引言
临床调查发现，在急性胰腺炎患者中，重症胰腺炎所占比例在15%-20%之间，发生早期炎症反应综合征、多脏器功能障碍综合征者所占比例较高，并且具有较高的死亡率。现阶段，认为重症急性胰腺炎属于严重全身性多器官损害性疾病，胰外器官损害、临床重要性均超过了胰腺炎疾病本身的危险性。
近几年，随着人们对重症胰腺炎的认识逐渐加深，重症急性胰腺炎的发病机制研究不断深入，使得重症胰腺炎的治疗研究取得突破进展。个体化综合治疗方案逐渐形成，并开始替代过去一律手术治疗的观念，使得重症急性胰腺炎的治疗效果得到明显改善，死亡率得到明显控制。本次研究中，出于对重症胰腺炎治疗研究进展进行了解的目的，从多方面展开了综述，详见下文。
1 重症急性胰腺炎概述
临床上，重症急性胰腺炎属于急性胰腺炎一种常见类型，一般情况下，重症急性胰腺炎患者多合并急性胰腺炎的临床表现、生物化学改变，合并持续器官功能衰竭、无法自行恢复的器官工作衰竭，多会对一个或者是多个脏器造成累及。目前多数情况下会将胰腺炎分成轻型和重症急性胰腺炎两种，以脏器功能在48小时内是否能够自行恢复为依据进行分级，然而，需要注意的是，实际工作中，这一点很难把握，很容易发生混淆，无法立即做出诊断，对临床疾病诊断会产生很大的困扰。重症急性胰腺炎的病情变化相对较快，预后较为凶险。临床医师不可单纯依赖临床检验对病情做出准确的评估，多需结合患者全身评分系统、局部估计、多器官功能障碍评分系统展开系列评估，对可行性实验室指标进行检测，包括血钙、血糖、尿淀粉酶、动脉血气分析等，从而能够更加准确的做出病情评估与判断。
2 内科综合治疗
2.1 基础治疗。
对于重症急性胰腺炎患者而言，其早期表现主要是胰腺组织水肿坏死，异常激活的酶、血管活性物质在进入血循环后，会造成全身应激、炎性反应，进而导致循环出现紊乱、肾衰竭、休克、急性呼吸窘迫综合征以及胰性脑病等诸多并发症，早期死亡原因主要是并发多器官功能衰竭。此时应对患者实施早期抗休克、液体疗法，对水和电解质紊乱进行及时纠正，并有效纠正酸中毒，改善患者微循环。
2.2 营养支持。
对重症急性胰腺炎患者实施营养支持，TPN可以有效减少消化液的分泌，对缓解病情具有重要意义。然而，需要注意的是，长期应用很容易造成肠黏膜发生萎缩，肠道的通透性增加，菌群失调，进而造成细菌以及内毒素发生移位。经动物实验以及临床研究证实，即便是少量应用肠内营养，同样可以使患者上述情况得到明显改善，进而有效降低胰腺炎继发感染风险。现阶段，绝大多数学者认为，只要是胃肠道功能完整，或者是具有部分胃肠道功能，则更趋向于对患者实施早期肠内营养。有学者指出，肠内营养为对胰腺坏死进行预防的新途径，可以有效减少并发症发生率、器官功能衰竭发生率、死亡率。
2.3 抑制胰腺分泌以及胰酶抑制剂的应用。
研究发现，在对重症急性胰腺炎患者实施治疗的过程中，保持禁食、胃肠减压，能够有效预防呕吐的发生，从而减轻腹胀，增加患者回心血量，有效减少促胰酶素、促胰液素分泌，让胰腺能够得到休息。现阶段临床上常用的，抑制胰液分泌的药物包括有制酸剂、H2受体拮抗剂、生长抑素等。研究与实践证实，生长抑素能够有效抑制胰腺、胆囊、小肠分泌，同时可以抑制溶酶体的释放，Oddi括约肌得到松弛，胰腺引流通畅。
2.4 预防和治疗感染。
临床研究证实，对于重症急性胰腺炎患者而言，继发性感染为患者死亡主要原因。曾有学者经临床研究发现，胰腺或者是胰周感染患者在总感染病例中所占比例在34.8%，多会合并出现肺部、血液等胰外器官感染，患者死亡率高达56.5%。针对重症胰腺炎感染，近几年有学者提倡采取抗生素降阶梯治疗方案。所谓降阶梯就是指初始治疗过程中，采取抗生素治疗，应保证足够的抗菌覆盖面，依据培养、药敏结果，尽量降低抗菌谱覆盖面，转入目标性治疗。有学者指出，针对非胆源性轻型胰腺炎，不推荐抗生素常规治疗。针对胆源性胰腺炎或者是重症急性胰腺炎，应及时采用常规抗生素治疗。
2.5 腹腔灌洗以及血液滤过治疗。
腹腔灌洗、血液滤过均能够阻止病情发展，有效缓解临床症状，同时能够降低并发症发生率和死亡率。曾有学者指出，针对酒精性胰腺炎，更加适合应用腹腔灌洗手段展开治疗，并且灌洗治疗越早越好，多数学者认为，在确诊的48小时内开始腹腔灌洗，效果最佳。血液净化属于一种缓慢的治疗手段，其能够连续清除体内水和溶质。近期有研究显示，血液净化对重症急性胰腺炎实施治疗的过程中，对于血流动力学稳定性、溶质清除率、预后等均具有重要意义，效果明显，并且连续性血液净化优于间歇性血液透析治疗。
2.6 内镜治疗。
目前关于重症胆源性胰腺炎患者实施早期内镜治疗已经达成共识。因考虑到患者多合并存在继续胆管感染、胆管下段梗阻、黄疸等症状，建议立即开展内经治疗。针对壶腹部嵌顿结石引起的胆源性胰腺炎，这一治疗手段的临床效果显著，治疗成功率在90%以上。
2.7 中药治疗。
现阶段临床上普遍认为，采用中西医结合的方式对重症急性胰腺炎治疗的临床效果显著，能够使患者的临床症状得以减轻，降低并发症发生率、死亡率，并且可以缩短住院时间，有效降低医疗费用。在补容、抑制胰腺分泌、抗感染基础上，给予患者大黄或者是大黄复方制剂等对重症急性胰腺炎患者展开治疗，效果显著。大黄能够对胰酶活性进行抑制，从而恢复患者的胃肠功能，维护肠黏膜屏障，松弛Oddi括约肌，保护胰腺细胞，消除氧自由基、抗菌消炎、抑制炎性因子等功效。
2.8 预防性治疗肠道衰竭。
曾有研究显示，清胰汤胃管内注药，可产生促进肠道蠕动、选择性肠道去污的效果；前列腺素E能够有效改善肠道微循环；益生菌具有调节肠道菌群的效果；谷氨酰胺能够有效保护肠道黏膜。
2.9 激素应用治疗。
因重症急性胰腺炎患者存在众多炎症介质、细胞因子瀑布样级联反应从而造成SIRS与MODS的发生。曾有文献报道，给予患者氢化可的松，对于AP具有显著的治疗保护效果。氢化可的松预处理能够使实验动物重症急性胰腺炎血清TNF-α、IL-6水平显著降低，同时能够降低腹水量以及血清淀粉酶水平，使生存率得以显著提高。另有文献报道，氢化可的松尽管无法时重症急性胰腺炎患者胰腺组织的病理损伤得到恢复，但是其能够通过降低TNF-α、IL-6、TXA2水平，使患者全身炎症反应、肺组织损伤得到显著改善，达到阻断重症急性胰腺炎发生、发展的效果，因此，对重症急性胰腺炎患者，早期给予氢化可的松治疗的临床效果显著。
3 手术治疗
现阶段，内外科医生对于重症急性胰腺炎的治疗已经达成共识，仅少数重症急性胰腺炎患者需要接受手术治疗，并应严格掌握手术指征，把握好手术治疗时机，若是患者合并胆道梗阻、重症胆管炎，不具备内镜治疗条件，或者是在内镜治疗失败后，可对患者实施早期手术治疗，以解除梗阻症状。手术指征包括：①存在明显的肠梗阻；②在非梗阻型SAP患者中若是存在以下情况，可考虑给予手术治疗，可以同时解决原发病变、系统治疗24-48小时后无效甚至是恶化、合并腹膜后高压、胰腺以及胰周坏死组织发生继发感染、同时合并其他脏器坏死；③患者为爆发性胰腺炎，并且短期病变的进展十分迅速。曾有学者指出，针对非胆源性重症急性胰腺炎患者，通过积极内科治疗48小时后，病情未得到环节或者是恶化，胰腺坏死广泛严重者，出于清除渗液的目的，可考虑开始实施手术治疗，引出大量腹腔、胰周腹膜后间隙中的渗液，并进行术后持续关系，有效减轻毒素吸收对全身器官的应用。胰腺、胰外坏死组织感染、脓肿、胰腺假性囊肿感染者，均应展开病灶清除引流治疗。
关于手术治疗时间，曾有学者指出，不建议在发病的两周内对患者实施外科手术治疗，而是在患者发病后3-4周进行手术，此时手术所需清创的范围相对较小，能够有效避免术后胰腺分泌功能障碍。在保守治疗过程中，若是存在感染情况，可进行CT扫描，在B超导引下展开穿刺抽吸术进行治疗。目前临床上手术治疗重症胰腺炎的手段包括：胰床引流术、胰床松解术、坏死组织清除术等方式。针对出现腹膜室间隔高压的患者，应及时展开有效引流，从而缓解患者腹内压水平，手术创伤小、引流彻底的手术方式为目前重症胰腺炎治疗的最佳手术方式，将成为发展趋势。
4 结论
重症急性胰腺炎的病情进展迅速，死亡率较高，随着人们对重症急性胰腺炎的人数逐渐深入，使得对其的治疗观念也在不断改进，从主张积极手术治疗发展至尽量保守治疗，而后到强调个体化治疗。近几年的研究与临床实践中，对重症急性胰腺炎个体化治疗、规范化治疗相结合的观念得到广泛认可，针对重症急性胰腺炎患者的治疗，需以患者具体病情为依据，对合理治疗方式进行选择，规范对症治疗，去除病因，从而达到最佳治疗效果。
文献来自世界最新医学信息文摘年第17卷第63期
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