本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第８期
随着现代影像学技术的发展及广泛应用，胰腺囊性肿瘤的检出率逐年增加。胰腺囊性肿瘤的发病率仅次于胰腺癌和胰腺炎，占胰腺囊性病变的１０％～１５％，占胰腺肿瘤的１％～２％［１］。胰腺囊性肿瘤主要包括黏液性囊腺瘤（ｍｕｃｉｎｏｕｓｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍ，ＭＣＮ），浆液性囊腺瘤（ｓｅｒｏｕｓｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍ，ＳＣＮ），实性假乳头状瘤（ｓｏｌｉｄｐｅｓｕｄｏｐａｐｉｌｌａｒｙｎｅｏｐｌａｓｍ，ＳＰＮ）以及导管内乳头状黏液瘤（ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌｐａｐｉｌｌａｒｙｍｕｃｉｎｏｕｓｎｅｏｐｌａｓｍ，ＩＰＭＮ）；其中以ＭＣＮ和ＳＣＮ多见［２］。本研究回顾性分析２０１０年１月到２０１４年１２月我科收治的６２例胰腺囊性肿瘤患者的临床资料，探讨胰腺囊性肿瘤的临床特点、诊断与治疗经验。
1资料与方法１．１ 一般资料
６２例胰腺囊性肿瘤患者中，男１７例，女４５例；年龄１３～７８岁，平均年龄５０岁。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属均签署手术知情同意书。
１．２ 纳入标准和排除标准
纳入标准：胰腺囊性肿瘤者，手术治疗者，术后病理学检查证实为上述４种胰腺囊性肿瘤之一者。
排除标准：胰腺囊性肿瘤未行手术治疗者，术后病理学检查证实为非上述４种胰腺囊性肿瘤者。
１．３ 方法
良性ＭＣＮ、ＳＣＮ、ＳＰＮ、良性ＩＰＭＮ设为良性肿瘤患者，恶性或交界性ＭＣＮ、恶性或交界性ＩＰＭＮ设为恶性肿瘤患者。分析患者性别、年龄、临床症状、影像学检查、实验室检查、病理学检查结果、手术方式、手术时间、术中出血量、围术期并发症和随访结果等指标。
胰瘘指术后３ｄ腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶３倍。胰瘘的分级参照国际胰瘘研究小组（ＩＳＧＰＳ）推荐的标准［３］：Ａ级：仅腹腔引流液淀粉酶升高，无需调整临床治疗方案；Ｂ级：需部分调整临床治疗方案，介于Ａ级与Ｃ级之间；Ｃ级：需全面调整临床治疗方案。
１．４ 随访
采用电话及门诊复查相结合的方式随访。随访资料录入康恒医疗随访系统。以２０１４年１２月３１日或患者死亡为随访终点。
１．５ 统计学分析
应用ＳＰＳＳ１６．０统计软件进行分析。正态分布计量资料以珋ｘ±ｓ表示，非正态分布的计量资料以Ｍ（范围）表示。计数资料采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法行单因素分析；采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型进行多因素分析。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
2结果２．１ 临床症状
６２例患者中，３１例因上消化道不适症状（腹痛、腹胀、腹泻、恶心呕吐）等就诊，１０例无特异性表现，在健康体检时发现，１０例近２～３个月出现体质量明显减轻，９例可触及腹部包块，２例因梗阻性黄疸入院。
２．２ 影像学检查结果
６２例患者影像学检查发现肿瘤直径为（６０±３５）ｍｍ；肿瘤位于头颈部１１例，胰体尾部５１例。其中３３例患者发现囊内结节或实性成分，６例发现主胰管扩张。患者Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＵＳ及ＰＥＴ／ＣＴ检查的诊断阳性率分别为８５．５％（５３／６２）、９３．２％（５５／５９）、９４．１％（１６／１７）、１００．０％（３／３）及１００．０％（２／２）。
２．３ 实验室检查结果
６２例患者术前ＣＥＡ为１．２２μｇ／Ｌ（０．２０～１２．９８μｇ／Ｌ），ＣＡ１９９为１０．８５Ｕ／ｍＬ（０．６０～１０００．００Ｕ／ｍＬ）。ＣＥＡ升高者仅占４．８％（３／６２），ＣＡ１９９升高者仅占１４．５％（９／６２）。
２．４ 手术方式
６２例患者均行手术治疗，其中联合脾脏切除的胰体尾切除术３６例，胰十二指肠切除术１０例，胰腺部分切除术７例，保留脾脏的胰体尾切除术６例，单纯囊肿切除术２例，姑息性胆肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合术１例。手术切除率为９８．４％（６１／６２），手术时间为（２１９±７９）ｍｉｎ，术中出血量为（２９９±２９６）ｍＬ。
２．５ 围术期并发症
术后１３例患者出现并发症（部分患者合并多种并发症），其中７例出现胰瘘（Ａ级５例、Ｂ级１例、Ｃ级１例）；６例出现腹腔感染，３例同时合并胰瘘；１例患者出现胆瘘合并胰瘘；１例患者为左下肢深静脉血栓；１例患者为胰十二指肠切除术后腹腔出血；１例患者出现胃瘫。上述患者经过禁食、止血、抗感染等对症支持处理均好转。
２．６ 术后病理学检查结果
ＭＣＮ２７例（恶性或交界性ＭＣＮ１１例），ＳＣＮ１８例，ＳＰＮ１１例，ＩＰＭＮ６例（恶性或交界性ＩＰＭＮ３例）。ＭＣＮ与ＩＰＭＮ均可见壁内衬单层粘液柱状上皮，ＳＣＮ均可见壁内衬单层立方或扁平上皮，ＳＰＮ多表现为肿瘤细胞呈弥散片状排列，呈假乳头状。
２．７ 随访结果
６２例患者获得随访，随访时间为３～６３个月，２例恶性肿瘤患者死亡，其余患者预后良好。
２．８ 胰腺囊性肿瘤定性诊断的单因素分析结果
患者发病年龄、肿瘤直径、术前ＣＥＡ、术前ＣＡ１９-９是影响患者肿瘤恶性程度的相关因素（Ｐ＜０．０５）。见表１。
２．９ 胰腺囊性肿瘤定性诊断的多因素分析结果
患者发病年龄≥６５岁、术前ＣＡ１９-９≥３４．００Ｕ／ｍＬ是影响患者肿瘤恶性程度的独立危险因素（Ｐ＜０．０５）。见表２。
3讨论
胰腺囊性肿瘤的发病率虽然较低，但由于其位置特殊，临床表现无特异性，缺乏与胰腺假性囊肿的有效鉴别诊断，临床漏诊率和误诊率高［４］。因此，充分了解胰腺囊性肿瘤的临床特点、诊断方法、手术治疗及预后，以求达到精准外科的标准。
３．１ 胰腺囊性肿瘤的临床特点
胰腺囊性肿瘤多见于中老年女性［５－６］。本组患者平均年龄５０岁，女性比例较高，但性别不是影响胰腺囊性肿瘤患者恶性程度的独立危险因素，而高龄是影响胰腺囊性肿瘤患者恶性程度的独立危险因素。胰腺囊性肿瘤无特异性临床症状，多表现为上消化道不适，其次为无症状、近２～３个月体质量明显减轻及腹部包块［５－７］。本组患者仅有２例因肿瘤位于胰头部，压迫胆总管后导致黄疸。
３．２ 胰腺囊性肿瘤的诊断
由于胰腺囊性肿瘤的临床表现无特异性，需结合影像学和实验室检查明确诊断［６－８］。本研究结果表明：胰腺囊性肿瘤病变直径不一，常因压迫症状就诊，肿瘤直径≥３０ｍｍ是影响胰腺囊性肿瘤患者恶性程度的相关因素；胰腺囊性肿瘤多发于胰体尾部，囊内结节或实性成分及主胰管扩张不是影响胰腺囊性肿瘤患者恶性程度的相关因素。
目前广泛用于胰腺囊性肿瘤术前诊断的影像学检查有Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ及ＥＵＳ等［６－８］。本研究结果表明：Ｂ超检查诊断阳性率不高，这可能因其易受空腔脏器的影响；但其简单易行，能区分囊实性病变，可作为筛选检查。ＣＴ及ＭＲＩ检查诊断价值优于Ｂ超检查，可提供肿瘤部位、直径大小、囊内结节或实性成分及胰管扩张等资料。Ｂ超、ＣＴ或ＭＲＩ的联合应用，可提高诊断的灵敏度［７，９］。ＥＵＳ检查可避免空腔脏器的影响，及其引导下的细针穿刺获取病变细胞或囊液，通过测定细胞学分析及囊液生化指标，有助于诊断与鉴别诊断胰腺囊性肿瘤良恶性，但ＥＵＳ为有创检查，不建议为常规检查［８］。ＰＥＴ／ＣＴ检查可准确地诊断胰腺囊性肿瘤尤其是恶性胰腺囊性肿瘤，但价格高昂。本组患者均行Ｂ超检查，部分患者因经济等原因未行ＣＴ、ＭＲＩ及ＥＵＳ检查。值得注意的是，内镜下穿刺时应选择经验较丰富的临床中心进行，可减少出血、肿瘤破溃、种植转移等相关并发症［６，８］。
实验室检查中的肿瘤标志物可升高。本组患者术前ＣＥＡ升高者占４．８％，ＣＡ１９-９升高者占１４．５％。进一步多因素分析术前ＣＡ１９-９升高是影响胰腺囊性肿瘤患者恶性程度的独立危险因素。
胰腺囊性肿瘤常见的病理学类型为ＭＣＮ和ＳＣＮ［２，６，９－１０］，ＳＣＮ和ＳＰＮ几乎不会发生恶变。本组ＭＣＮ患者的恶变率为４０．７％（１１／２７），明显高于文献报道的１５％［６，１１－１３］。ＭＣＮ、ＩＰＭＮ、ＳＣＮ和ＳＰＮ的病理学检查表现与文献报道一致［６，１５－１６］。
３．３ 胰腺囊性肿瘤的手术治疗
对于有症状明显、确诊或可疑恶性的胰腺囊性肿瘤，推荐手术治疗。由于胰腺囊性肿瘤术前缺乏明确诊断，且其自然史尚未阐明，对无症状的、较小的胰腺囊性肿瘤患者应积极治疗还是随访观察，目前仍存争议［６，１１－１６］。笔者认为：ＭＣＮ具有恶变倾向，建议应采取肿瘤根治性切除术。Ｂｒｕｇｇｅ等［１６］把ＭＣＮ视为潜在恶性肿瘤，认为所有ＭＣＮ一经诊断应手术切除。ＳＣＮ为良性肿瘤，当患者有临床症状、囊性病变性质不确定及肿瘤直径＞４ｃｍ选择手术治疗［６］。多数学者认为：ＳＰＮ为低度恶性，手术治疗是其唯一有效的治疗方式［６，１７－１９］。ＩＰＭＮ具有明显的恶变倾向，建议手术治疗［１１，２０－２２］。本组患者均行手术治疗，多数患者肿瘤位于胰体尾部，行联合脾脏切除的胰体尾切除术或保留脾脏的胰体尾切除术，其余患者肿瘤呈外生性生长或位于胰体中段，则行单纯囊肿切除术或胰腺部分切除术；肿瘤位于头颈部的１１例患者中，１例因肿瘤包绕门静脉及侵犯腹主动脉选择姑息性胆肠吻合，其余患者均行胰十二指肠切除术。选择经验丰富的胰腺外科中心可缩短手术时间和减少术中出血量等，以改善患者术后恢复情况。
３．４ 胰腺囊性肿瘤的围术期并发症及随访
胰腺囊性肿瘤术后并发症发生率和病死率分别为２０％～４０％和１％～３％［６，１１，２３］，胰腺囊性肿瘤术后常见并发症为胰瘘、感染、胆瘘、出血、胃瘫等［６，２４］。__本组１３例患者发生并发症，其中１例为左下肢深静脉血栓，为少见但风险较大的并发症；１３例患者均经非手术治疗后好转。在随访期间，仅２例恶性肿瘤患者死亡，其余患者预后良好。
综上所述，胰腺囊性肿瘤无特异性临床表现；Ｂ超、ＣＴ和ＭＲＩ是胰腺囊性肿瘤的主要检查方法。胰腺囊性肿瘤患者术后总体预后较好。发病年龄≥６５岁和术前ＣＡ１９-９升高是胰腺囊性肿瘤恶性程度的独立危险因素。参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-０４-１４）
（本文编辑：张玉琳）
赞赏