通信作者：殷香保
本文来源?中华消化外科杂志年12月第17卷第12期-页作者单位医院肝胆胰外科(王栋、钟志惟、殷香保、黄明文、袁荣发、邬林泉、娄思源)，手术室(王婷)
摘要目的探讨腹腔镜保脾胰体尾切除术(Kimura法和Warshaw法)治疗胰体尾良性病变的临床疗效。方法采用回顾性队列研究方法。收集年3月至年1月医院收治的39例胰体尾良性病变行腹腔镜保脾胰体尾切除术患者的临床病理资料，其中28例行Kimura法(保留脾动、静脉的胰体尾切除术)保脾，设为Kimura组；11例因胰体尾部与脾门间粘连严重无法分离行Warshaw法(离断脾血管而保留胃短血管的胰体尾切除术)保脾，设为Warshaw组。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访，随访内容包括患者血糖情况、肿瘤复发情况，随访时间截至年3月。正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。偏态分布计量资料采用M(范围)表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果(1)手术情况：39例患者均完成腹腔镜保脾胰体尾切除术，手术时间为(±58)min，术中出血量为mL(30～mL)。Kimura组与Warshaw组患者的手术时间分别为(±56)min和(±63)min、术中出血量分别为mL(30～mL)和mL(30～mL)，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=0.，Z=-0.，P0.05)。(2)术后情况：39例患者术后肛门排气时间为(2.6±0.8)d，术后住院时间为(9.2±7.3)d。Kimura组与Warshaw组患者术后肛门排气时间分别为(2.4±0.6)d和(2.8±1.3)d，术后住院时间分别为(7.5±4.2)d和(13.5±11.1)d，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=-0.，-1.，P0.05)。39例患者中术后共有7例发生并发症。Kimura组患者并发症发生率为2/28，其中1例于术后第5天出现胰液漏，经B超引导下置管引流后15d后治愈；1例于术后第5天行胸部CT检查提示肺部感染，经积极抗感染、促进排痰等治疗8d后顺利出院。Warshaw组患者并发症发生率为5/11，其中3例分别于术后第5天、第7天开始出现持续发热，行腹上区增强CT检查均提示脾梗死1级，经使用抗生素、低分子肝素等药物治疗，症状缓解后出院，术后3个月复查腹上区增强CT提示恢复脾灌注；1例于术后第7天发现胰液漏，经保守治疗18d后治愈；1例于术后16d行上消化道造影检查提示胃排空障碍，经留置空肠营养管、加强营养支持治疗半月后胃功能逐渐恢复并顺利出院。两组患者总体并发症发生率和脾梗死发生率比较，差异均有统计学意义(χ2=5.，4.，P0.05)，其余并发症发生率比较，差异无统计学意义(P0.05)。(3)随访情况：39例患者均获得术后随访，随访时间为2～64个月，中位随访时间为12个月。随访期间，6例胰岛细胞瘤患者血糖基本正常，所有患者生命质量良好，无一例复发。结论对胰体尾部局限性良性病变行腹腔镜保脾胰体尾切除术近、远期疗效满意。Kimura法患者术后并发症和脾梗死发生率较Warshaw法更低。
关键词胰体尾良性病变；胰体尾切除术；保脾；疗效；腹腔镜检查
腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopicdistalpancreatectomy，LDP)主要适用于胰体尾良性病变或局限性低度恶性肿瘤[1]。由于胰体尾与脾脏在解剖学上的密切关系，通常外科医师在切除胰体尾部时也将脾脏一并切除。随着对脾脏功能的进一步认识，越来越多的外科医师开始重视对脾脏的保留[2]。腹腔镜保脾胰体尾切除术具有创伤小、探查面广、手术视野清晰、术后恢复快、并发症少等优点[3-5]。但是，由于保脾需要将脾脏血管与胰腺体、尾部完全分离开，在腹腔镜下完成这一操作具有较大难度及风险，因此，该手术方式目前在国内尚缺少大宗病例报道。本研究回顾性分析年3月至年1月我院收治的39例胰体尾良性病变行腹腔镜保脾胰体尾切除术患者的临床病理资料，探讨该手术方式(Kimura法和Warshaw法)的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集39例胰体尾良性病变行腹腔镜保脾胰体尾切除术患者的临床病理资料，男11例，女28例；年龄范围为11～73岁，平均年龄43岁。39例患者中黏液性囊性瘤9例，胰岛细胞瘤6例，浆液性囊性瘤5例，囊肿5例，实性假乳头状瘤5例，无功能性神经内分泌肿瘤4例，腺瘤3例，上皮性囊肿2例。其中28例患者行Kimura法(保留脾动、静脉的胰体尾切除术)保脾，设为Kimura组；11例因胰体尾部与脾门间粘连严重无法分离行Warshaw法(离断脾血管而保留胃短血管的胰体尾切除术)保脾，设为Warshaw组。两组患者性别、年龄、病理学诊断、肿瘤直径一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)术前诊断为胰体尾部良性病变，并行腹腔镜保脾胰体尾切除术治疗。(2)年龄18岁。
排除标准：(1)胰体尾部恶性肿瘤。(2)术前诊断为胰体尾部良性病变，但未行手术治疗。(3)术前诊断为胰体尾部良性病变，术中因肿瘤侵犯等原因而未行腹腔镜保脾胰体尾切除术。(4)腹腔镜手术中转开腹者。
1.3手术方法
麻醉成功后，患者取仰卧位，将手术台摇至头高足低约20°及向右侧倾斜约15°。于脐下取10mm小弧形切口，Veress针造人工气腹至腹腔内压力12～14mmHg(1mmHg=0.kPa)。于脐右上方约3～4cm处(该点和脐之间的连线与水平线大约成45°)取一小切口置入12mmTrocar，于右锁骨中线与右肋缘下1cm交叉处置入5mmTrocar，此两孔作为主刀操作孔；于左侧锁骨中线和腋前线与脐水平线交叉处分别取两个直经5mmTrocar孔作为助手操作孔(图1)。首先腹腔镜下探查腹腔，观察其他脏器有无异常以及肿瘤与脾血管关系。使用Ligasure或超声刀打开胃结肠韧带，分离胃后壁与胰腺间粘连，使用钝性器械向上提高提起胃体，充分显露胰体尾部。
Kimura法：超声刀游离胰腺下缘，显露脾静脉，游离胰腺和脾静脉之间的间隙；进而显露脾动脉，仔细分离胰腺下端与脾动脉之间间隙(图2A)。将胰体部与脾血管游离一段3～5cm后，用腹腔镜下直线型切割缝合器(Endo-GIA)在肿瘤近端2～3cm处切断胰腺(图2B)。继续游离胰体尾远端与脾血管之间间隙，遇有进入胰体尾部的动脉分支或静脉属支用可吸收夹或Hem-o-lock夹将其夹闭后离断(图2C、2D)，遇有出血可用5-0Prolene线缝扎止血，直至胰体尾完全切除。
Warshaw法：如脾动静脉和胰腺肿瘤难以分离，则在分离出胰体部近端和脾脏动、静脉之间的间隙后，分别用7号线结扎并用可吸收生物夹或Hem-o-lock夹闭脾动、静脉后切断，再用Endo-GIA切断肿瘤近端胰体。亦可将胰体部与脾动、静脉整体游离，用Endo-GIA一并离断(图3A)。将胰体尾与脾血管一起向脾门方向分离，再用Endo-GIA紧贴胰尾远端切断脾门血管分支及属支(图3B)，完成标本切除。
标本在腹腔内用标本装好后，将袋口经适当延长的右髂区或脐下Trocar孔提至腹壁外取出。胰腺断面放置引流管，经脐左侧腹壁外侧Trocar孔引出体外固定。术中严密观察脾脏血运变化，如有缺血及淤血表现，则应切除脾脏。
1.4观察指标
(1)手术情况：手术时间、术中出血量。(2)术后情况：术后肛门排气时间、术后住院时间、并发症。(3)随访情况。
1.5随访
采用门诊或电话方式进行随访，随访内容包括患者血糖情况、肿瘤复发情况，随访时间截至年3月。
1.6统计学分析
应用SPSS17.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。偏态分布计量资料采用M(范围)表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术情况
39例患者均完成腹腔镜保脾胰体尾切除术，手术时间为(±58)min，术中出血量为mL(30～mL)。Kimura组与Warshaw组患者的手术时间分别为(±56)min和(±63)min，术中出血量分别为mL(30～mL)和mL(30～mL)，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=0.，Z=-0.，P0.05)。
2.2术后情况
39例患者术后肛门排气时间为(2.6±0.8)d，术后住院时间为(9.2±7.3)d。Kimura组与Warshaw组患者术后肛门排气时间分别为(2.4±0.6)d和(2.8±1.3)d，术后住院时间分别为(7.5±4.2)d和(13.5±11.1)d，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=-0.，-1.，P0.05)。
39例患者中术后共有7例发生并发症。Kimura组患者并发症发生率为2/28，其中1例于术后第5天出现胰液漏，经B超引导下置管引流15d后治愈；1例于术后第5天行胸部CT检查提示肺部感染，经积极抗感染、促进排痰等治疗8d后顺利出院。Warshaw组患者并发症发生率为5/11，其中3例分别于术后第5天、第7天开始出现持续发热，行腹上区增强CT检查均提示脾梗死1级，经使用抗生素、低分子肝素等药物治疗，症状缓解后出院，术后3个月复查腹上区增强CT提示恢复脾灌注；1例于术后第7天发现胰液漏，经保守治疗18d后治愈；1例于术后16d行上消化道造影检查提示胃排空障碍，经留置空肠营养管、加强营养支持治疗半月后胃功能逐渐恢复并顺利出院。两组患者总体并发症发生率和脾梗死发生率比较，差异均有统计学意义(χ2=5.，4.，P0.05)，其余并发症发生率比较，差异无统计学意义(P0.05)。
2.3随访情况
39例患者均获得术后随访，随访时间为2～64个月，中位随访时间为12个月。随访期间，6例胰岛细胞瘤患者血糖基本正常，所有患者生命质量良好，无一例复发。
3讨论
3.1腹腔镜保脾胰体尾切除术的临床优势
胰腺在腹腔内位置深在，传统开腹手术需要较大的手术切口，术后患者恢复较慢，切口疼痛明显，切口感染、切口裂开及切口疝等并发症发生率较高。临床研究结果证明：LDP具有切口小、视野清、患者恢复快、切口并发症发生率低等优势，是一种安全可行的手术方式[6-7]。随着腹腔镜技术的进步，国内外关于腹腔镜保脾胰体尾切除术报道逐渐增多，该手术方式具有损伤小、出血量少、术后恢复快、并发症发生率低、近期疗效明显等临床优势[8-14]。本研究结果表明：腹腔镜保脾胰体尾切除术的疗效与目前研究结果一致。
在胰体尾切除术中，脾脏的去留一直是一个存在争议的问题。有统计结果显示：近50%切除的脾并无肿瘤浸润和转移，即所谓的“无辜性脾切除”，不必要的脾切除使术后患者发生暴发性感染、血液高凝、血栓形成和免疫力低下等风险增加[15]。因此，对于局限性胰体尾良性病变在手术时应尽可能保脾；而对于胰体尾恶性肿瘤、胰体尾大肿瘤、胰腺因慢性炎症与脾血管致密粘连或胰尾肿瘤与脾门粘连严重无法分离时，则应视为保脾禁忌证[16]。
3.2Kimura法与Warshaw法的比较与选择
保脾手术的根本在于保留脾脏实质及相应且有效的血液循环，腹腔镜保脾胰体尾切除术有两种保脾方法：(1)Kimura法：保留脾动、静脉的胰体尾切除术[17]。此法保留了脾脏的主要供血动脉及回流静脉，但需要长距离游离脾动、静脉，离断较多动脉支和静脉属支，手术操作难度大，容易损伤脾血管而引起大出血[18]。(2)Warshaw法：离断脾血管而保留胃短血管的胰体尾切除术[19]。此法离断脾动静脉，依靠胃短和胃网膜左血管提供脾脏血供，其最大的优点在于不必游离脾血管，适用于胰体尾占住病变压迫紧贴脾动静脉的患者，但此法需要切断脾动、静脉，破坏了脾脏原有的正常血供，术后脾梗死发生率明显增加[20]。施行Kimura法的最大难度是分离脾血管与胰体尾实质，要求术者不仅要有高超的腹腔镜血管解剖技巧，更要有一丝不苟的手术风格，操作必须轻柔，遇术中出血要冷静处理。可先用无损伤钳轻轻夹住破损的血管，后用Hem-o-lock夹或钛夹夹闭止血，也可用4-0或5-0Prolene线缝合止血。如必须行Warshaw法时，在术后要注意观察脾脏的血运情况，一旦发生血运不良，应果断选择放弃保脾以免术后出现脾梗死。Butturini等[21]回顾性分析43例腹腔镜保脾胰体尾切除术患者，其研究结果显示：行Kimura法和Warshaw法的患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症等方面比较，差异无统计学意义。而Yongfei等[22]的研究结果表明：Warshaw法较Kimura法在手术时间、术中出血量等方面有优势(P0.05)，但Warshaw法在术后总体并发症、脾梗死、胃底静脉曲张存在更大风险(P0.05)。本研究结果表明：有11例患者因脾血管与胰体尾粘连严重无法分离而行Warshaw法，其中3例术后出现局限性脾梗死，经保守治疗后已恢复脾脏血供，其余8例术后观察脾脏血运均良好，最终均成功保脾。本研究结果表明：行Kimura法与Warshaw法的患者在手术时间、术中出血量及术后肛门排气时间比较，差异均无统计学意义(P0.05)，而Kimura法较Warshaw在术后总体并发症和脾梗死发生率方面均有优势(P0.05)，Kimura法较Warshaw法在术后住院时间上存在微弱优势，但差异并无统计学意义(P0.05)。本研究受限于样本量大小，对于Kimura法能否缩短术后住院时间上仍需大样本多中心随机对照研究进以证实。
3.3术中预防胰液漏的技巧
胰液漏是腹腔镜保脾胰体尾切除术常见的并发症[23-24]。Yan等[25]回顾性分析38例腹腔镜保脾胰体尾切除术患者，其术后胰液漏发生率为13.2%；Dai等[26]报道的例腹腔镜保脾胰体尾切除术患者的胰液漏发生率为7.9%。胰腺断端恰当处理对于预防术后胰液漏至关重要。笔者认为：应根据胰腺的大小、厚度，选择适宜高度钉仓的Endo-GIA离断胰腺，一般无需单独处理胰管。离断胰腺后仔细检查断端，如断面有活动性出血，或见到胰管断端，可用Prolene线缝合处理，但应注意打结力度要恰当，避免缝线的切割作用增加胰液漏风险。术后常规于胰腺断端周围放置引流管，以便于术后及时发现和治疗胰液漏。本研究结果表明：39例患者均使用切割闭合器离断胰腺，仅2例术后发生胰液漏，效果良好。
3.4腹腔镜保脾胰体尾切除术前期经验
在开展腔镜保脾胰体尾切除术过程中，不可避免的会遇到需要中转开腹的情况。笔者单位在成功施行此39例腹腔镜保脾胰体尾切除术的同时，另有8例患者在施行该手术过程中因各种原因中转开腹手术。中转开腹的最常见原因是术中在分离脾血管过程中遇到难于控制的出血，病灶周围炎症粘连严重、解剖层次不清晰往往是引起术中意外出血的因素，当然也跟操作者技术的熟练程度有关[27-28]。笔者体会：如术中出血不太迅猛，可先借助纱布块压迫止血，或尝试用无损伤血管钳轻轻夹住血管破口控制出血，待术野清楚后采取上夹或缝合等相对可靠的止血方式。如出血迅猛难以控制，应果断中转开腹以策安全。
综上，胰体尾部局限性良性病变行腹腔镜保脾的胰体尾切除术安全可行，近、远期疗效满意。Kimura法手术难度较大，但Kimura法患者术后并发症和脾梗死发生率较Warshaw法更低。
参考文献参考文献略
本文引用格式王栋,钟志惟,殷香保,等.腹腔镜保脾胰体尾切除术的临床疗效［J］.中华消化外科杂志,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
WangDong,ZhongZhiwei,YinXiangbao,etal.Clinicalefficacyoflaparoscopicspleen-preservingdistalpancreatectomy［J］.ChinJDigSurg,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
(收稿日期：-10-13)
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