作为临床医师，面对刚刚诊断的2型糖尿病患者，其实最困难的是要告诉他们“糖尿病是一种慢性疾病，需要终生服药和检测血糖。”对于患者，这意味着不但每天都要与药为伴，而且一旦被戴上了“糖尿病”的帽子，一辈子都摘不掉了。所以当年底名为“通过控制体重逆转2型糖尿病”的研究发表在柳叶刀杂志上的时候，大家似乎看到了摘掉这顶帽子“逆转”慢性疾病的希望。那么2型糖尿病和体重之间的关系是怎么样的，到底能不能像这项研究一样通过改变饮食减少体重来逆转2型糖尿病呢？
DiRECT研究——通过减重逆转糖尿病先来看看年底发表在柳叶刀杂志上的这篇研究。
这项研究在英国进行，从不同的基层医疗机构招募了名患2型糖尿病的成人，这些患者得糖尿病的年限都在6年以内。其中人停用所有降糖和降压药物，只接受强化减重计划，另外人是对照组接受常规药物和指南推荐的治疗。强化减重组在最开始3-5个月通过极低卡路里代餐减重，每日的总热量仅在kcal以内，之后再逐渐恢复正常饮食，持续12个月，每个月都会接受营养指导，并不精准控制受试者的摄入和消耗。这种强化减重在日常生活中是可以被接受的，在实验进行到1年后，强化减重组八成的参与者仍能继续维持减重膳食。这个实验的独特之处在于，实验中仅仅使用了饮食控制法来减重，既没有吃减肥药物，也没有接受部分切除胃部的减肥手术，可以算是真正的“不打针不吃药”逆转糖尿病。在12个月的时候，约25%（36/）的实验组达到了减重15kg以上的目标，而对照组中无一人达到这个目标。实验组中近50%参与者达到了“逆转”糖尿病的标准（糖化血红蛋白小于6.5%维持12个月以上），而对照组中仅有4%。整个实验过程中实验组平均减重10kg而对照组仅平均减重1kg。
这项实验说明，在2型糖尿病的早期，仅通过控制饮食来减重是有可能不吃药也让血糖水平恢复正常的。
肥胖和2型糖尿病有千丝万缕的关系01
肥胖和2型糖尿病密切相关脂肪主要堆积在内脏周围的腹型肥胖者患2型糖尿病的风险更高。大规模的流行病学研究显示，在我国近1/3的2型糖尿病与超重和肥胖有关，而在女性中，41.2%的2型糖尿病都和腹型肥胖相关。
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肥胖导致糖尿病的机制虽无明确定论，但有一些假说和相关研究。长期过度摄入热量会导致胰腺分泌大量胰岛素来指挥身体储存能量，但是本身脂肪过度堆积的状态又会让身体其他部分的细胞发出“能量已经足够”的信号，拒绝胰岛素进一步储存能量的指令，胰腺就只能分泌更多的胰岛素，进入恶性循环。肥胖个体中高水平的游离脂肪酸和促炎症的细胞因子将导致内质网炎症，这可能会导致胰岛素抵抗。胰岛素抵抗加上部分个体胰岛细胞功能下降，胰岛素分泌不足就导致了2型糖尿病。在DiRECT研究后，研究者对比了强化减重后血糖水平恢复正常的个体和血糖没有恢复的个体，发现较减重之前，这两部分人肝脏以及胰腺周围的脂肪都明显减少了，但有一部分人即便脂肪明显减少胰岛素抵抗的情况却仍没有得到改善，这可能和这些患者本身的胰岛细胞功能低下相关。
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减重可以阻止糖尿病进展对于处在糖尿病前期的超重人群，减重可以预防糖尿病的发生。在年和年，美国和芬兰的两个大规模的糖尿病预防研究都证实，严格的生活方式干预可以让处在糖尿病前期的患者不进展为2型糖尿病。这些生活方式干预包括减掉基础体重的5%或以上，减少脂肪摄入到小于30%总热量，以及增加运动量到大于每周4小时。长期维持这些生活方式有助于预防糖尿病。严格的减重和生活方式干预对2型糖尿病的预防效果甚至比吃二甲双胍更有效。
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“减重”可以减少糖尿病相关风险对于已经诊断2型糖尿病的患者，一项随访期长达12.9年的研究显示，曾经主动减重的糖尿病人不论之后是否体重反弹，总死亡率都可以下降25%，心血管疾病相关死亡率可以下降28%。
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减重最佳时机是从诊断2型糖尿病开始对DiRECT实验的分析发现，能够达到“逆转”的糖尿病患者患病的时间比未达到“逆转”的患者短。也就是说在诊断2型糖尿病的越早期开始减重，逆转疾病进程的可能性越大。需要注意的是这项研究没有包含已经开始使用胰岛素的患者，因为这些患者的胰岛细胞功能很可能已经有了不可逆转的改变。
实验结果意味着什么01
减重是可能也是有必要的综合DiRECT实验和之前研究的结果，对于超重和肥胖的2型糖尿病患者，减重是有益的，可以帮助控制血糖，改善生存率。减掉体重的5-10%是可行的，但是要像DiRECT实验中一样减掉15%体重甚至更多并不容易，所以不要一下子设定不现实的目标，这样反而不利于减重。
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减重越早越有效DiRET实验纳入的是诊断2型糖尿病6年之内且没有开始使用胰岛素的患者。对于已经罹患2型糖尿病多年，开始胰岛素治疗的患者，控制血糖稳定才是第一位的，盲目的停药节食是不适当的。
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长期的预后有待观察这些“逆转”了的糖尿病是否会复发仍然是一个未知数。之前的大多数控制体重实验都发现，在减重6个月后体重会到达一个平台期，之后甚至会反弹，而且在长期随访中，大部分人会逐渐回到之前的生活方式。DiRECT实验维持了1年，但是2年、5年甚至10年之后，这样的生活方式是否还能维持？体重会不会反弹？都需要时间去验证。整个学术界也都在等待DiRECT实验的随访。
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人种差异DiRECT实验中纳入的患者90%以上都是白人。在欧美国家，2型糖尿病患者9成都是超重或者肥胖的。而在我国，糖尿病患者中肥胖的情况没有如此明显。也有研究发现亚洲人群相比于欧美人群，BMI正常却患糖尿病的情况更多。对于亚洲人群，胰岛素缺乏在糖尿病的发病中所起的作用似乎比胰岛素抵抗更大。从死亡原因上来讲，欧美糖尿病患者死于大血管并发症也就是心血管疾病的概率更高，而肥胖、血脂异常等也是大血管并发症的危险因素，所以减重对于他们来说有非常重要的意义。而亚洲糖尿病患者中肾病、脑血管病的发病率更高，我国糖尿病患者的首位致死原因是肿瘤之后才是心血管病。所以减重对于亚洲特别是我国广大2型糖尿病患者是否有“逆转”糖尿病的作用还有待进一步的研究去证实。
参考文献
1.LeanMEJ,LeslieWS,BarnesAC,etal.Primarycare-ledweightmanagementforremissionoftype2diabetes(DiRECT):anopen-label,cluster-randomisedtrial.Lancet;publishedonlineDec5.
2.Wang,Chaoetal.Type2diabetesmellitusincidenceinChinese:Contributionsofoverweightandobesity.DiabetesResearchandClinicalPractice,Volume,Issue3,-.
3.OzcanU1,CaoQ.Endoplasmicreticulumstresslinksobesity,insulinaction,andtype2diabetes.Science.Oct15;():-61.
4.Tayloretal.,RemissionofHumanType2DiabetesRequiresDecreaseinLiverandPancreasFatContentbutIsDependentuponCapacityforbCellRecovery,CellMetabolism().
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