陶连元，陈晴，修典荣，等．胰腺假性囊肿的腹腔镜治疗现状[J]．中华外科杂志，，56（4）：-．
胰腺假性囊肿的腹腔镜治疗现状陶连元 陈晴 修典荣 原春辉
｛医院普通外科｝
胰腺假性囊肿指在胰腺或其周围由异常液体形成囊腔，其囊壁多为炎性结缔组织，囊内无上皮细胞，为临床中最常见的胰腺囊性疾病。约75%的胰腺假性囊肿由胰腺炎所致，约20%的病例发生在胰腺外伤后，5%的病例由胰腺癌引起，极少数病例为寄生虫性假性囊肿（如蛔虫或包囊虫）和原因不明性假性囊肿[1,2,3]。急慢性胰腺炎或胰腺创伤后，胰液渗漏至胰周，周围组织将其粘连包裹，从而形成无真实包膜的胰腺囊肿[1,2]。
胰腺位于胃后方和腹膜后的间隙部位，位置深在，术中暴露困难。如何根据胰腺假性囊肿的具体情况选择恰当的治疗方法或手术方式一直是胰胆外科学界讨论的热点。近年来，随着医疗技术的发展，腹腔镜技术的临床应用逐渐成熟，它不仅可以提高手术成功率，还可以降低并发症发生率，在胰腺假性囊肿外科治疗中的应用也逐渐被认可[2,4,5,6,7]。
一、病程转归及治疗时机选择胰腺的假性囊肿在急性期会有上腹部胀痛、腹胀、发热、恶心呕吐、体重下降、压痛及胃肠道功能障碍等表现[1,2,8]。在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续性上述症状，且腹部扪及囊性肿块时，应首先考虑胰腺假性囊肿形成的可能。病情严重者还会出现并发症，需及时进行血尿淀粉酶测定、超声、CT、X线钡餐、经内镜逆行性胰胆管造影和选择性动脉造影等检查明确诊断[2,3,8,9]。
除少数小囊肿在6周内可自行吸收外，多数胰腺假性囊肿与胰管分支和功能性胰腺组织相通，往往持续存在并不断增大，有可能诱发严重的并发症。如病情加重或有破裂、感染等情况，则需手术治疗。约有85%的胰腺假性囊肿患者需手术治疗[2,5,6,8]。
胰腺假性囊肿早期壁较薄，局部炎症较重，充血水肿明显。如过早手术，常因囊壁松脆而无法有效地缝合，术后易出现吻合口裂开。最佳的治疗方案是在观察期内采用超声检查监测囊肿有无消散或增大，如发现囊肿增大或6个月后仍不能自行消散，应考虑手术治疗[2,10,11]。多数学者认为手术不宜过早，应尽量延期至胰腺假性囊肿成熟期，以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜[2,3,4,10,11,12]。
二、外科治疗方式目前胰腺假性囊肿的外科治疗方法主要有囊肿外引流和内引流。对于囊肿壁薄、充血水肿明显的患者，勉强行内引流术易发生出血或胰瘘，可考虑行腹腔镜下胰腺囊肿外引流术[2,6,7,13]。具体方式：腹腔镜探查后暴露囊肿，电凝囊壁表面血管，切开囊壁，吸净囊内液体；并在胰腺的假性囊肿内置入引流管，将引流管缝合固定于囊壁上；囊肿外放置双腔引流管，以便术后观察。外引流术虽然操作简便，但可能导致胰液大量丢失，且易复发。
（一）手术适应证
胰腺炎痊愈后，通常在囊肿形成后6～12个月（也有学者提议6周后）行手术治疗，此时囊肿壁形成牢固，炎症基本消退，纤维化完全，超声或CT显示囊肿壁厚3mm左右。对于位于胰尾部较小的囊肿，可尝试行腹腔镜下胰腺假性囊肿摘除，其为最理想的方法，术中常需一并行胆囊切除术[4,5,11]。对于囊肿最大径6cm（有学者以6cm为界将假性囊肿分为大囊肿和小囊肿），无明显手术禁忌证者，多需内引流。胰腺体部的囊肿常选择囊肿－胃吻合术，远离胃的囊肿宜选择囊肿－空肠吻合术[6,13,14]。术中根据囊肿的位置和手术者的经验进行手术方式选择。
（二）胰腺假性囊肿分类
出于对手术方式选择的需求，Numan和Basil根据位置和大小对胰腺假性囊肿进行分类：（1）胃后大假性囊肿（图1A）；（2）胃后小假性囊肿（图1B）；（3）脾门区小假性囊肿（图1C）；（4）肝胃韧带区小假性囊肿（图1D）；（5）结肠下区假性囊肿（图1E）。其中脾门区大假性囊肿和肝胃韧带区大假性囊肿均归为胃后大假性囊肿[6]。
（三）手术方式
1．腹腔镜胰腺假性囊肿－胃吻合术：
胰腺假性囊肿－胃吻合术是腹腔镜治疗胰腺假性囊肿常用的内引流方式[5,6,15]。其具体方式为：于中腹部的左侧和脐部置入10mmTrocar（放置腹腔镜），在脐部下方和剑突下偏右侧的部位置入5mmTrocar。抬高患者头部，并使其向右侧保持30°的倾斜。腹腔镜辅助下假性囊肿－胃吻合的具体方法大体有两种：（1）经胃腔囊肿－胃吻合术：在腹腔镜监视下经胃前壁穿刺进入胃腔，将胃前壁提起，通过注入CO2或悬吊在胃腔内形成腹腔镜操作空间，在胃腔内用电刀切开胃后壁和囊肿前壁，使之形成内瘘。或者直接在腹腔镜下，横切胃前壁7～8cm，暴露胃腔后壁，进行胃囊肿造瘘吻合，最后缝合胃前壁。此法的缺点为易发生吻合口出血。另外有学者提出将剑突下穿刺孔扩大3cm，直视下切开胃前壁，用管状吻合器将胃后壁与囊肿前壁吻合，然后直视下缝闭胃前壁切口，于吻合口附近放置引流管，难度较小，操作性强。以上方法主要应用于胃后大假性胰腺囊肿（图1A）。（2）胃腔外囊肿－胃吻合术：主要途径为小网膜囊途径在胃后壁和囊肿前壁相对应的部位各切开一个小口，将胃后壁与囊肿前壁吻合，吻合口前壁在腹腔镜下缝合。此法的优点是可避免在胃前壁戳口，不易出血，缺点为需在腹腔镜下缝合吻合口前壁，难度较大，主要应用于胃后小假性囊肿（图1B）和脾门小假性囊肿（图1C）。另外，腹腔镜下胃与假性囊肿直接吻合也属此类，主要应用于肝胃韧带小假性囊肿（图1D）。
2．腹腔镜下囊肿－空肠Roux－en－Y吻合术：
对于结肠下囊肿（图1D），多采用腹腔镜下囊肿－空肠Roux－en－Y吻合术[5,6,15,16]。具体方法为：在脐下置入10mmTrocar（放置腹腔镜），再于剑突下、剑突与脐之间、左锁骨中线平脐水平置入另外3枚Trocar（图2A）。首先通过腹腔镜探查腹腔，分离胃结肠韧带，显露囊肿，用穿刺针穿刺囊肿抽取囊液送检淀粉酶，予以确诊。可根据术中情况切开囊肿，吸净囊液。沿囊肿切口周边做荷包缝合；提起空肠按血管弓分布，切开部分空肠系膜，于Treitz韧带的下方约20cm处缝吊标记，于标记处横断空肠（图2B），将远端空肠于断口下5cm处与囊肿壁通过吻合器吻合（图2C），近端空肠与远端空肠于断端下约45cm处行端侧吻合并关闭系膜（图2D）；使用闭合器关闭远端空肠，缝合系膜，并于吻合口下放置胶质引流管[16]。
三、其他治疗方法除了以上几种情况，胰头部的假性囊肿如为胰腺炎并发症，首选治疗方式为内镜超声穿刺引流或内镜超声植入胰管支架引流。如以上方法失败，则考虑手术治疗。由于其靠近十二指肠的二三段，常采用囊肿－十二指肠吻合术[6]。
在腹腔镜手术中，大的假性囊肿术中定位较容易，一般无需超声辅助，而小的囊肿多需要术中超声予以辅助。术后要求禁食2d，第3天可根据病情适当予以流质饮食，同时使用抗菌药物预防感染，每天观察患者引流液的量和性状[8,10,11]。
四、结语在腹腔镜下进行手术操作时，术者的视野更好，能够较好地显露囊肿及其周围情况。与其他腹腔镜手术相比，腹腔镜手术治疗胰腺假性囊肿的技术难度和风险较大，主要风险是胰瘘和出血。因此，术者需熟练地掌握腹腔镜器械的分离技巧及吻合器的使用。总之，腹腔镜手术治疗胰腺假性囊肿有独特的优势，手术时间短、出血量少、手术创伤小、术后并发症少、恢复快，是一种安全、疗效确切的治疗选择。
（参考文献略）
点击“阅读原文”，加入读者俱乐部下载全文题图viaLuqmanRezaMulyono
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