胰腺外分泌功能不全（pancreaticexocrineinsufficiency,PEI）是指各种原因引起的人体自身的胰酶分泌不足或不同步，导致患者出现营养消化、吸收不良等症状，常见于原发胰腺疾病。近年来有学者发现，PEI广泛存在于危重症患者，且在ICU患者中继发PEI概率达50%。PEI必将影响危重症患者的预后。本研究前期研究证实PEI导致危重症患者住院时间更长、病死率升高；本研究旨在观察不同肠内营养策略对危重症患者PEI的影响。
01
资料与方法
1.1一般资料
前瞻性研究年1月1日—年1月1医院入住ICU的例危重症患者病例资料，采用随机数字表法将患者随机分为早期肠内营养组（A组，24h）及肠内营养组（B组，≥24h），每组例。A组24h开始予以肠内营养支持，B组24～48h开始肠内营养，其余治疗均按指南予以相应的治疗。纳入标准：①符合ICU收治原则；②入ICU24h查粪弹性蛋白酶1（faecalpancreaticelastase-1,FE-1）浓度μg/g。排除标准：①入ICU5d内死亡或放弃治疗；②入ICU时具有严重胃肠道疾患或急性胃肠损伤分级（acutegastrointestinalinjury,AGI）≥Ⅲ级不能行肠内营养；③入ICU时具有原发胰腺疾患；④入ICU24h无法获取有效粪便。
1.2方法
1.2.1粪便标本获取方法
入院后患者排出第1次大便后再留置肛管注入50ml液体石蜡，保留30min后，收集患者排出的全部粪便混合物，采集1g混合标本作为检测标本。第3和5天亦通过石蜡灌肠获取。
1.2.2FE-1浓度测定
采用酶联免疫吸附法（ELISA）提取患者粪便标本，置于室温下风干后4℃冰箱冷冻保存，使用上海丰翔生物科技有限公司提供的FE-1检测试剂盒，采集1g粪便标本溶于2ml提取液中过夜，使其充分溶解于提取液；次日将提取液离心，最后于nm波长处读取吸光值、绘制标准曲线，结合粪便浓度，计算FE-1浓度（FE-1μg/g为PEI）。1.2.3肠内营养给予方法
入ICU后均予以留置鼻胃管，给予整蛋白型肠内营养液。从kJ开始，使用输液泵匀速输注，监测胃液潴留量4～6h/次。若胃潴留量ml，则调低输注速度，并加用促胃肠动力药或进一步更换为短肽型肠内营养液；根据患者耐受性由少渐多、持续逐渐增加至目标剂量（.52kJ/kg），不刻意要求肠内营养剂量，以早期肠道利用为目的；不能达到目标剂量者，加用肠外营养补充。记录每组患者第3和5天粪FE-1浓度，并计算两组并发PEI比例。记录两组ICU住院时间及总住院时间。
1.3统计学方法
数据分析采用SPSS17.0统计软件。计量资料以均数±标准差（`x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用x2检验，P0.05为差异有统计意义。
02
结果
2.1两组一般情况比较
两组性别比例、年龄、急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ（APACHEⅡ）、重症患者AGI及粪FE-I浓度比较，差异无统计学意义（P0.05）。
2.2两组不同时间点粪FE-I浓度及并发PEI比例比较
两组不同时间点的粪FE-I浓度和并发PEI比例比较，差异有统计意义（P0.05）；A组不同时间点粪FE-I平均浓度高于B组，且不同时间点并发FE-I比例较B组更低。
2.3两组ICU住院时间、总住院时间比较
两组ICU住院时间比较，差异有统计意义（P0.05）；A组ICU住院时间短。两组总住院时间比较，差异无统计学意义（P0.05）。
03
讨论
PEI不仅会引起患者腹胀、消化不良及腹泻等症状，而且会导致营养不良，严重影响患者生活质量、威胁患者生命安全。FE-1浓度检测是目前诊断PEI的一种高特异性及敏感性的无创经济的检测方法。
近年来有学者发现，PEI不仅见于原发胰腺疾病，而且继发于其他疾病。尤其广泛存在于危重症患者，其中休克、脓毒症、心脏骤停、机械通气及血液净化等是其重要的危险因素。0年TRIBL等发现，需行机械通气的脓毒症患者存在PEI；VENTRUCCI等通过测量25例需要接受血液透析的危重患者粪FE-1浓度，发现受试患者PEI发生率高达48%；SENKAL等研究报道，合并严重创伤且需要肠内营养支持的患者，其PEI发生率达55.6%，且18例患者中有3例可诊断为重度PEI（粪FE-1浓度μg/g粪便）；WANG等通过大样本流行病学调查研究发现，无原发性胰腺疾病的ICU危重病患者合并PEI比例达52.2%，且其中将近20%的患者可诊断为重度PEI。
本研究前期研究发现，并发PEI的危重症患者在出现腹泻/腹胀概率、营养不良概率、住ICU时间、总住院时间及病死率均较未并发PEI的危重症患者高，而此类患者经胰酶替代治疗后上诉情况均有改善。目前对PEI的治疗主要是胰酶替代治疗，即通过补充外源性胰酶以改善PEI。是否有其他途径改善危重症患者并发的PEI，目前尚未见报道。
早期肠内营养是目前推崇的营养治疗策略，其主主张早期肠道利用。只要患者具备可利用的肠道，应尽早利用，不必苛求量的多少。目前认为早期肠内营养改善危重症患者预后的原因主要在于可改善胃肠道黏膜的血液循环，保护肠道黏膜功能的完整性，预防菌群失调及应激性溃疡等。本研究再次证实，早期肠内营养能改善危重患者的预后，缩短危重症患者ICU住院时间。但平均总住院时间无差异考虑与其影响因素较多有关。早期肠内营养组患者粪FE-1浓度提升更快，PEI改善比例更高，由此推断改善PEI可能是早期肠内营养改善危重症患者预后的原因之一。而关于早期肠内营养改善PEI的机制尚不明确，考虑可能与肠内营养能刺激胰腺分泌功能及促进胰腺损伤恢复有关，有待进一步的研究。
综上所述，危重症患者并发PEI较普遍，且严重影响危重症患者的预后。而早期肠内营养能促进危重症患者PEI的改善，从而进一步改善危重症患者的预后。
作者：贺文成，郑志刚
作者单位：医院
（封面图源自网络，如有侵权联系删除）
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