腹腔镜辅助经网膜囊胰腺坏死组织清除治疗
感染性胰腺坏死疗效分析
曹锋，李昂，刘殿刚，段宁，高崇崇，
武玉多，丁乙轩，王喆，李非
中国实用外科杂志,,38(1):97-
摘要目的评价“一步法”腹腔镜辅助经网膜囊胰腺坏死组织清除（LATLSD）治疗胰周感染性胰腺坏死（IPN）的疗效。方法回顾性分析年6月至年8月医院普通外科实施LATLSD治疗的35例IPN病人资料，所有病例坏死积液均集中于胰周区域。观察术后24h及术后1周生命体征及炎症指标。结果35例病人均成功进行手术，初次手术时间为（78.9±25.3）min，出血量为20（10～）ml，初次手术引流管数量为（3.8±1.0）根。平均手术次数（2.3±1.6）次。平均住院时间为（44.8±32.2）d。34例（97.1%）病人脓液细菌培养结果阳性。手术并发症发生率为17.1%（6/35），其中新发器官功能障碍4例（1例同时发生腹腔出血），胃漏、结肠漏各1例；发生Clavien-DindoⅢ级及以上并发症5例（14.3%）。病死率为5.7%（2/35），治疗成功率为94.3%。病人术后24h白细胞水平较术前显著下降［（10.6±6.6）×/Lvs.(12.6±6.3)×/L，P0.01］，而各项生命体征及炎症指标（白细胞总数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原、白介素-6）在术后1周显著好转。结论“一步法”LATLSD治疗胰周IPN安全、有效。
基金项目：北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究与成果推广项目（No.Z171017）；医院管理局临床医学发展专项（No.XMLX04）
作者单位：医院普通外科，北京053
通信作者：李非，E-mail：feili36
ccmu.edu.cn感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）是中重症急性胰腺炎（moderatelyseveracutepancreatitis，MSAP）及重症急性胰腺炎（severacutepancreatitis，SAP）的严重并发症，也是病人后期死亡的重要原因。开腹行胰腺坏死组织清除后并发症发生率及病死率均较高［1-3］。“升阶梯”微创治疗策略有助于减少病人新发器官功能障碍的发生，改善病人远期预后［4-6］。笔者中心自年开始系统进行IPN“升阶梯”微创治疗，取得满意效果［7］。但在临床实践中发现，“升阶梯”治疗策略可能延长病人的治疗周期，且部分病人缺乏安全、有效的经皮穿刺通路而导致治疗无法实施。自年，笔者团队开始选择IPN病例实施“一步法”手术。相较于“升阶梯”治疗策略，“一步法”手术未先行经皮穿刺引流，而直接进行视频辅助清创。现将接受“一步法”腹腔镜辅助经网膜囊胰腺坏死组织清除（laparoscopicassistedtrans-lessersacdebridement，LATLSD）的IPN病例总结报告如下。
1资料与方法1.1临床资料回顾性分析年6月至年8月医院普通外科实施LATLSD治疗的39例IPN病人资料。IPN包括急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC）合并感染及包裹性坏死（walled-offnecrosis，WON）合并感染，其诊断依据年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《急性胰腺炎诊治指南》，即：临床出现脓毒血症；CT检查有气泡征；细针穿刺抽吸物涂片或培养发现细菌或真菌［8］。排除胰腺手术后胰腺炎、既往曾行开腹胰腺坏死组织清除手术或胰周积液经皮穿刺导管引流（PCD）治疗的病人。共有35例IPN病人接受“一步法”LATLSD手术，其中男性26例，女性9例。年龄（53.4±11.5）岁。病因分布：胆源性14例、高脂血症14例、酒精性4例、其他3例。BMI为24.9±3.9。CT严重度指数（CTSI）为8.9±1.2。器官功能支持：呼吸系统11例、肾脏6例、循环系统12例。8例（22.9%）病人在外院接受非胰周区域的PCD治疗。转诊病人30例（85.71%），发病至转诊时间为（39.3±27.6）d。发病至手术时间为（50.2±25.6）d。所有病人或被授权人签署知情同意书。
1.2手术方法均行“一步法”LATLSD手术（图1）。具体步骤如下：（1）切口选择。术前仔细评估CT检查结果，通常以剑突或脐为标志定位胰周脓肿边界，切口应选择在距离脓肿最近的正中线，同时尽量避开胃及横结肠。切口长度通常约5cm。（2）建立经网膜囊的通道。进入腹腔后，尽量在胃网膜血管弓下方切开胃结肠韧带，胃网膜血管损伤导致的出血须彻底缝扎，以避免术后腹腔或网膜囊内出血。将胃结肠韧带和壁层腹膜环周缝合，建立通路并保护腹腔，避免脓液流入，经细针穿刺明确脓腔位置（可应用术中超声定位），钝性分离进入脓腔。（3）腹腔镜辅助清除胰腺坏死组织。留取培养后尽量吸净脓液，支撑窦道，通过腹腔镜观察脓腔内情况，在腹腔镜引导下配合吸引器和卵圆钳或腹腔镜器械清除坏死组织，注意保护血管，未成熟坏死组织予以保留。（4）放置引流管。腹腔镜下放置引流管，放置部位及根数取决于脓肿的位置和大小。建议应用30～36Fr三腔引流管以降低发生引流管堵塞风险。初次手术通常在气管插管或喉罩全身麻醉下进行，再次手术可根据脓肿及全身情况决定是否应用局部麻醉。
1.3术后管理术后除常规监测生命体征外，重点观察引流液性状及引流量。每日使用少量生理盐水冲洗引流管以保证通畅（未使用灌洗技术）。在脓肿引流较完全后，引流液转为清亮，此时应进行引流液淀粉酶检查排除胰瘘，以决定拔管时机。
1.4观察指标记录初次手术时间、初次手术出血量、ICU停留时间、住院时间，以及治疗成功、发生并发症和死亡例数。观察术后24h及术后1周生命体征及炎症指标，包括白细胞总数［正常值范围（4～10）×/L］、中性粒细胞百分比（正常值范围50%～75%）、C反应蛋白（正常值范围1.0～8.0mg/L）、降钙素原（正常值范围0.0～0.5ng/mL）、白介素-6（正常值范围0.～7.0pg/mL）。
1.5统计学处理使用SPSS22.0软件进行数据分析，重复测量方差分析比较不同时间点间指标差异，若球形检验结果P0.05，则采用单因素方差分析。P0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1细菌培养结果共34例（97.1%）病人脓液细菌培养结果阳性，包括屎肠球菌7例（20.0%）、葡萄球菌6例（17.1%）、铜绿假单胞菌5例（14.3%）、大肠埃希菌5例（14.3%）、鲍曼不动杆菌4例（11.4%）、肺炎克雷伯菌2例、阴沟肠杆菌1例、产气肠杆菌1例、白假丝酵母菌1例、近平滑假丝酵母菌1例、粪肠球菌1例。
2.2临床转归35例病人均成功进行手术，初次手术时间为（78.9±25.3）min，出血量为20（10～）ml，初次手术引流管数量为（3.8±1.0）根。平均手术次数（2.3±1.6）次。平均住院时间为（44.8±32.2）d，其中平均术前住院时间为（11.4±10.4）d，平均术后住院时间为（33.9±27.6）d。平均ICU住院时间为（17.5±28.2）d，其中平均术前ICU住院时间为（6.0±10.0）d，平均术后ICU住院时间为（11.5±22.6）d。手术并发症发生率为17.1%（6/35），其中新发器官功能障碍4例（1例同时发生腹腔出血），胃漏、结肠漏各1例；发生Clavien-DindoⅢ级及以上并发症5例（14.3%）。病死率为5.7%（2/35），治疗成功率为94.3%（表2）。病人术后24h白细胞水平较术前显著下降（P0.01），而各项生命体征及炎症指标在术后1周显著好转（表1）。
3讨论开腹行胰腺坏死组织清除手术的并发症发生率和病死率高达34%～95%和11%～39%，已不作为IPN治疗的首选方法［2，9-10］。采用微创技术（包括内镜、肾镜、腹腔镜技术）行胰腺坏死组织清除已被越来越多的胰腺外科中心采用，并被指南推荐［8，11-12］。目前，IPN多采用“升阶梯”策略治
疗［4］。笔者在临床实践中发现，“升阶梯”治疗策略存在一定的问题，其中尤为突出的是PCD治疗是否必须。PCD作为迅速控制感染症状、改善病人全身情况的微创治疗手段，在许多单位被作为IPN初始治疗的首选。但须注意，PCD治疗IPN存在较高的失败风险，文献报道的治疗成功率约为35%，其主要的失败原因为胰腺或胰周的大量坏死组织难以被充分引流［13-14］。而另一方面，临床中部分IPN病人经过积极的全身支持治疗，一般状况尚佳。因此，笔者认为，对于此类PCD失败风险高而全身情况稳定者可不必坚持“升阶梯”治疗策略，而采用“一步法”手术。另外，对于没有安全PCD路径的病人，“一步法”手术可成为替代方案。
“一步法”手术最早由内镜科医生用于假性囊肿的治疗，认为其临床效果优于分步手术［15-16］。目前，仅有少数文献报道“一步法”腹膜后入路手术治疗IPN，而尚未见经网膜囊入路的报道［17］。笔者单位自年开始选择IPN病例实施“一步法”手术，其入路包括经左或右腋中线的腹膜后入路及上腹正中的经网膜囊入路。“一步法”LATLSD手术治疗IPN的适应证为：病变区域主要在胰周（单独入路）或胰周累及结肠后间隙（联合入路）；病人全身情况较稳定，可耐受微创手术。优点：（1）同时处理胰头部及胰体尾部病灶。（2）腹腔镜观察视野充分，清除坏死组织能力强，出血控制手段多样。（3）对腹腔干扰小，有助于消化道功能的快速恢复和后期腹腔镜处理胰腺炎的病因，如胆囊结石。（4）解剖标志清晰，定位准确。（5）免于PCD治疗，有助于缩短住院时间。缺点：（1）胃、结肠损伤。（2）非低位引流，术后早期须进行负压吸引以保证引流效果。（3）存在远期发生切口疝风险。上述观点仍待大样本研究进一步证实。
本研究中35例病人手术均顺利完成，治疗成功率为94.3%（33/35），手术并发症发生率为17.1%（6/35），病死率为5.7%（2/35）。与笔者中心以往报道的“进阶”治疗IPN结果相近，而优于部分文献报道结果［18］。究其原因，除技术本身可能的优势外，还应考虑：（1）转诊因素。本研究选择的病例中85.7%为转诊病人，且发病距转诊时间较长，已度过胰腺炎死亡的第一个高峰。（2）病例选择。本研究中坏死积液主要集中于病人的胰周区域，未纳入双侧结肠后间隙合并胰周广泛感染积液的病人。（3）视频辅助手段。笔者单位主要采用腹腔镜辅助的手段，其对术野的观察效果明显优于肾镜及内镜。（4）及时采取多学科综合治疗协作组（MDT）模式进行诊治。目前，SAP尤其是IPN的诊治多以MDT模式开展，疗效显著。在IPN诊治过程中，尤其在处理IPN治疗技术相关的并发症时，相应学科能否及时、准确、无缝衔接也成为影响病人预后的关键。IPN术后常见新发器官功能障碍，此时需要进行有效的器官功能支持，并在病情允许时及时地进行“降阶梯”治疗。腹腔内出血是IPN术后的严重并发症，也是病人术后死亡重要原因之一。术后出血的治疗须由介入科和外科共同进行，在有条件的单位，可于杂交手术室进行，以避免介入治疗失败后的病人转运。笔者单位有专门的普通外科ICU，腹部血管介入可在科室内完成，从而保证了每一步治疗的连续性及可获得性。这也成为改善病人预后的关键因素之一。
本研究尚存在一定的缺陷，主要包括：（1）病例数有限。目前，单独经网膜囊入路手术仅用于治疗局限于胰周的IPN，适应证把握较严格，谨慎选择病例。因此，病例数积累较缓慢。（2）缺乏远期随访结果。手术对IPN术后远期并发症如胰腺内、外分泌功能障碍，切口疝，假性囊肿的影响尚不明确［19］。（3）回顾性研究不可避免存在一定程度的病例选择偏倚。尽管如此，从目前的经验看，“一步法”LATLSD是控制胰周感染的安全、有效措施。
（参考文献略）
（-11-10收稿-12-05修回）
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