好大夫教育立足医考培训界11年，凭借的是丰富的教学经验和雄厚的师资力量！11年来，“携手好大夫，医考难不住”在中原大地家喻户晓！加入好大夫教育，将是您年最重要最正确的决定！
病史采集简要病史：
男性，45岁。皮肤、巩膜黄染伴粪便颜色变浅3周门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
评分标准：总分15分
1问诊内容（13分）一、现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因；有无进食油腻食物、饮酒、劳累、服用药物。（1分）
(2)皮肤、巩膜黄染：程度，是否持续加深。（1分）
(3)大小便：有无腹泻，粪便性状，尿色是否变深。（3分）
(4)伴随症状：有无恶心、呕吐、食欲减退、腹痛，有无发热、畏寒、头晕、心悸、乏力，有无皮肤黏膜出血，有无皮肤瘙痒。（2分）
2.诊疗经过
(1)医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、肿瘤标志物、腹部B超。（1分）
(2)治疗情况:是否用过保肝药物，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来睡眠及体重变化情况。（1分）
二、其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史：有无肝胆疾病、胰腺疾病、血液病、寄生虫病、肿瘤及遗传性疾病病史。有无手术、输血史，有无与病毒性肝炎患者接触史。有无肿瘤家族史。(2.5分)
2问诊技巧（2分）（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析
病例摘要
男性，27岁。外伤后腹痛3小时。
患者3小时前在足球场踢球时，不慎被球友揣伤左上腹，当即感到左上腹部疼痛，为持续性胀痛，无头晕、头痛、意识障碍，无胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难，无大小便失禁，就近送医，行腹部B超检查示：腹腔积液，左膈下明显。予补液治疗，病情未缓解，紧急转送入院。途中患者诉口渴、心慌、全身发冷。伤后患者精神差，未进食，未解大小便，既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T：37.0℃，P：次/分，R：25次/分，BP：82/55mmHg，意识淡漠，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，伸舌居中，甲状腺不大，胸廓挤压征阴性，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，心尖部未闻及病理性杂音，腹略膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张，腹肌略紧张，全腹有压痛，左上腹明显，有反跳痛，肝脾肋下均未触及，Murphy证（—），双肾区无叩击痛，移动性浊音（+），听诊肠鸣音2次/分，脊柱、骨盆、四肢无异常。
实验室检查：血常规：Hb：72g/L,RBC：2.85×/L，WBC11.5×/L，N：0.80,Plt×/L。尿常规（-）。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断，诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断依据（10分）一、初步诊断（4分）
1.闭合性腹部损伤（1分）
脾破裂（1.5分）
2.失血性休克（1.5分）
二、诊断依据（6分）（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
1.闭合性腹部损伤：脾破裂（4分）
（1）踢球时被揣伤，左上腹为直接受力点（1分）
（2）腹部持续性疼痛，左上腹部显著（1分）
（3）腹肌略紧张，全腹压痛，左上腹明显，移动性浊音（+）（1分）
（4）腹部超声提示：腹腔积液，左膈下明显（1分）
2.失血性休克（2分）
（1）外伤史明确（0.5分）
（2）出现口渴、心慌、全身发冷（0.5分）
（3）P：次/分，BP：82/55mmHg，意识淡漠，贫血貌（0.5分）
（4）行腹部B超检查示腹腔积液，Hb：72g/L（0.5分）
2鉴别诊断（4分）1.胸腹损伤（肋骨骨折或血气胸）（1分）
2.肝破裂（1分）
3.胃肠损伤（1分）
4.胰腺损伤（0.5分）
5.肾脏损伤（0.5分）
3进一步检查（4分）1.诊断性腹腔穿刺（2分）
2.胸腹部X线或CT检查（1分）
3.尿常规及血、尿淀粉酶检查（1分）
4治疗原则（4分）1.严密监测生命体征，禁食水（1分）
2.输血、输液补充血容量，抗休克（1分）
3.应用抗生素（1分）
4.急症手术（1分）
QQ答疑交流群：
西医：
中（西）医：
加入微课请添加
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇