本文原载于《中华重症医学电子杂志》年第1期
年1月17日，美国重症医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）与欧洲危重病学会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ECICM）在各自的会刊CriticalCareMedicine与IntensiveCareMedicine同时刊发了全球翘首以待的拯救脓毒症运动（SurvivingSepsisCampaign，SSC）：国际脓毒症与感染性休克治疗指南（）（以下简称"SSC指南"）[1]，由此全球重症医学界的临床诊疗实践将以SSC指南为依据而发生调整和变化，直至新的临床证据得到积累及下一版指南的发布。本文将结合作者自身的经验和理解，对SSC指南的内容与相关背景进行梳理和分析，供广大同道参考。
一、历史沿革与概况
年SSC第一版《国际严重脓毒症与感染性休克治疗指南》[2]发布，随后按照每4年进行1次更新。表1列出了截至目前的4版国际指南的概况，从中可以看到指南的推荐意见、引用的文献证据、参与学术团体的数量均显著增加，显示出强大的国际影响力。
表1—国际严重脓毒症与感染性休克治疗指南概况
从指南的题目上看，由于年3月脓毒症的概念（Sepsis3.0）[3]已经更新为"机体因感染而失控的宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍"，既往的"严重脓毒症"概念被摒除，因此SSC指南的题目也由过去的"严重脓毒症与感染性休克"改变为"脓毒症与感染性休克"。从推荐意见的条目编排上，版[2]与版指南只按字母序列排列具体治疗方案；版指南[4]在此基础上依次归入"严重脓毒症的治疗"、"严重脓毒症的支持治疗"与"儿科问题"3部分；而版指南[5]则由"初始液体复苏与感染控制"、"血流动力学支持与辅助治疗"、"其他支持治疗"和"儿科问题"4部分组成。此外，SSC指南中不再包含儿科问题，将会单独发布儿科指南。
从推荐等级上看，SSC指南中除了依据GRADE系统对每个治疗方案提出"强推荐"、"弱推荐"外，还增加了一种推荐等级，即"最佳实践声明"（bestpracticestatements，BPS）。按照Dellinger在指南的用户导引[6]中的解释，这种意见代表着作为普遍共识而被广为接受的意见，并通常有利于脓毒症患者；尽管常缺乏证据文献支持，但仍然是按照严格的标准产生的，是比"强推荐"更高一等的推荐等级。
二、指南具体推荐意见及内容
SSC指南共计纳入93条推荐意见，为了便于比较分析，以下参照版指南的"初始液体复苏与感染控制"、"血流动力学支持与辅助治疗"、"其他支持治疗"的3个部分分别阐述。
（一）初始液体复苏与感染控制
初始液体复苏和感染控制即是SSC指南最重要的核心，也是新指南推荐意见变动最为显著的部分。
与指南比较，新指南中初始液体复苏的主要变化有：因为"脓毒症=感染所致的危及生命的脏器功能障碍"定义的变化，首先明确声明（即整部指南的第一条意见）脓毒症与感染性休克是紧急情况，治疗与复苏应立即启动。其次，SSC指南延续了指南中建议的3h内30ml/kg的晶体液复苏策略，但没有按照早期目标治疗（earlygoaldirectedtherapy，EGDT）设定达标目标，而是建议以平均动脉压（meanarterypressure，MAP）达到65mmHg（1mmHg=0.kPa）和乳酸正常化作为初始复苏的目标，摒除了尿量、中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）和中心静脉血氧饱和度（centralvenousoxygensaturation，ScvO2）。第三，SSC指南建议要根据血流动力学状态的评价决定是否需要继续补液；血流动力学考查的内容包括彻底的临床检查、生理参数评估（血压、脉搏、动脉血气、呼吸频率、尿量等）和能够获得的有创与无创手段。第四，若临床检查无法给出确切的诊断，建议通过例如心功能的血流动力学评价进一步明确休克的类型。第三与第四点的意见推荐等级均为BPS。第五，指南进一步建议，为了预测液体反应性，建议以动态而非静态指标进行评价。
众所周知，SSC指南之所以不再推荐EGDT的主要原因是由于ProMISe、ARISE和ProCESS3项大型研究[7,8,9]中没有发现EGDT比常规治疗带来显著的预后改善，提示在当前感染性休克的液体复苏中仍然缺乏改善预定指标就能改变预后的确切证据，因此指南回归到基本的平均动脉压和乳酸。由于CVP、左、右心腔压力及容积测定等静态指标对预测液体冲击试验的价值有限，因此指南不作推荐，而建议以动态指标以替代。除此之外，我们认为围绕指南中的初始复苏，还有以下几点值得讨论。首先，如果仔细阅读，可以发现指南中"液体复苏"中意见的设定次序很有深意，是按照30ml/kg补液→反复血流动力学状态评估确定是否继续补液→根据血流动力学确定休克类型→动态指标确定液体反应性→确定复苏目标（MAP和乳酸）的次序进行，这说明指南对液体复苏最强调的不是设置在最后的"达标"，而是"反复评估"！尤其是补液后立即根据血流动力学状态，包括液体反应性确定是否继续补液可谓击中要害。当前重症医学的临床实践中为了达到EGDT的目标，早期补液常常过犹不及，ICU普遍存在着首日24h液体正平衡现象以及"先达标再脱水、限液"的情况，毋庸讳言这已是ICU内常见的"风景"，指南的意见就是对上述的混乱情况进行纠正，因此非常及时而必要。其次，尽管指南推荐动态指标（利用被动抬腿试验诱导的心搏量变化或通过机械通气时脉压或每博量变异度）预测患者的液体反应性，但应该更为清楚的知道，不是所有的动态指标都是相同的；而最为重要的是30%~50%的重症、外伤及外科患者恰恰是液体反应性阴性的[10,11]，在这种情况下盲目地进行3h30ml/kg的液体复苏恐怕是危险的，甚至是灾难性的，因此频繁监测的意义就更加凸显出来，而这正是指南强调把评估至于推荐动态指标之前的原因。其三，新指南的发布是对EGDT的否定吗？应该了解，尽管3项EGDT的大型临床研究都未发现EGDT治疗与常规治疗在主要指标上的"显著差异"，但这些结果说明EGDT与对照疗法一样并未产生任何"有害"的结局，显然通过EGDT优化血流动力学的思路以及方案是正确的（或者至少说不是错误的），因此可以说新指南的发布并不是对EGDT的否定，而且可以进一步说，在临床实践中继续追随经典EGDT的理念和路径并无显著不妥，前提是厘清每一个重症患者的具体病因与监测指标的深刻内涵。
总之，SSC指南中"初始液体复苏"的意见给人总体的印象是不再拘泥于具体指标的快速达标，而是更着重于复苏本身的尽早启动和及时的血流动力学监测评估。
诊断环节，指南中建议了标本采集时间、血培养标本量和具体的项目，例如1，3-β-D-葡聚糖试验（G试验）、甘露聚糖试验（GM试验）及影像学检查。SSC指南只简单表述为只要不影响抗微生物药物启动，应在用药前常规进行合理的微生物培养（推荐等级BPS），简化了推荐意见。
抗微生物治疗方面，新版指南与版指南在主要的用药原则方面保持一致。首先，仍然强烈建议在识别脓毒症与感染性休克的1h内启动有效的抗微生物治疗，推荐初始经验性广谱抗感染治疗应包括能覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的一种或多种药物。按照编撰者的意图，医院环境以及同时需要照护其他患者的现实使得该推荐难以实施，但专家们仍然认为这是一个"梦寐以求（aspirational）"的推荐意见[6]，目的就在于推动医师或团队努力达成这个目标，使之可操作化。其二，对大多数的严重感染而言，指南建议抗微生物治疗的疗程是7~10d；其三，推荐每日要评估"降阶梯治疗"的可能。其四，指南同样推荐对非感染原因造成的严重炎症状态的患者不建议持续全身使用抗生素。其五，指南推荐以降钙素原（procalcitonin，PCT）指导用药，以缩短抗菌药物时间或者辅助抗菌药物的停药决策。除此之外，SSC指南增加了"一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱针对性药物"和"抗菌药物的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行优化"等2条意见。
与版指南相比，新指南抗微生物治疗意见中最大的改变就在于对脓毒症与感染性休克的经验性治疗有着截然不同的建议。对于感染性休克（尤其预计病死率大于25%者），建议针对最可能的病原体采用经验性"联合治疗"，也就是"双覆盖策略"，特指针对假定的病原至少联合2种均敏感的具有不同抗菌机制的药物（双覆盖策略，例如β-内酰胺类联合氟喹诺酮类、氨基糖类或大环内酯类药物；这与为了增加抗菌谱而使用的多药策略截然不同，例如万古霉素与头孢他啶联用，棘白霉素与β-内酰胺类联用）；而对其他类型的未引起感染性休克的感染（预计病死率小于25%者）、粒缺和菌血症的患者则不建议常规"联合治疗"，但不排除多药治疗以增加抗微生物活性。其次，在感染性休克的启动"联合治疗"后，新指南继续建议无论是细菌培养阳性（靶向治疗）或阴性（经验治疗），只要症状改善和/或感染消散就应该通过降阶梯停止联合用药。
在感染源控制中，年指南的意见是感染源控制的干预措施在确诊的12h内启动，而SSC指南则要求只要医疗和物流允许，任何干预措施都应该越早越好地启动，显然新指南更为合理易行。两版指南都强调了确定/排除感染的解剖部位以及移除疑似造成感染的血管内置入物。但SSC指南删除了对胰腺周围坏死以及感染源控制中机体最小伤害原则的建议。