染传播的可能性。年，格林等人报道，少数接受可弯曲性光纤食管镜检查的免疫功能低下的癌症患者在手术后不久就死于铜绿假单胞菌败血症。假单胞菌感染性血清型的分析结果显示，在内窥镜检查操作之前没有从患者身体内获取相关病原体，但在内窥镜污染的情况下可普遍发现病原体的存在。年，Gerding等人结合明尼阿波利斯退伍军人医疗事务中心的传染病科和胃肠病科的资源，进行了一项关于可弯曲性光纤内窥镜清洁和消毒的综合研究。其结果有助于制定后续的处理方案。
▌超声内镜
随着光纤内窥镜检查成像技术的改进，研究者将重点转至胃肠壁和腔外结构的成像。到20世纪70年代后期，超声心动图、基于探针的结肠壁和相邻骨盆结构的经直肠超声成像已经有了丰富的临床经验。然而，研究人员意识到，必须克服介入操作时肠壁气体的影响，以便于利用超声波来观察胰体及胰尾等结构。因此，在胃镜的头端研发了适应的超声波探头以克服这些检查限制。在犬中的初步实验中证实，这种超声波内窥镜可获得1mm分辨率的纵隔和上腹部结构的实时经食管和经胃的图像。年，Dimagno等人首次描述了EUS在人体内的实验。在这项研究中，对15名健康患者和12名胰腺或胃肠道疾病患者进行了32次EUS检查。研究人员得出结论，EUS是安全的，可以显示正常和患病的腹部器官，并将粘膜与壁内病变区分开来。这项研究和其他开创性的研究对EUS进行了更多的公开性的描述，同时阐述了EUS在壁内和壁外疾病中的利用。
尽管了解壁外结构很重要，但明确壁内成像的解剖相关性更为关键。7.5MHz的胃肠壁的超声成像通常包含5层结构，呈交替的高回声（明亮），低回声（暗），高回声，低回声和高回声。Kimmey等比较了正常和患病胃肠壁组织标本制成的组织切片的超声成像。该研究发现，这种5层结构对应于：1）粘膜浅层;2）粘膜深层;3）粘膜下层和固有肌层界面;4）固有肌层;5）含浆膜下脂肪的浆膜层。了解这些组织学相关性为将来内窥镜检查者识别壁内上皮下病变的起源或病变侵入层次奠定了基础。
由于EUS能够对整个胰腺进行成像，内镜医师在20世纪90年代初期报道，放射状EUS成像（垂直于内窥镜的长轴）可以识别小的胰腺肿瘤，例如经皮超声和CT等其他影像学检查所遗漏的内分泌肿瘤。Rosch等人还指出，EUS优于常规超声，CT和血管造影检查，其可用于局部分期和评估手术可切除的胰腺癌和壶腹癌患者的门静脉侵犯情况，并提倡使用EUS降低不必要的手术率。改良后的CT扫描技术（薄片和对比剂给药后的精确定时成像），被证明与EUS一样，可用于鉴别胰腺癌的可切除性，但对于可由EUS鉴定和活检的小肿瘤，改良后CT检查技术仍显不足，易发生漏诊。
在20世纪90年代早期，线性内窥镜检查的发展使相对于内窥镜轴进行超声成像成为可能，因此相关操作器械能够可视化地通过内窥镜的工作通道。年首次报道了EUS引导的细针穿刺（EUS-FNA），使EUS从纯粹的诊断成像技术转变为潜在的治疗工具。之后又报道了EUS的其他技术，例如腹腔神经丛阻滞和神经松解，假性囊肿引流，胆管造影和胰管造影以及胆管引流。与任何新技术一样，对于内镜治疗是否可以取代已建立的放疗或手术治疗，而成为可接受的替代疗法仍存在一些疑问。然而，很快就会出现对现有范式提出挑战的研究。在一项前瞻性随机试验中，Varadarajulu等分别在EUS引导下使用两个塑料支架进行胰腺假性囊肿的胃引流造口术（n=20）和外科囊肿的胃引流造口术（n=20），两种手术方式产生了相似的治疗结果：手术成功率，术后并发症发生率和以及需要再次介入治疗的次数等。然而，与外科手术组相比，内窥镜治疗降低了成本，改善了患者的身心健康并缩短了住院时间。对于急性胆囊炎，药物治疗无效且无法进行胆囊切除术的患者，Jang等将这些患者随机分组，分为EUS引导下置入5Fr鼻胆管引流（n=30）或经皮经肝胆囊引流术（PTGBD，n=29）。研究者发现，EUS引导的胆囊引流和PTGBD具有相似的临床疗效、技术可行性和安全性。这些研究帮助建立治疗性EUS引流作为传统技术的可接受替代方案，然而这些研究中使用的均为塑料支架。最近在EUS指导下引入的内腔金属支架（LAMS）与塑料支架相比，减少了所需的操作步骤，提高了内镜下透壁引流的安全性和稳定性。现在，EUS引导的LAMS置入通常用于透壁胆囊引流，假性囊肿引流和经肛门坏死组织切除术，肝胃吻合术和胆总管十二指肠吻合术。
▌自然腔道内镜手术（NOTES）
NOTES可以在胃肠道内部或外部进行。在胃肠道粘膜下空间内，其可用于切除上皮下肿瘤（具有内窥镜切除的粘膜下隧道，STER）或提供治疗性的导管（经口内窥镜下肌切开术，治疗贲门失弛缓症的POEM）。NOTES还可以提供内镜通道以到达相邻或远端器官，亦可实现胃肠道病灶的全层切除（EFTR）。“假性囊肿的经腔道引流”和“无剖腹手术的胃造口术”是现代第一个真正意义上的NOTES操作。Kalloo等在猪模型中进行了首次经胃腹腔镜检查，为这个新领域开启了大门。从那时起，NOTES研究已在以下几个方面进行：1）局部手术没有穿刺器官（直接目标性NOTES）和介入性损伤器官对远端位置的器官进行手术操作（远距离目标性NOTES）；2）手术操作进入的孔道（肛门，阴道，口腔）；3）NOTES是否应以单纯形式（无外援）或混合形式（腹腔镜辅助）进行操作；4）新颖的仪器，以方便手术操作；5）胃肠病学家或外科医生对NOTES的安全性和操作的培训研究；6）生活质量和操作成本。目前，临床上进行的常见NOTES操作包括直接靶向操作，如POEM，STER和混合性NOTES操作，如经肛门全直肠系膜切除术（trans-TME）。远端NOTES包括经腔肾切除术和经胃胆囊切除术。这一创新性领域正在迅速扩大，同时，大量的研究也在进行中，以确定其安全性和有效性，患者的选择倾向，术后生活质量，所需的操作员培训和这些操作所需的成本。
-THEEND-
不一样的消化科
翻译/陈梅红
编辑/叶峰
欢迎留言交流，投稿邮箱：xhk
jsph.org.cn您只要长按上方图片
选择识别图中