1、患者女，51岁
2、主因“间断上腹痛2周”入院，患者自诉于2周前开始无明显诱因出现间断上腹痛，为隐痛，伴腹胀，偶有反酸、恶心、呕吐，小便黄染，无腹泻、便血、里急后重等,患者自起病以来，精神、食欲、睡眠可，大便正常，小便如上所述，体重明显减轻约5Kg；
3、既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史，无过敏史；
4、查体：神清，巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺无阳性体征，腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾叩痛（-），未扪及肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿；
5、辅助检查：腹部彩超示：1、肝内外胆管扩张，主胰管轻度扩张（末端显示不清）；2、胆囊炎，胆囊肿大；
6、实验室检查：血常规:WBC:7.1×10^9/L;RBC:3.82×10^12/L;HGB:g/l;肝肾糖电解质:谷丙转氨酶(ALT):U/L↑;谷草转氨酶(AST):U/L↑;总胆红素(TBIL):.6μmol/L↑;肿瘤标志物:癌胚抗原:3.04ng/ml;糖基抗原CA:98.82U/ml↑;
CT平扫
增强扫描动脉期
增强扫描静脉期
后处理图片
MRI
病理结果：
大体所见：十二指肠乳头1×1cm灰白肿块。
1、十二指肠壶腹部腺癌（中等分化），侵及壶腹部肌层。周围组织脏器及淋巴结无转移。
2、慢性胆囊炎。
主要影像表现
CT平扫肝脏实质密度均匀，胆囊体积增大，呈长茄子型，其内未见高密度结节影，肝内外胆管明显扩张，呈树枝状，胆总管增宽、明显扩张，胰管轻度扩张，胰腺实质未见异常密度影。十二指肠乳头部见一软组织密度结节。增强扫描十二指肠乳头部结节呈明显均匀强化。
MRCP见肝内外胆管明显扩张，胆总管及胰管扩张，两者于乳头部中断聚拢。
诊断：十二指肠乳头部小结节；低位梗阻性肝内外胆管、胰管扩张。
概论
壶腹周围癌泛指来源于胰腺头颈部、胆总管末端、Vater壶腹、十二指肠乳头及周围粘膜的恶性肿瘤，最常见的类型包括胰头癌、胆总管远端胆管细胞癌、十二指肠乳头腺癌。十二指肠壶腹部肿瘤普遍指发生于十二指肠乳头区域(包括乳头内胆管和胰管、胆胰管壶腹及十二指肠乳头）的肿瘤，不包括胰头癌。
十二指肠壶腹部肿瘤占壶腹周围癌的10.2%-36%，其发生率较低，好发于中老年人，男多于女。十二指肠壶腹部肿瘤约60-80%发生于胆胰管壶腹部，其病理学类型主要是腺瘤及腺癌，腺癌多由腺瘤发展而来。壶腹部癌侵及十二指肠肌层、胰腺时，原发灶难以判断。该区发生恶性肿瘤则易阻塞胆胰管影响胆汁及胰液排出，出现以阻塞性黄疸为主的伴腹部胀痛、食欲下降、恶心呕吐等一系列临床症状。壶腹周围癌主要采取whipple手术（胰头十二指肠切除术）治疗，但胰头癌的预后较十二指肠壶腹部癌差。
常见类型壶腹周围癌的影像表现及鉴别诊断
壶腹周围癌进展压迫或侵及胰胆管及其出口均可出现肝内外胆管扩张，及胰管、胆总管扩张（双管征），MRCP显示明显。
1、胰头癌：多位于胰腺头部及钩突内，呈结节状或肿块状，胰头增大或钩头变形，胰体尾部萎缩，肿瘤强化程度较低，相对与正常胰腺实质呈低密度，坏死区不强化，侵及胆总管末端，胰管及胆总管扩张呈双管征是胰头癌的可靠征象。易侵及周围血管及脏器伴有淋巴结转移。
2、胆总管远端胆管细胞癌：扩张的胆总管突然不规则狭窄、中断，呈偏心性环形管壁增厚或腔内形成肿块，增强呈明显延迟强化。
3、十二指肠乳头腺癌：十二指肠乳头呈结节状或肠壁不规则增厚，增强呈明显均匀强化，但一般多无延迟强化，多数病变位于十二指肠壁内。
几种不典型表现需重点鉴别：
1、胆管细胞癌呈结节状，并沿胆总管伸入十二指肠内需与十二指肠乳头癌鉴别。其鉴别点在于通过薄层CT及重组图像观察是否出现邻近胆管壁的增厚，若胆管壁增厚则胆管癌的几率大。
2、体积较小的胰头癌位于胆总管远端需于胆管癌管壁外侵犯相鉴别，较小胰头癌表现不典型，平扫呈等密度而显示不清，肿瘤无坏死液化而呈均匀中等强化，使其表现类似与向管外生长的结节。其鉴别点在于胆管癌呈延迟强化更显著，而胰腺癌呈轻度或不明显延迟强化。
医院医学影像中心
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