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第四十九讲运动系统疾病概述（一）
重点内容:什么是疼痛？疼痛的一般表述有哪些？什么是急性疼痛？什么是慢性疼痛？什么是伤害感受性疼痛？什么是神经病理性疼痛？什么是神经根性疼痛？什么是放射痛？最常见的放射痛是什么？什么是牵拉（涉）痛？举例说明某些内脏疾病常表现在与疾病器官有一定距离的体表牵涉性疼痛。疼痛程度是如何划分的？在疼痛诊断与评估过程中，应注意哪些方面？疼痛的处理目的是什么？疼痛的处理原则包括哪些？运动系统疼痛处理流程主要包括哪些？运动系统疼痛处理的常用方法有哪些？为什么将作用机制不同的药物组合在一起治疗疼痛？什么是扭伤？扭伤的主要临床表现有哪些？扭伤的常见原因有哪些？扭伤的急性期处理原则是什么？什么样的扭伤应急诊就近就医？日常生活中，非骨折性扭伤的处理方法有哪些？如何预防扭伤？骨与关节畸形的常见原因有哪些？
疼痛：是一种主观感觉，是一种复杂的生理心理活动。我们着重讨论的是运动、神经系统的疼痛。世界卫生组织和国际疼痛研究协会定义疼痛为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是常见临床问题。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，而且会严重影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动。运动系统中的骨膜、关节囊、肌肉、肌腱、韧带等处均有丰富的感觉神经末梢，对各种原因所引起的疼痛感觉敏感。疼痛可因病因、病变性质、病变范围、个体敏感性等不同而感受到不同的表述程度（轻微痛、剧痛等）、和不同性质（酸痛、刺痛、撕裂痛、钝痛、烧灼痛等）、及不同部位[局限性、大范围（如背部、腰部等）、周身、游走性、扩散性、放射性、牵涉性]的疼痛，疼痛可表现为阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重。
急性疼痛是指新近产生并可能短期存在(3个月以内)的疼痛，持续3个月以上的疼痛即为慢性疼痛。
伤害感受性疼痛是指伤害感受器受到有害刺激引起的反应。
外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征称之为神经病理性疼痛。
神经根性疼痛多是椎管或椎管外压迫或刺激神经根所致，其中以腰椎间盘突出、椎管狭窄及腰椎管内肿瘤等最多见。疼痛一般出现在某一神经根分布区域内。可因脊柱的活动、咳嗽、打喷嚏、排便或Valsalva式屏气所激发或加重。
放射痛：神经干、神经根受到刺激后，疼痛沿着其走行部位及其分支所支配的范围传导、扩散，表现为神经根或神经干所支配的皮肤范围疼痛、麻木，或皮肤过敏、或感觉迟钝。疼痛呈放射性传导，而且传导性的疼痛会从肢体的近心端向远心端扩散。最常见腰椎间盘突出症的坐骨神经痛。
牵拉（涉）痛：同脊髓节段内的感觉神经元既接受内脏感觉传入冲动，又接受躯体感觉传入冲动。当内脏器官病变时，接受该内脏组织病变信息的脊髓节段支配躯体的神经纤维分布区域产生疼痛感觉；或当躯体病变时，接受该躯体病变信息的脊髓节段支配的内脏器官产生功能改变或感觉异常。
内脏器官病变时，内脏本身产生疼痛，疼痛性质弥散，滩涂位于体腔的深部，定位模糊，如月经痛、冠心病的胸骨后疼痛等，是非牵涉性疼痛。内脏疾病的牵涉性疼痛常表现在与疾病器官有一定距离的体表。如阑尾炎早期，的上腹部或脐周围体表疼痛；冠心病心绞痛的心前区、左肩、左臂尺侧或左颈部体表疼痛；胆囊炎、胆结石症的右肩胛部体表疼痛；胃溃疡和胰腺炎的左上腹和肩胛间体表疼痛；肾结石的腹股沟区体表疼痛等。
世界卫生组织将疼痛划分成以下5种程度：0度：不痛；Ⅰ度：轻度痛，可不用药的间歇痛；Ⅱ度：中度：影响休息的持续痛，需用止痛药；Ⅲ度：重度：非用药不能缓解的持续痛；Ⅳ度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等的变化。
在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况：(1)需要紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等；(2)影响康复的精神和职业因素，包括：对疼痛的态度、情感、职业特点等。
疼痛的处理目的：(1)解除或缓解疼痛；(2)改善功能；(3)减少药物的不良反应；(4)提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。
疼痛的处理原则包括：重视健康宣教、合理综合评估、尽早治疗疼痛、提倡多模式镇痛、注重个体化镇痛。
运动系统疼痛处理流程主要包括：评估病史、体格检查；制定疼痛处理方案；分析疼痛、镇痛效果和药物不良反应；必要时修改疼痛处理方案；健康宣教及反复评估。
运动系统疼痛处理的常用方法有：
(一)非药物治疗：包括患者健教宣传、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、推拿、经皮电刺激疗法等）、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。
(二)药物治疗：在使用任何一种药物之前，请参阅其使用说明书。
1、局部外用药物：各种非甾体类消炎药（NSAIDs）乳胶剂、膏剂、贴剂、非NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。
2、全身用药：对乙酰氨基酚可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用，主要用于轻、中度疼痛。NSAIDs主要用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。阿片类镇痛药主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，用于治疗慢性疼痛时，应避免药物依赖。复方镇痛药由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用。
3、封闭疗法：是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等。
4、辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。
将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。
扭伤：是指四肢关节或躯体部的软组织(如肌肉、肌腱、韧带、血管等)的闭合性损伤。临床主要表现疼痛、肿胀、皮下瘀血、关节功能障碍等症状，其程度随损伤程度而加重。轻者发生韧带部分纤维断裂，重者则韧带纤维完全断裂，并引起关节脱位或半脱位，同时合并关节内滑漠和软骨损伤。多发于腰、踝、膝、肩、腕、肘、髋等部位。多因为剧烈运动或负重持重时姿势不当，或不慎跌仆、牵拉和过度扭转等所致。扭伤的急性期处理原则是：防止再次伤害，减少疼痛、出血、肿胀，防止伤势恶化。首先要排除骨折，尤其是扭伤局部畸形、活动不能、扭伤时有声响等，应急诊就近就医。对非骨折性扭伤，一是局部制动或尽量少动；二是24小时内冷敷（可以缓解肿胀，每小时冷敷15分钟左右）；三是抬高受伤部位；四是24小时后可以局部热敷、活血、散淤、止痛膏药。五是必要时就医，局部理疗、压痛点明显可封闭等。日常生活中，运动前应该做到：运动前要热身；掌握正确的训练方法和适当的运动量；防止长时间运动导致疲劳性损伤；加强易伤部位的力量练习。骨与关节畸形：骨、关节、肌肉、筋膜、神经、血管、皮肤等疾患均可造成躯干和四肢的畸形。骨的畸形多由于失去正常的对线对位（成角、旋转等）、不对称的长度（过长、过短，甚至缺如）、反常生长（如多指/趾等）形成。见于先天性、骨折、骨骺发育障碍、骨软化与疏松、成年骨的过度生长、肿瘤等。关节畸形可由于关节的脱位或半脱位、过度活动、活动受限、关节骨端畸形等形成。见于先天性、损伤性或病理性脱位、机械性阻滞（如膝关节半月板撕裂等）、关节粘连与强直、皮肤或肌肉或筋膜挛缩、肌力不平衡、外界反常性压力（如穿尖头鞋所引起的踇趾外翻）等。具体的骨与关节畸形性疾病将在本章后续的讲座中讨论。注：查阅本系列讲座其他相关内容，请查看年12月23日讲座“目录”。
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