通信作者：李非
本文来源?中华消化外科杂志年12月第17卷第12期-页作者单位北京医院普通外科
摘要感染性胰腺坏死(IPN)是急性胰腺炎的严重并发症，多需手术干预。以视频辅助清创技术为代表的微创手术已成为IPN治疗的主流，腹腔镜是重要的视频辅助工具。腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除可有效控制IPN患者感染症状，改善患者预后。微创手术时代，IPN手术治疗的最佳时机与策略是值得重新思考的话题。随着IPN治疗的中心化及多学科团队协作诊断与治疗模式的广泛开展，IPN患者预后有望进一步改善。
关键词急性胰腺炎；感染性胰腺坏死；感染；外科手术；腹腔镜检查
近10年，急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)发病率呈上升趋势[1-2]。15%～20%的AP患者存在胰腺坏死，其中约1/3的患者可出现感染，成为感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis，IPN)[2]。IPN是AP的重要手术指征，也是患者后期死亡的主要原因。以往，开腹行胰腺坏死组织清除术是IPN治疗的金标准，但手术并发症高达35%～95%，死亡率达11%～39%[3-5]。近年来，微创手术在IPN治疗中的应用逐渐增多。大量研究结果已证实：微创治疗有助于减少患者手术并发症，改善患者预后，目前已获得多项国内外指南推荐[6-10]。自年荷兰胰腺炎研究组提出“升阶梯”治疗IPN的策略以来，已发展出多种视频辅助清创(video-assisteddebridement，VAD)手段[11]。腹腔镜是其中重要的视频辅助工具，依据参与度不同，可分为全腹腔镜与腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术。笔者单位自年开展IPN微创手术以来，先后尝试了肾镜、胃镜、腹腔镜等视频辅助工具，并最终选择腹腔镜作为常规使用手段。在多次国内外学术会议上，笔者团队报告了腹腔镜胰腺坏死组织清除术的疗效，推动了该手术方式的进一步开展。
1腹腔镜胰腺坏死组织清除术的手术方式
1.1全腹腔镜胰腺坏死组织清除术
全腹腔镜胰腺坏死组织清除术依据手术入路可分为经腹及经腹膜后入路手术。理论上讲，经腹行胰腺坏死组织清除术可能导致腹膜后污染进入腹腔，不是理想的手术入路。但如果感染区域紧邻胃后壁，且坏死组织量较少，可考虑进行全腹腔镜经腹经胃胰腺坏死组织清除术。手术中打开胃前壁，使用术中超声检查及穿刺定位感染区域后，切开胃后壁，吸尽脓液，使用Endo-GIA完成胃后壁-囊肿壁吻合。在腹腔镜监视下，经吻合口进入脓腔，清除坏死组织，将坏死组织置入消化道，使用Endo-GIA或缝合关闭胃前壁切口[12]。对感染区域内坏死面积和量的判断，MRI检查优于CT检查，若患者情况允许，推荐术前进行MRI检查。若术中发现坏死组织量较多，难以彻底清除，可联合外引流，以便必要时经窦道再次手术。
全腹腔镜腹膜后入路手术通常使用3孔法，Trocar位置需根据感染区域灵活选择。术中可运用超声检查判定胰周血管位置，引导分离平面，寻找脓腔。进入脓腔后，使用无创抓钳清除坏死组织，吸尽脓液，脓腔内放置30～36Fr三腔引流管。
全腹腔镜手术技术要求较高，应选择有手术适应证患者，慎重开展。目前而言，全腹腔镜手术可被其他手术方式如内镜手术和腹腔镜辅助手术等替代。
1.2腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术
腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术可分为经腹和经腹膜后入路手术，是目前VAD的主要手段。经腹手术适用于感染区域局限于胰周患者；若感染播散至结肠后间隙，常需经腹膜后入路手术；对部分感染广泛者，可能需要经腹联合单侧甚至双侧腹膜后入路手术。经腹手术通常经腹上区正中切口(长度4～6cm)，对术前影像学检查结果仔细研读后确定切口位置。进入腹腔后，于胃结肠血管弓下切开胃结肠韧带，进入小网膜囊。将胃结肠韧带和壁层腹膜环周缝合，建立通路并保护腹腔。胰腺炎后胰周感染区域通常位于小网膜囊深面，胰腺被膜后方。因此，为彻底进入感染区域，需切开胰腺被膜或横结肠系膜，在此过程中可使用细针穿刺，进一步确认脓肿位置。进入脓腔后，留取细菌培养，吸尽脓液，插入腹腔镜观察脓腔内情况。在腹腔镜监视下使用无齿卵圆钳清除成熟的坏死组织，静脉性出血可采用压迫方式止血，动脉性出血需使用钛夹或Hem-o-lock夹闭出血血管。彻底清除成熟的坏死组织后，于脓腔内放置30～36Fr三腔引流管，每个积液区至少放置2根引流管以保证效果[13]。IPN患者常合并门静脉或肠系膜上静脉血栓，导致左侧门静脉高压。这部分患者胃网膜血管明显迂曲、扩张，存在较高的出血风险，正中入路手术切开胃结肠韧带时需特别注意，有时甚至主动将该动脉结扎，以避免术中损伤或术后出血。
腹膜后入路手术通常沿腋中线作纵形切口，切口位置需根据术前影像学检查确定。切开腹壁时，腹壁肌肉，特别是肋间血管出血较凶猛，应避免电凝止血而采用缝扎止血。切开肌层后，可使用超声检查或细针穿刺进一步明确脓肿位置。进入脓腔吸尽脓液后，运用腹腔镜观察脓肿内情况，并在其监视下行坏死组织清除。在此过程中，应避免打开后腹膜，防止脓液播散至腹腔内。腹膜后入路手术腹侧操作时，应注意结肠及结肠血管。背侧操作时，注意输尿管及生殖血管。中线侧操作时，注意下腔静脉及腹主动脉。右侧腹膜后入路，向胰头方向清创时，注意十二指肠，避免这些结构的损伤。左侧腹膜后入路手术，可经过左结肠后间隙、肾前间隙，越过脾脏下极，到达胰周。而右侧腹膜后入路，由于十二指肠的遮挡，不能到达胰周，仅用于处理右侧腹膜后区域的感染。有时，腹膜后入路手术，可通过小肠系膜根部的背侧，跨过下腔静脉及腹主动脉的前方，到达对侧。
笔者团队在多年临床实践中，积累以下自身的独特经验，主要包括：(1)“一步法”手术。目前，IPN多采用“升阶梯”策略治疗。笔者在临床实践中发现，“升阶梯”治疗策略存在一定问题，其中尤为突出的是超声引导下经皮穿刺置管引流(percutaneouscatheterdrainage，PCD)治疗是否必须。超声引导下PCD作为迅速控制感染症状、改善患者全身情况的微创治疗手段，在许多单位被作为IPN初始治疗的首选。但临床中部分IPN患者经过积极的全身支持治疗，一般状况尚佳。笔者认为：对于全身情况稳定者可不必坚持“升阶梯”治疗策略，而采用“一步法”手术。另外，部分患者缺乏安全、有效的经皮穿刺通路而导致超声引导下PCD无法实施。“一步法”手术可成为此类患者的替代方案。年6月至年8月，笔者单位共有35例患者成功施行“一步法”腹腔镜辅助经腹入路手术，初次手术时间为(78.9±25.3)min，出血量为20mL(10～mL)，初次手术引流管数量为(3.8±1.0)根,手术次数为(2.3±1.6)次，住院时间为(44.8±32.2)d，手术并发症发生率为17.1%(6/35)，其中新发器官功能障碍4例(1例同时发生腹腔出血)，胃漏、结肠漏各1例；患者死亡率为5.7%(2/35)，治疗成功率为94.3%，患者术后24hWBC水平较术前显著下降［(10.6±6.6)×/L比(12.6±6.3)×/L，P0.01］[13]。(2)大口径-宽通道引流。大口径引流管尽量应用粗管，如30～36F三腔引流管或10号Kaneka引流管，其引流效果远好于Boston引流管或Arrow管等细管，能够减少坏死组织堵塞管道的几率。宽通道指每个通道至少放置2根引流管，使通道处于开放状态，坏死组织及脓液经引流管流出同时也可经通道间隙引出。(3)术后脓腔不灌洗。目前，国内多数单位在IPN术后使用大流量灌洗技术，以期将脓液及坏死组织冲洗引流，但临床上有因冲洗导致感染弥散加重患者。因此，在笔者单位治疗的IPN患者不论脓腔液化是否充分，经过清创引流后均不进行脓腔灌洗，但需应用5～10mL/d生理盐水冲洗保持引流管腔通畅。年2月至年8月，共有89例患者于我院接受手术且术后采用脓腔不灌洗及大口径-宽通道引流方式的IPN患者，手术次数为(2.3±1.7)次，手术时间为(56.5±31.7)min，出血量为10mL(0～mL)，总住院时间为34d(6～d)，并发症(Clavien-DindoⅢ级及以上)发生率为9.0%(8/89)，主要包括腹腔出血5例、消化道瘘3例，总体死亡率为6.7%(6/89)[14]。
2腹腔镜胰腺坏死组织清除术的优势
笔者单位开展IPN微创手术以来，曾尝试内镜、肾镜、腹腔镜等多种视频辅助手段。总结而言，腹腔镜相较于其他设备具有以下优势：(1)视野清晰，观察充分。与内镜或肾镜的管状视野比较，腹腔镜视野更大、更充分。另外，目前临床上常用的3D可弯头腹腔镜可实现°观察，兼具软镜与硬镜的优点。(2)坏死组织清除能力强。腹腔镜下可使用无创抓钳或无齿卵圆钳清除坏死组织，相较于内镜常用的网篮及肾镜常用的抓钳，坏死组织清除能力更强。(3)止血手段丰富。出血是坏死组织清除过程中的常见并发症。腹腔镜下可使用压迫、缝扎、钛夹、hem-o-lock等止血，手段更加丰富[15]。(4)腹腔镜可及性更好，易于开展。目前，医院普通外科常规配置腹腔镜设备，无需为开展腹腔镜下胰腺坏死组织清除专门购置，节省了医疗成本。
笔者认为理想的VAD应具备以下特点：(1)能够同时处理胰周、结肠后间隙及肠系膜根部感染区域，感染控制能力强。(2)术野观察充分，清除坏死组织能力强，出血控制手段多样。(3)对全身状况及腹腔干扰小，术后应激状态较轻，且消化道功能恢复快。(4)手术解剖标志清晰，步骤明确，易于掌握推广。(5)手术次数少，总疗程短，医疗费用低。(6)术后远期并发症少，胰腺内外分泌功能保存较好。
3IPN治疗展望
3.1IPN治疗中心化
胰腺肿瘤的治疗实践已经证明，胰腺疾病治疗中心化有利于改善患者预后。AP治疗中心化包含2层含义：(1)将AP患者集中到较大的胰腺炎中心。(2)将AP患者集中到胰腺炎诊断与治疗专科。有条件的单位甚至可以成立专门的AP诊断与治疗中心或胰腺炎科。
3.2多学科团队协作诊断与治疗模式
目前，普通外科、消化内科、急诊科、中西医结合科、ICU等均收治AP，各科各具优势、各有所长。但IPN的复杂程度非单一科室能驾驭，由此决定了多学科团队协作诊断与治疗模式(multi-disciplinarytherapy，MDT)的价值。MDT应贯穿IPN治疗的整个过程，包括器官功能支持与维护，手术治疗决策，术后并发症治疗及远期胰腺内、外分泌功能的监测与支持等。在IPN诊断与治疗过程中，尤其在处理IPN治疗技术相关的并发症时，相应学科能否及时、准确、无缝衔接也成为影响患者预后的关键。IPN术后常见新发器官功能障碍，此时需要进行有效的器官功能支持，并在病情允许时及时地进行“降阶梯”治疗。腹腔内出血是IPN术后的严重并发症，也是患者术后死亡重要原因之一。术后出血的治疗必须由介入科和外科共同进行，在有条件的单位，可于杂交手术室进行，以避免介入治疗失败后患者转运。
3.3IPN手术时机
延迟手术是开放手术时代IPN治疗的主流观点，其依据在于：(1)避免在患者全身情况不稳定时手术形成强烈的“二次打击”。(2)等待坏死组织成熟，以便彻底清除。如今，IPN手术已进入微创时代，由其导致的全身应激及“二次打击”势必低于开放手术。因此，延迟手术策略是否可调整，以及IPN手术时机是否可提前是值得思考的问题。目前而言，笔者认为“升阶梯”策略的第一步——PCD可在感染诊断明确后早期进行，胰腺坏死组织清除术的手术时机需根据坏死组织成熟包裹的情况而定。若胰腺或胰周坏死感染已局限包裹，即使发病时间4周，也可考虑开展临床研究早期进行手术。
3.4IPN手术策略与方式
“升阶梯”策略是目前IPN治疗的主流。“升阶梯”策略有助于减少患者新发器官功能障碍的发生，改善患者远期预后。笔者团队的实践经验发现：对所有IPN患者不加选择地进行“升阶梯”治疗可能导致治疗周期延长。因此，笔者团队率先提出了IPN手术的“一步法”策略。相较于“升阶梯”治疗，“一步法”手术未先行PCD，而直接进行VAD。其研究结果显示：选择合适的患者施行“一步法”手术可获得与“升阶梯”策略相似的结果[13]。目前，笔者团队仅选择全身情况稳定，无严重器官衰竭的IPN患者进行“一步法”手术，是否可将适应证进一步扩大仍待研究。
内镜下治疗IPN是另一重要治疗方式。最近，荷兰胰腺工作组报告内镜下“升阶梯”对比手术“升阶梯”治疗IPN的随机对照研究，51例和47例IPN患者接受内镜及手术治疗，其研究结果显示：内镜治疗组患者病死率(18%比13%，P=0.50)及主要并发症发生率与手术组相当，但内镜治疗组胰液漏发生率更低(5%比32%，P=0.)，住院时间更短；内镜组患者接受手术次数更多［2次(1～4次)比1次(1～1次)，P=0.］，且有约27%的患者联合了PCD治疗[16]。笔者在临床实践中发现：部分患者为行多次内镜下治疗失败转诊的患者，由此可见适应证选择的重要性。笔者认为：感染区域紧邻胃后壁且坏死组织量较少，可能是内镜治疗的优选患者。另一方面，内镜下坏死组织清除需使用大量一次性耗材，由此导致的医疗费用增加也是需要考虑的问题。
3.5数字医学应用
近年，数字医学迅猛发展，包括虚拟现实(virtualreality，VR)、增强现实(augmentedreality，AR)等技术在临床应用逐渐增多[17-19]。对IPN患者已可实现反应脓肿、胰周血管、消化道相互关系的三维重建，对精准术前规划、减少手术损伤具有实际意义[20]。未来，可进一步将VR、AR等技术应用于IPN的手术治疗，实现真正意义上的影像导航手术。
4结语
IPN是AP的严重并发症，多需手术治疗。“升阶梯”微创手术已成为IPN治疗的主流方式，腹腔镜是重要的视频辅助手段。随着IPN治疗的中心化及MDT的广泛开展，借力于数字医学的进步，IPN患者预后有望进一步改善。
参考文献参考文献略
本文引用格式李非,曹锋.感染性胰腺坏死的腹腔镜手术及治疗展望［J］.中华消化外科杂志,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
LiFei,CaoFeng.Laparoscopicsurgeryandtreatmentprospectofinfectedpancreaticnecrosis［J］.ChinJDigSurg,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
(收稿日期：-10-08)
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