三十二.腹外疝
解剖：(助理不要求）
1、腹股沟区：是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟軔带、内界为腹直肌外侧缘、上界为髂前上棘到腹直肌外侧缘的一条水平线；
腹股沟疝——就指发生在这个区域的腹外疝；
腹股沟斜庙：痛囊经腹股沟管深环突出，向内、下、前斜行经腹股沟管，穿出浅环，可进入阴囊；按住内口，肿块消失一腹股沟斜痛最特异表现。
腹股沟直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直痛三角区直接由后向前突出，不经深环，不进入阴囊;2、腹股沟管与股管的解剖：
3、海氏三角（直庙三角）：腹股沟韧带、腹壁下动脉、腹首肌外缘共同组成,从此突出的疝叫腹股沟直疝。深环/内口：位于腹股沟軔带（连于髂前上棘与耻骨结节之间）中点上方1.5-2cm处；按住内口，肿块是否消失——是鉴别直疝和斜痛的最佳方法（斜疝消失、直疝不消失）；
斜疝
执考记忆口诀：
★梨形斜疝青年见，下降阴囊较常见，手按内环块不见，嵌顿多多疝囊前（容易嵌顿的是斜疝，疝囊在精索前面），囊颈总在腹下外（疝囊颈在腹壁下动脉外侧的是斜），手术先寻找精索—斜疝；精索在前—直疝）。
1、发病人群：小儿，年轻人好发，占全部腹外疝的75-90%,男性占绝大多数；
2、发病原因：先天解剖异常：腹内压高、先天腹部发育薄弱、腹膜鞘突闭锁不全;
后天因素：腹橫筋膜、腹横肌、腹内斜肌发育不全。
3、痛分类:
5、治疗：4、斜疝、直疝、股疝的鉴别见
1）1岁以下不治疗，观察即可；
2）1-3岁的疝、严重感染绞窄坏死的疝——只做单纯疝囊高位结扎术；
3）只嵌顿，无血运障碍，可试行手法复位；一旦发生绞窄，必须手术探查，做肠切除吻合术;
4）最主要的是：疝修补术。
执考口诀解释：加强腹股沟前壁--F法；加强腹股沟后壁--B\H法；加强腹横筋膜——S法：大的斜疝、股疝——M法：只有M法是缝合到耻骨梳韧带，其它都是这合到腹股沟韧带：执考记忆口诀：前F后B摸死大屁股M。
股痛
股疝多见于——中年女人（直疝——多见于老年人）；最容易发生嵌顿的是股疝。
执考做题技巧：
①只要看到小孩有疝——腹股沟斜疝
②只要看到中老年男人有疝——腹股沟直疝
③只要看到中年妇女有疝——股疝
④最易嵌顿的疝——股疝，次选钭疝
⑤只要看到题目——女性腹股沟下方有一隆起肿块——直接诊断股疝——女性卵圆窝有一隆起肿块——直接诊断股疝
治疗：股疝首选——M法;
独家总结：
腹股沟斜疝
腹股沟直疝
股疝
发病年龄
小孩最常见
老年
40岁以上妇女
突出途径
经腹股沟管突出
由直疝三角突出
经股管突出
易下降进入阴囊
可进入
决不进入
决不进入
疝块外形
梨形，有蒂
半球形、基底较宽
半球形，位于卵圆窝
回纳疝块后压住内环
肿物消失
肿物不消失
仍可突出
疝囊与精索的关系
精索在痛囊后方
精索在疝囊前外方
—
痛囊颈与腹壁下动脉关系
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
—
嵌顿机会
较多
极少
最易嵌顿（占60%)
三十三.腹部闭合性损伤
前提：外伤史1.分类：
①实质脏器：肝、脾、胰腺，主要表现一内出血为主（神志淡漠、四肢厥冷、血压下降），腹膜有去纤
维化作用；脾损伤最常见（50%)。
检査：金标准——腹腔穿刺（抽出不凝血），银标准——肝胆B超，胰肾CT;
②空腔脏器：胃、肠，主要表现一严重的腹膜刺激征；小肠损伤最常见。对腹膜刺激由重到轻：胃液〉
胆汁〉胰液〉肠液〉血液；
检査：金标准——腹腔穿刺，阳性率达90%,银标准——立位腹平片；
观察期间不能随便搬动伤者以免加重；不能止痛，以免掩盖病情；不能进食。
如果出现肠鸣音减弱或者消失（不会出现亢进）或出现腹胀——提示出现严重腹膜炎。
2.治疗——积极抗休克并同时手术治疗；
1）先处理出血性，再处理穿孔性
2）当出现出血休克时，要及时进行探查：先探查实质脏器先肝脾，再探查空腔脏器胃肠，先探查污染轻的。
3)严重腹胀的病人——严禁腹穿；病因不明病人——禁忌吗啡。
探查顺序
肝脾→膈肌、胆囊→胃→十二指肠第一段→空回肠→大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→必要时探查十二指肠第2.3.4段
处理顺序
出血性损伤→穿孔性损伤：结肠→回肠→空肠→胃
4)腹部闭合性损伤病人留院观察：每15-30分钟观察呼吸、脉搏、血压；每30分钟观察腹部体征1次;每30-60分钟查血常规1次。
3.脾破裂：①在腹部创伤中最常见40-50%，闭合伤最常见，受伤部位：左季肋部；②左上腹痛，表现内出血（不凝血），左肩放射痛，腹膜刺激征轻微，脾破裂85%是真性破裂；③检查金标准一腹腔穿刺银标准——B超，④治疗：积极补充血容量抗休克，同时手术切脾；如果脾脏轻微裂伤一做脾修补术；0PSI(脾切除凶险感染）——婴幼儿切除脾脏后，出现肺炎球菌凶险感染。故行脾切除年龄至少＞4岁。
4肝破裂：①好发部位：右上腹部，右季肋部。开放伤最常见，右肝破裂较左肝多；
②右上腹痛，表现为大量内出血+严重腹膜刺激征，X线——右侧膈肌抬高——题眼③确诊金标准——腹腔穿刺；银标准——B超④补充血容量抗休克，同时手术治疗。
5.胰腺破裂：占腹部损伤的1-2%
①受伤部位：中腹部，中上腹部，常见于方向盘、车把伤;
②临床症状腹膜炎出现晚，很容易漏诊，死亡率高达20%;
③并发症：容易并发胰腺脓肿和假性囊肿
④治疗：及时手术探查，优先探查十二指肠，术后及时引流。
执考题眼总结记忆：
只要题目中外伤数天后才出现严重临床表现——胰腺破裂
6.肠破裂
小肠破裂——在肠破裂里最常见，稀、细菌少，腹膜炎出现早，症状轻；
结肠破裂——结肠破裂比较少见，稠、细菌多，腹膜炎出现晚，症状重；
治疗：小肠破裂：一期手术修补；结肠破裂：右侧：试行一期手术修补；左侧：只能先造瘘，3_4周后二期处理。直肠下段破裂：虽属于空腔脏器，但无腹膜炎的表现。治疗——乙状结肠造瘘，2-3个月闭合
十二指肠破裂：
球部（腹膜内位破裂）——典型腹膜刺激征；
水平部（腹膜后位破裂）——腰背部持续疼痛，无明显腹膜刺激征，出现典型腹膜后积气——题眼治疗：手术执考总结记忆：左肩部疼痛——脾破裂膈肌破裂——肝破裂；膈下游离气体——胃肠破裂；腹膜后积气——十二指肠水平部破裂
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