浙医二院急诊医学科张斌医师摘译
摘要：多发伤急诊室初步处理的目标是快速识别与及时处理严重危及生命的损伤。初步评估包括进行体格检查与FAST识别出血。穿透性胸部损伤、大量胸腔积液和/或心肺严重受损的患者需行紧急开胸；存在空腔脏器穿孔迹象的患者需进行紧急剖腹。如患者血流动力学稳定，必须且最重要的诊断手段为增强CT。肝脏损伤越来越多使用保守治疗。治疗决策要考虑患者的生理参数及创伤的整体严重程度与个体受伤的复杂性。根据创伤的严重程度不同，立即处理的目标或者是迅速恢复器官结构和功能，或者是所谓的损伤控制手术。在急性期，损伤控制手术的重点在于止血和避免二次损伤，同时还涉及骨折外固定的临时治疗和后期的确定性治疗。模拟培训有助于提高创伤救治能力。
引言
在德国，危及生命的主要创伤原因是钝性伤，主要来自各种道路交通事故或高空坠落。此外，人口老龄化意味着更多的老年患者在站立时跌倒遭受严重的头部外伤。
德国严重创伤的发病率（-例/年）是近期争论的议题，但是无论实际数量如何，对这些患者的处理代表了医疗、后勤及社会经济的挑战。严重创伤的治疗流程得到持续改进，并基于最新的研究结果得到更新。
急诊室面临的挑战
对于严重创伤、非常严重的创伤、多发伤，目前还没有统一的分类。国际上将损伤严重度评分（ISS，0-75）/=16定义为严重创伤。多发伤的诊断则是两个或两个以上单独部位的损伤，并且至少有一处或组合损伤危及生命。在德国，超过家创伤中心具备24h/d严重创伤的服务能力，因而在维持必要的结构和人员编制方面付出相当大的费用。
严重创伤患者的初始治疗对患者长期结局至关重要。“创伤复苏单元”是院前急救和住院治疗的中间环节。创伤单元的治疗标准基于患者的生理参数（推荐级别A），损伤类型（推荐级别A）及创伤机制（推荐级别B）（表1）。医院的治疗水平，每家创伤单元都有明确的责任（表2）。目前已认识到实施标准化的诊断和治疗对消除治疗错误、避免忽略重要诊断和杜绝延迟是必要的。
表1激活创伤单元小组的场景推荐
生理参数
损伤类型
受伤机制
创伤后收缩压＜90mmHg
颈部和躯干的穿透伤
＞3米高坠落
创伤后格拉斯哥评分＜9
颈部和躯干的枪击伤
道路交通事故
创伤后呼吸障碍/需要插管
超过两个近端骨的骨折
正面碰撞
不稳定的胸部外伤
速度变化30km/h
不稳定的骨盆骨折
行人/摩托车碰撞
手/足近端离断
有乘客死亡
损伤伴神经麻痹体征
乘客从车中甩出
头颅开放伤
烧伤＞20%或≥2b级
关于创伤复苏单元内对创伤的早期干预，目前有各种针对医护的培训课程，包括高级创伤生命支持（ATLS）和欧洲创伤课程，其培训目标是让创伤单元的医护能够收集到相关的信息，而不是延误或加重患者的病情风险，并积极治疗危及生命的损伤。接受类似于ATLS的培训可以促进其在创伤单元中的实施。尽管其对整体死亡率的影响尚未得到证实，有研究报告指出入院后1h内死亡率有所下降，即从24.2％降到0％。虽然所有人员参与这种性质的培训似乎是一个好的想法，但没有高质量的研究评价培训对严重创伤患者死亡率或其他参数结果的影响。
ATLS课程包含理论学习，但主要集中在实际操练和创伤单元内操作的模拟。在初步评估中，根据A-B-C-D-E方法系统检查每位患者，其确定的目标是：
?A-气道：通畅/建立气道，固定颈椎
?B-呼吸：确保足够的气体交换
?C-循环：确保足够的组织灌注
?D-残疾：发现神经功能缺损，中毒等
?E-环境：检查完全暴露的患者，保持患者温暖，处理非危及生命的损伤。
在德国，作为专业医疗培训的组成部分，参加此类课程不是强制性的；但在瑞士，如果医生没有参加过课程则不能获得外科专长资格。
控制出血
失血性休克是多发性创伤患者的核心问题之一及常见的死亡原因。年更新的指南便提出第一步是确定出血的来源。如果患者对非手术措施（容量置换，纠正酸中毒等）无反应，推荐予以手术止血。在创伤复苏单元内，应确定患者的凝血功能（凝血酶原时间，部分凝血活酶时间，血小板计数，纤维蛋白原和/或粘弹性试验）并开始任何必要的纠正治疗。然而，改善凝血一定不要被实验室分析所耽误。
严重创伤伴失血性休克的患者的其目标收缩压为80-90mmHg。在重型颅脑外伤时，平均动脉压应保持/=80mmHg。应使用晶体液进行限制性容量复苏。应输入固定比例为2：1的PRBC和新鲜冷冻血浆（FFP），使血红蛋白浓度达到70到90g/L。或者可以给予纤维蛋白原和PRBC。存在病理粘弹性或血浆纤维蛋白原水平1.5-2.0g/L时，应给予纤维蛋白原，初始剂量为3-4g。血小板计数一般应＞50×10[9]／L；持续性出血或存在颅脑损伤的目标是×10[9]/L。
关于抗纤维蛋白溶解药物，推荐在创伤复苏单元中给所有存在症状的或威胁性的失血性休克患者早期施用氨甲环酸。初次在10min以上输注1g氨甲环酸,在接下来的至少8h再给予1g氨甲环酸。
持续出血和血小板功能障碍（疾病相关或药物诱导）的患者，应确定血小板功能，如果需要应输血小板。对vonWillebrand-Jürgens综合征和那些用血小板聚集抑制剂治疗的患者以0.3μg/kg的剂量给予去氨加压素。
重组因子VIIa仅应用于严重出血并存在持续性凝血病且替代措施均无效的患者。
急诊室的影像评估
创伤复苏单元的主要挑战是迅速识别和治疗需要紧急干预的损伤。迅速处理胸腹部损伤在严重创伤的治疗中至关重要。创伤超声焦点评估法（FAST）是已得到验证的初步诊断影像评估方法。FAST对重要的腹腔内出血有足够的敏感度，也能对心脏填塞或血胸/气胸提供相关的信息。胸部钝性创伤急性期置胸管引流仍然是基础治疗，而穿透胸部创伤、大量胸腔积液并严重心脏呼吸器官损伤的患者需紧急开胸。
证实有腹腔积液的血液动力学不稳定的患者，有立即行急诊剖腹手术止血的指证。FAST阴性的患者，必须排除腹腔外来源的出血。随后的静脉注射对比剂的计算断层扫描（CT）对血流动力学稳定的严重创伤患者是目前初步诊断工作中最重要的工具。尽管对腹部空腔器官、胰腺和横隔膜损伤的评估存在局限性，CT仍有助于综合、准确评估患者的损伤。
因此，CT是创伤评估不可或缺的组成部分（图1）。德国国家创伤登记数据库的数据显示全身CT与严重钝性创伤患者的生存率提高相关。基于RIS评分的相对死亡率降低13％，基于TISS评分的相对死亡率降低25％。
图1.三维计算机断层扫描显示多发伤患者C型骨盆骨折
非手术管理、早期全面处理和损伤控制手术
由于腹部成像在很大程度上取得进步，非手术治疗目前是血流动力学稳定的钝性伤且无空腔脏器损伤迹象者的标准治疗。然而，诊断性剖腹探查术仍然是腹部穿透性损伤和有腹膜炎临床症状患者的治疗选择。目前严重创伤患者腹腔镜检查诊断或治疗的重要性还没有达成共识。目前，腹腔镜检查不是腹部创伤治疗的临床标准。然而，最近分析了从德国创伤治疗登记数据库的数据结果显示，有0.7%的腹部创伤的严重受伤者中进行了腹腔镜诊断和干预。紧急剖腹术仍然是血流动力学不稳定或者有空腔脏器穿孔迹象患者的首选治疗。根据患者局部和全身创伤的程度，医生必须决定是否需要采取早期全面处理（ETC）和损伤控制手术（DCS）。ETC的目标是立即恢复器官结构和功能的初步确定的治疗方法；DCS急性期的策略仅限于止血并且预防二次损伤（例如，腹内污染，发展为骨筋膜室综合征或伤口吻合不全），目的是尽量减少手术创伤和手术时间。明确的伤口治疗“机会窗口”大概在5天后，病人已经稳定，创伤后的炎症减弱。根据DCS原则的初步处理实例包括四肢损伤外固定支架的应用，暂时性缝合损伤的肠段，临时腹腔开放等。
即使是复杂的四肢和骨盆损伤，使用外固定支架可有助于快速、微创的进行外伤性骨折复位和后续止血，并减少继发性软组织损伤（图2）。研究表明，对肌肉骨骼和腹部损伤根据DCS原则进行管理是有优势的。然而，这些益处似乎仅限于有休克、持续性出血、严重颅脑损伤、凝血功能障碍、低体温、酸中毒、及复合伤需要非常耗时的重建等危险因素的患者的外科手术治疗。
图2.骨盆骨折使用超髋臼外固定支架进行临时处理，小腿开放性骨折使用外固定支架进行固定，局部损伤则辅用VSD。
肝脾骨盆损伤
由于肝脏为处于暴露位置的大器官，16％至25.2％的严重创伤患者存在肝脏损伤。肝损伤的严重程度已被确定为一个重要的预后因素。与空腔脏器和胰腺有限的可评估手段相反，超声和CT提供肝脏优异的可视化和肝损伤范围的评估。血流动力学稳定时，即便是高级别的肝挫裂伤现在也可采用非手术方式治疗。在可靠的心肺监测、肝脏功能和凝血状态监测时，非手术方式治疗包括介入如血管栓塞及内窥镜手术如内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。对于安全的非手术治疗的一个前提条件是血液制品可随时到手，并且必要时能够开展手术治疗。钝性肝脏损伤=非手术治疗失败的危险因素是：
血压降低
需要更多的容量复苏和PRBC
腹膜刺激
高ISS
伴其他腹内损伤
由于非手术治疗失败时结局不佳，并且病死率高，因此对存在上述危险因素的患者应进行手术治疗。
尽管肝损伤非手术治疗成功率报道超过90％，脾脏损伤的非手术治疗失败率高达31％。严重的骨盆骨折常伴随着腹内（58.9%）和泌尿生殖器官损伤（46.6%）。严重骨盆外伤时必须预见血流动力学相关的出血，特别是来自骶前静脉丛。使用骨盆带在实现临床前稳定后，通过外固定支架或骨盆钳可使不稳定骨盆骨折得到挤压。放射介入与血管栓塞在持续性出血的治疗中已变得相当重要（完）。
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