作者：医院褚沛
年国际急性胰腺炎专题研讨会制定的AP分级和分类系统（亚特兰大标准），对规范AP的诊断和治疗产生了重大影响。此标准简便、易行，对AP及其并发症提供了清晰的临床定义，完善了治疗体系，为国际间的临床研究和数据比较提供了明确的框架，是迄今为止最为广泛接受的AP分级和分类系统。但随着20年的实践和认识的深入，也逐渐显露其缺点，SAP的比例有被“过度评估”的趋势，局部并发症的定义不够完美。年，美国哈佛医学院等11国家和地区胰腺研究组织着手对亚特兰大标准进行修订，并于年发表《版急性胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的急性胰腺炎分类和定义的修订》。重症急性胰腺炎的诊断标准为：必须伴有持续的器官功能障碍。持续的器官功能障碍定义为超过48小时以上的，不能自行恢复的器官功能障碍，涉及的器官仅限于呼吸系统、心血管和肾脏。
胰腺炎早期人体内可有显著的血容量的减少。
甚至，液体丢失程度越严重，也就是HCT越高，胰腺炎严重程度——胰腺坏死与脏器衰竭，发生率越高。在这项研究中发现，入院时坏死性胰腺炎HCT相比水肿型胰腺炎是显著升高的（45.8vs.41.3），同时坏死性胰腺炎组中HCT大于等于44的比例也是显著增高的（13/18vs.6/35）。同时，发生脏器衰竭的15患者中有9位是在入院时HCT是大于等于44%，4位是HCT小于44%但是在24内没有显著下降的。
因此液体复苏是SAP初始治疗的重要手段，尤其是早期积极的液体复苏可以降低患者死亡率。美国纽约州立大学健康科学中心回顾了年和年急性胰腺炎患者治疗情况。患者入院时病情严重程度包括血清BUN、Cr、HCT、APACHEII评分是没有差异的，但是年死亡率是下降的。
（TABLE3显示）在其他治疗措施比如ERCP、抗生素、营养没有差别的情况下，早期尤其是6h内患者液体的输入量年是显著增加了；
但是，患者24小时及其以后至48小时的患者接受的总液体量是没有差别的。因此，早期也就是12h甚至是6h内患者更加积极、充分的液体复苏是非常重要的。
充分的液体复苏是必要的，任何类型的疾病满足组织器官的基本灌注和维持人体氧供和氧需求之间的平衡都是基本的措施。对于SAP患者，积极的液体复苏无论是从病理生理学角度或者是临床观察都是对于SAP患者有益处的。
但是，所谓“过犹不及”，过度的液体复苏反而有可能对患者带来相反的效果。
48小时对SAP患者快速血液稀释与缓慢血液稀释的对比；两组液体量在入院时及入院48小时有显著差异（快速稀释组液体量较之缓慢稀释组明显增多），随之发生脓毒症的比例显著增加，死亡率增加。
在复苏液体的选择中，虽然羟乙基淀粉（HES）较之乳酸林格氏液腹腔内压力（IAP）以及发生腹腔内高压（IAH）的几率均低，
但是，羟乙基淀粉相对于有可能增加患者90天死亡率
同时，羟乙基淀粉相对于同时增加AKI（急性肾损伤）的发生几率。因此，目前并不推荐羟乙基淀粉作为复苏液体的选择。
而乳酸林格氏液相比生理盐水却有可能有优势。有研究发现，乳酸林格氏液对于AP的患者，24小时CRP水平有显著下降。
同时，乳酸林格氏液复苏患者24小时SIRS的比例比生理盐水也是显著下降的。因此，乳酸林格氏液可能可以作为SAP患者早期液体复苏的首先选择。
复苏过程中如何评估复苏的目标？
传统静态压力指标比如中心静脉压（CVP）已被证实与患者容量相关性非常低，如图所示患者有低的CVP却存在容量过负荷，相反患者有高的CVP也可能存在液体不足。对于SAP患者，患者的腹腔内压可能是升高的，因此对CVP的影响可能更大。因此，主张动态的观察实验室指标如HCT、BUN、Cr或者用动态的血流动力学指标如SVV（每搏变异率）PPV（脉搏变异率）CO（心输出量）等作为SAP患者液体复苏的目标。
年ACG（美国胃肠病学会）指南对早期液体复苏的推荐
IAP/APA（国际胰腺协会与美国胰腺协会）指南对早期液体复苏的推荐。
SAP患者可出现ARDS，在SAP患者出现ARDS的时候，液体管理的策略往往需要兼顾ARDS的治疗。ARDS时患者存在以下问题。但是潜在的液体过负荷加重肺水肿。
因此ARDS的治疗对于液体治疗要求：一旦血流动力学稳定，液体应当零到负平衡策略。
SAP患者经常并发IAH（腹腔内高压）甚至ACS（腹腔间隔室综合症），对于IAH/ACS的治疗策略，包括清除肠道内容物、去除腹腔内占位性、改善腹壁顺应性、优化液体管理、优化组织器官灌注。
其中，优化液体管理包括：避免过度液体复苏、液体零平衡或负平衡3天、复苏使用高渗的液体，胶体、考虑血液透析/超滤。改善器官组织灌注包括：目标导向的液体复苏、血流动力学检测指导复苏。
在SAP出现ARDS或IAH/ACS时需要充分考虑到液体的利弊，应该保证组织器官灌注的同时避免不必要的液体过负荷。
这时候我们就需要进行容量反应性的评估。
压力指标比如CVPPAWP
容积指标比如：RVEDV右室舒张末容积ITBV胸腔内血容量GEDV全心舒张末容积
动态前负荷指标：
PPV（脉搏变异率）SVV（每搏变异率）SPV（收缩压变异率）CO(心输出量)……
在拯救脓毒症新指南中，对于液体复苏的目标也已推荐使用动态指标预测液体反应性。而放弃了传统的静态指标如CVP等。
评估容量状态的动态指标常用的有：
PLR（被动抬腿实验）
不管是何种疾病的重症患者，血流动力学检测和治疗应该贯穿于整个治疗过程！因为在血流动力学治疗中，对治疗策略的方向把握及对治疗方法的定量调节贯穿于治疗的整个过程。由于确定了治疗的方向，避免了简单的对症治疗；由于掌握了治疗的强度，定量的调整使治疗方法的实施更为准确。
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