第八期病例讨论—生殖、腹部
执行主席：医院马苏美主任
病例报告：冯菲、姚亚宁医生
答疑专家：管玲主任，谢峰主任，周组邦主任，吴菊主任，李天刚主任，蔡忠慧主任
病例一：
激烈讨论：
冯菲:
病人不规则阴道出血，发现腹部巨大囊肿，怎么诊断呢？
云YUn:
肝上的是血管瘤
马斌:
内膜6mm?
冯菲:
内膜是6mm
阳光天堂:
考虑是不是卵巢囊肿
马斌:
右侧卵巢显示欠清？
冯菲:
是的，仔细找了半天，看不到右侧卵巢
曹那娜啦:
除了流血疼痛吗？有性生活吗？
雄:
右侧卵巢受压移位可能
冯菲:
没有，19岁的女孩，未婚，不规则阴道出血3月余，无腹痛
云YUn:
是卵巢囊肿？
马斌:
流血3个月，内膜6mm，其实也算厚的，同时右侧卵巢未显示，在右侧髂窝处探及囊肿，首先考虑来源于右侧卵巢，当然这种囊肿需要动态观察
卷毛毛:
来源于右卵巢的可能性大
清水不见底?:
源于卵巢？肾脏如何？
冯菲:
右肾轻度积水，左肾正常
何小红:
肾积水是输尿管受囊肿压迫所致
菊叶儿:
囊肿的血供如何？
曹那娜啦:
LH这么高，并且LH/FSH这么高，卵巢的囊肿
冯菲:
囊内未见明显血流，囊壁上也没有
冯菲:
血流信号
宋永慧:
几张B超片子有相隔时间吗
冯菲兰大一院?冯菲:
这五张图像是同一次超声检查的不同切面
清水不见底?:
巨大囊肿压迫输尿管造成肾积水，肠源性囊肿？
冯菲:
患者不规则阴道出血，不知道什么原因
莲:
囊肿与月经不调有无关系
蓝色幻想:
还是考虑卵巢来源的可能性大
雄:
也不排除腹膜后或腹腔内来源的囊性占位
马斌:
李雄（医院）?对，不能排除李良红:
肠系膜淋巴管囊肿考虑不？
Aslan:
这个巨大的囊性占位是否与近三月阴道不规则出血有关系？三月前是否有做过妇科超声？
雨后天晴:
功能性子宫出血？排卵是否正常？
雄:
马斌甘肃省妇幼保健院?马主任，你们见过的妇科病历很多，若是来源卵巢，这么大的卵巢囊肿也罕见吧周祖邦:
首先考虑出血与囊肿有无因果上的逻辑关系。
宋永慧:
腹腔巨大囊肿，与肝上的东西有关系吗，CA有些高
雨后天晴:
囊肿动度如何？
王春年:
源于右侧卵巢的囊肿，右侧输尿管受压
蓝色幻想:
有些卵巢囊肿是会影响内分泌的
周祖邦:
来源根据提供的病史应该考虑卵巢来源？
何小红:
我院多年前曾经遇见过这样一例
宋永慧:
MR
示肝脏正常
清水不见底?:
ca是不是癌？
田蕊:
CA19-9是胰腺癌较好的标志;其他恶性肿瘤:卵巢癌,淋巴瘤,胃癌,肝癌,食管癌,乳腺癌的阳性率较低！
曹那娜啦:
卵巢单纯性囊肿
刘佳:
子宫内膜病变也可引起升高
雨后天晴:
王兴国（医院）?肿瘤标志物雄:
穿刺后右侧卵巢显示了，大小也合适
张彩萍:
右侧卵巢与囊肿关系密切
冯菲:
是的，囊肿嵌入在卵巢内
周祖邦:
卵巢冠囊肿有时候也能见到正常的卵巢
何小红:
冯菲兰大一院?囊腔完全消失了，穿刺后不需要再处理吗？菊叶儿:
卵巢囊肿是确定了，但出血是怎么回事呢？
蓝色幻想:
其实巨大卵巢囊肿可见于年轻未婚女性，就怕有扭转
雨后天晴:
卵巢冠？
素姩☆★:
彻底抽干净了？
冯菲:
囊肿没有消失，经过穿刺抽出ml液体后，囊肿变为
蓝色幻想:
应该是囊肿引起内分泌紊乱，导致不规则阴道出血！
阳光天堂:
囊肿和囊腺瘤有什么区别吗？
曹那娜啦:
黄体囊肿导致出血吧
清水不见底?:
化验ca升高有说明什么?_?
候鸟:
各位专家，在妇科的囊肿穿刺问题上我们如何具体筛选呢
雨后天晴:
卵巢囊肿与卵巢冠囊肿较大时不好区别
菊叶儿:
这么大的囊肿，生长时间应该不短了，可出血才3月
冯菲:
是的，吴主任，疑问就在这
莲:
这个囊肿是否具有内分泌功能
田蕊:
王兴国（医院）?ca是恶性肿瘤标志物菊叶儿:
所以，出血另有原因，
力量:
很多消化系统的良性疾病患者中，如慢性胰腺炎、胆石症、肝硬化、病毒性肝炎者也有升高。
刘佳:
化验结果铁蛋白低说明长期失血，贫血。但病例中升高与病情有什么关系呢？
冯菲:
囊肿穿刺后，20天后再次复查超声
马斌:
冯菲兰大一院?抽完后囊壁挺厚，普通囊肿一般壁不厚冯菲:
是的，壁很厚，回声比较致密
蓝色幻想:
冯菲兰大一院?穿刺液有细胞学检查结果吗？冯菲:
穿刺囊肿病理卵巢囊肿穿刺液涂片内未找到肿瘤细胞，内见少许淋巴细胞和红细胞。
马斌:
嗯，标记在左侧卵巢？
冯菲兰大一院?菊叶儿:
这就对了
冯菲:
第三次超声检查发现囊壁上乳头状凸起，左侧卵巢有发现一个占位
阳光天堂:
为什么左侧卵巢又出现一个占位
Aslan:
原来左侧卵巢也有问题，之前就有？
阳光天堂:
而且右侧的也变大了
冯菲:
之前左侧卵巢没有发现占位
田蕊:
肯定一侧为转移！
何小红:
原来如此
云YUn:
刚才又看了肝上的图片，稍强回声的周边回声偏低！
闫主任:
联系起来了
宋永慧:
囊肿穿刺后很快长大，恶性可能
云YUn:
年龄太小了，不忍心了！
菊叶儿:
肝上高回声为什么核磁没发现？
冯菲:
即使现在MR的层厚可达到5mm，但受呼吸、心跳及化学位移等因素影响，小于1cm的占位的检出率不高。
宋永慧:
切漏掉了
闫主任:
只是觉得这么大，病人竟然没有症状，后来才有
闫主任:
CEUS
宋永慧:
足否恶变突然长大才有症状
菊叶儿:
应该是之前囊肿太大了，其他的被遮挡住了，所以没发现卵巢上的占位
阳光天堂:
占位是在左侧卵巢
宋永慧:
同意吴主任
冯菲:
因囊肿过大，当时考虑超声造影没有太大的优势，所以没有做
蓝色幻想:
左卵巢是原发？
田蕊:
应该是右侧卵巢癌，左侧及肝脏转移
云YUn:
田新蕊（医院）?同意闫主任:
冯菲兰大一院?是肝脏做蓝色幻想:
田新蕊（医院）?同意雨后天晴:
巨大卵巢囊肿穿刺应慎重
雄:
田新蕊（医院）?应该是的宋永慧:
若右侧卵巢癌，左侧及肝脏转移，CA咋正常？
何小红:
穿刺液中没有检测到肿瘤细胞呀？
清水不见底?:
升高那转移应该先考虑胰腺？肠道，卵巢自身转移
蓝色幻想:
宋永慧?嗯，细胞学没提示冯菲:
左侧实性包块是囊肿穿刺术后20天超声检查发现的，之前两次超声检查及MR均未发现
张彩萍:
病理未发现肿瘤细胞。
宋永慧:
抽出3千多液体，只送20mL，病理可以没发现肿瘤细胞。
闫主任:
这个病例太完美了，还有手术视频
小驻微言。:
像这种送检的20ml,是随机取20还是离心沉淀后取20ml呢
冯菲:
送检后离心沉淀后取
刘佳:
闫瑞玲（总院）?主任，这个病例也太复杂了，这么久还没有搞明白宋永慧:
马苏美?马主任，肝上强回声和囊肿有关系吗？闫主任:
包涵囊肿
闫主任:
刘佳（医院）?嗯，继续赵丽霞:
老师，没听过，讲解一下吧
菊叶儿:
这个没有血供，也是让人疑惑
马苏美:
木有
宋永慧?闫主任:
马苏美?做个造影呗清水不见底?:
肝上应该是血管瘤。，没有关系了吧，造影解决肝
曹那娜啦:
左卵巢的是什么？
赵丽霞:
左侧的实性包块呢？
冯菲:
间皮细胞主要在腹膜腔它们相当于表面体腔中层的未分化细胞,形态学上可以分化成类上皮细胞或类纤维母细胞。间皮组织肿瘤多发生于胸膜、心包腹膜、睾丸和大网膜等组织的间皮细胞。
王春年:
专家们讲解一下吧！
闫主任:
兰大一院的主任们吊胃口
莲:
间皮包涵囊肿是不是间皮瘤
蓝色幻想:
闫瑞玲（总院）?主任包涵囊肿是不是常见于骨科？清水不见底?:
慢慢吊，胃口就越大
闫主任:
就是疑惑啊
冯菲:
病理中“包涵”的意思是组织嵌入，第二次超声检查中可以看到卵巢与囊肿的关系，囊肿嵌入卵巢内。
莲:
这个囊肿与阴道出血到底有没有关系？
赵丽霞:
左侧的实性包块手术中没做吗
雨后天晴:
左侧卵巢的又是什么？
宋永慧:
肯定有的
毛莲香天水二院?闫萍（兰州石化总院）:
好吊胃口啊！
冯菲:
医院石馨主任解答了左侧卵巢占位的问题
清水不见底?:
未婚女性，看着子宫也饱满，流血原因，功血可以考虑不？
冯菲:
对于卵巢不规则出血的问题，请大家仔细观察一下第一次及第二次左侧卵巢图像，及激素LH，FSH比例倒置，综合考虑多囊卵巢，引起黄体功能不全，使内膜反复不完全剥脱，导致功能性子宫出血。
王春年:
左侧附件区占位是？
冯菲:
左侧卵巢最终的确诊需要在下个月复查超声时再次明确，敬请期待。
病例二：
激烈讨论：
清水不见底?:
边界比较清
冯菲:
根据血常规看，有感染情况
田蕊:
白细胞高，中性高，脓肿可能？
力量:
王兴国（医院）?边界很清晰阳光天堂:
CA高，而且有结中结
ai禹伶:
是肝脓肿吗
赵丽霞:
CA很高哎
力量:
田新蕊（医院）?无发热力量:
赵丽霞（医院）?胰腺超声未见明显异常云YUn:
有结核病史吗？
力量:
吉淑燕（医院）?无素姩☆★:
肝脓肿应该会发烧的
??:
病灶边界清晰，内部回声不均匀，彩色血流内部不明显，可疑肝脏实性占位病变，结合实验室检测，患者体内有感染源，CA升高，可疑消化道肿瘤，肝脏转移
周祖邦:
要考虑腺瘤？
张荣清:
中性高淋巴低，细菌感染？
雨后天晴:
有乙肝病史，乙肝病毒复制，脾轻大
力量:
常玉金（医院）?无复制既往有感染赵丽霞:
无乙肝病史
清水不见底?:
包膜也完整，肝腺瘤？频谱怎么样
力量:
王兴国（医院）?无血流浪儿兔:
这个病人的胰腺和胃肠道有进一步的检查吗？
清水不见底?:
吴平，兰州市二院?转移的是不是没有完整包膜？王春年:
CA很高，病毒感染，原发性肝癌？
卷毛毛:
看看造影吧
力量:
王春年（窑煤总院)?一般AFP高候鸟:
有下腹部肠道CT检查吗
Aslan:
等待造影
雨后天晴:
AFP正常
罗罗:
原来腹部有没有做过超声体检
王春年:
可胰腺未见异常
力量:
造影如上，望指点。
力量:
闫瑞玲（总院）?三期无增强医医:
姚亚宁兰大一院?造影三个时相未增强？卷毛毛:
囊肿合并感染了？
医医:
那么考虑的范围应该离开常规了
力量:
谢峰-兰州市二院?谢主任高见！平安:
畸胎瘤
力量:
CT增强
清水不见底?:
囊肿合并出现，中心强回声可能是出血极化
力量:
祁平安甘肃妇幼?AFP不高王春年:
3、CA19--9：分子量万，是胰腺癌敏感标志物，与AFP、CEA联用，对胃肠道肿瘤诊断更有价值。作为消化道肿瘤标志，70%胰腺癌、40-50%结肠-直肠癌、胃癌、肝癌均有良好的敏感性，与目前使用的其他消化道标志物相比较(如CEA)，CA19-9特异性更高。CA19--9主要相关肿瘤为胰腺癌、胆管癌、结直肠癌。其它相关肿瘤为肝癌、胆囊癌、胆管癌、卵巢癌、淋巴瘤、胃癌、肺癌、食管癌、乳癌等，阳性率30％。卵巢粘液性肿瘤、宫体腺癌、宫颈管腺癌、乳癌肝转移和胰腺肝转移患者，CA19-9同样具有良好的敏感性。很多消化系统的良性疾病患者中，如慢性胰腺炎、胆石症、肝硬化、病毒性肝炎者也有升高。化学发光法检测正常值：0-39U/ml。
罗罗:
肝包虫？
云YUn:
包虫试验做了吗？
莲:
炎性假瘤
赵丽霞:
畸胎瘤？
力量:
罗菊霞（医院）?包虫实验阴性力量:
无疫区居留史
??:
王兴国（医院）?转移性病灶看其生长方式，周边有纤维包膜可以限制生长速度，但有些病灶呈边缘不清，包膜不完整，周边是血管组织，不知对否清水不见底?:
囊肿合并出血，可恶的万能输入法
罗罗:
知道了
笨笨:
囊肿合并出血？
张荣清:
姚亚宁兰大一院?炎性力量:
肝囊肿囊内出血少见，通常发生于中老年患者，男性较女性多见。出血多发生于单发的较大肝囊肿（文献报道均8.0cm），可能与囊肿的过度增大和挤压使囊壁及其血管更加脆弱而易于出血有关。
清水不见底?:
吴平，兰州市二院?嗯，力量:
张荣清?造影三期无增强，边界清晰力量:
肝内有多发小囊肿
CIADirector:
胰腺肿瘤肝内转移？
赵丽霞:
胰腺未见异常
候鸟:
可否考虑在肿块周边部做个活检？
力量:
医院?有无禁忌症？田蕊:
肝囊肿出血机化
力量:
罗菊霞（医院）?包虫实验假阴性和假阳性率也不低吧？罗主任如何考虑的？候鸟:
结节内目前看就是坏死组织，ca这么高？总觉得转移性可能性大
医医:
应该注意复杂束肿的鉴别诊断了
医医:
超声活检或抽吸在这种病例应该使用
田蕊:
谢峰-兰州市二院?力量:
谢峰-兰州市二院?这种穿刺有无禁忌症？医医:
包括恶性血管肉瘤等
力量:
吴平，兰州市二院?大部分还是周边强化的候鸟:
胆管细胞癌也不除外
力量:
边界很清晰
张荣清:
吴平，兰州市二院?力量:
首先应该考虑良性病变吧？
力量:
恶性肿瘤一般边界不清，有血流信号。
田蕊:
姚亚宁兰大一院?云YUn:
第一期就讲了肝血管肉瘤！
清水不见底?:
肝腺瘤
??:
姚亚宁兰大一院?CA明显升高，恶性在前吧舞:
肿块的二维看，是否考虑肉瘤
罗罗:
没有外伤病史吧？
力量:
无外伤
宋永慧:
同意胆管细胞癌可能
医医:
从实验室检查及肿瘤指标、影像统一来分析：良性可能性大但不能除外罕见恶性，所以适应活检。
张荣清:
姚亚宁兰大一院?从CT上看是否倾向于血管瘤宋永慧:
造影不支持血管瘤
张荣清?田蕊:
穿刺活检金标准！
张荣清:
宋永慧?胆管细胞癌边缘没有这么清楚啊阳光天堂:
万一是肝包虫呢？是不是就不能活检了
候鸟:
胃肠道有CT增强吗？如果无异常，我建议直接病变周边部穿刺
石榴妈:
宋永慧?支持胆管细胞癌可能力量:
胆管细胞癌一般GGT和ALP增高
周祖邦:
上皮样血管内皮细胞瘤不能除外
宋永慧:
我们考虑是……，当然穿刺活检才是金标准！
医医:
感染患者可以ca增高
木子:
ICC首先边界不清
医医:
有否持续追踪，在血项低时的变化？
王春年:
肝腺瘤患者有长期服用避孕药史
力量:
谢峰-兰州市二院?临床考虑是感染所致阳光天堂:
王春年（窑煤总院)?男性患者罗罗:
男性，53岁
王春年:
我就说腺瘤可排除
清水不见底?:
腺瘤彩色很丰富的，这个好像没有，
清水不见底?:
排除腺瘤
蝴蝶兰:
囊肿合并感染？
王春年:
腺瘤应该排除
医医:
姚亚宁兰大一院?但影像并不完全支持炎性，除非橐内感染，特别想看动态造影，显示壁的增加状态以区别很多问题清水不见底?:
谢峰-兰州市二院?谢主任讲下造影壁增加状态，如何区分??:
今天我科检查一位发热患者，左肾多发囊肿，部分囊内透声极差，考虑囊肿合并感染，超声造影检查：感染的囊肿壁呈厚壁状增强，囊内未见造影剂进入；血培养是格兰氏阴性细菌
医医:
王兴国（医院）?好的，就此病例讲讲造影特点。力量:
囊肿出血文献报道囊肿多大于8cm
清水不见底?:
仔细观察二维动态图，内部看见强回声钙化灶
力量:
谢峰-兰州市二院?欢迎谢主任指导！力量:
王兴国（医院）?观察细致力量:
超声造影很重要，二维超声是基础，边界清，内部有强回声，无血流等都不能排除包虫，基础很重要！
云YUn:
包虫钙化了，实验室就可以假阴性
卷毛毛:
包虫试验阴性，让大家受误导了
医医:
造影剂进入时未显示明确的环状增强的包膜，但在肝实质增强时可见细杀状环??增强，因此将肝脓肿、血管瘤型疾病、囊肿炎性感染等均可排除
宋永慧:
都把问题考虑复杂了
罗罗:
但包虫双边症不典型
??:
好惊讶啊，那ca升高咋解释
清水不见底?:
谢峰-兰州市二院?姚亚宁兰大一院?学习了，又个特殊病例赵丽霞:
这是怎么得的呢？
力量:
罗菊霞（医院）?可能是因为实变了吧医医:
但若通过二维和造影的逐步排除还是可以将思路调整到包虫的。
医医:
姚亚宁兰大一院?造影识图能力强所以诊断的值得称赞宋永慧:
包虫分泡型和棘球蚴型，这是泡型，与肝占位二维上不易鉴别，
候鸟:
那这个病人的ca增高可理解为包虫感染所致了
宋永慧:
加之包虫皮试阴性，未去过疫区，哈
云中梦:
谢峰-兰州市二院?，造影高手，让我们学习了舞:
有时在讨论病历时进入一个误区，总往少见病想，反而不敢说常见病了
马苏美:
今天大家辛苦啦！讨论很激烈，让我们获益匪浅！讨论就此结束，感谢大家的中科白癜风寒假专家会诊治白癜风多少钱