胃袖状切除术是目前常用减重手术技术，这些技术细节你Get到了吗？
腹腔镜胃袖状切除（laparoscopicsleevegastrectomy,LSG）是目前常用减重手术技术。由于其相对胃旁路术简单、安全，术后营养问题较少，且其减重与代谢改善效果不亚于胃旁路术，近年得以广泛应用，在世界范围内，腹腔镜胃袖状切除比例已占60%以上。为了规范的开展此种手术，获得理想减重效果，减少并发症发生机会，本文结合文献及笔者个人经验，讨论腹腔镜胃袖状切除的技术细节问题。
一、体位、trocar位置与器械
患者通常取头高脚低位，两腿分开。术者站立于患者两腿之间。助手、持镜者和护士站立于患者右侧。监视器放置于患者头部。
对于非过度肥胖的者，腹腔镜可以经脐部套管置入。对于过度肥胖，尤其是身高超过1.8m者，剑突至脐部的距离较长。经脐部套管置入腹腔镜难以很好地显露胃底。且过于肥胖者经脐部置入套管比较困难。笔者对此类患者通常于剑突至脐部中间做纵行切口，长约3~4cm。逐层切开，直至打开腹膜。于腹膜层做荷包缝合，置入10mmtrocar，收紧荷包缝合，完成第一个trocar放置。手术结束后取出这一trocar，收紧荷包缝线，再依次缝合腹壁各层。这样操作比较容易，也比较安全。剑突下置入5mmtrocar，用于牵引肝脏和协助显露。主操作孔位于左侧锁骨中线，脐平面上方，用于置入超声刀进行分离。其具体位置取决于患者身高和腹围。对于身高较高、腹围较大者，需要将此操作孔放置于较高位置，这样操作方便。于右侧锁骨中线平脐上方放置12mmtrocar，用于协助牵引，以及置入直线切割吻合器进行胃的切割。同样其具体位置由患者身高、腹围而定。对于身高较高、腹围较大者，需要提高此套管位置，否则吻合器难以到达胃底较高部位。对于过度肥胖、操作困难者，需要在右上腹另加1只5mm套管，便于置入器械协助显露。
由于肥胖患者腹壁很厚，通常需要使用加长trocar和器械。常用器械包括胃肠抓钳、五爪肝脏牵开器、直线切割吻合器，以及加长的吸引器头和电凝钩。LSG术最常用的操作器械是超声刀，目前已有加长的超声刀头可供使用。
二、大弯侧游离
大弯侧游离从胃网膜血管中部无血管区开始。助手向上牵引胃壁，术者用左手器械向下牵引胃结肠韧带。用超声刀打开胃结肠韧带，沿胃壁向幽门方向游离，至距幽门2-6cm处，并进一步游离胃后壁与胰腺之间的粘连。笔者所用抓钳张开长度为3cm，可以作为测量此距离的参考。远端游离完成后，转向上方开始胃大弯侧近端游离。肥胖患者通常大网膜非常肥厚，清楚地显露至关重要。由助手牵引胃壁，术者左手器械向左侧牵引大网膜。用超声刀沿胃大弯侧胃壁边缘向上游离。此处位于胃网膜血管弓内，血管最少、组织最薄，游离中通常不会出血。
胃底部游离是LSG手术最困难的部位。胃网膜血管至胃底附近斜行向下，走行于胃底与脾脏之间，形成胃脾韧带。此处脾与胃壁之间距离很近，稍有不慎可能损伤胃短血管或脾脏。由于此处显露困难，一旦出血，处理十分棘手。要做好此处的游离，首先是助手配合，获得满意的显露。必要时多加辅助套管，增加器械协助显露。此处游离依然是沿胃壁进行，确保有良好视野。遇血管要确认超声刀头完全夹闭，才能避免击发后凝固不完全导致的出血。遇胃底紧贴脾脏时，由于胃底需要完整切除，可以用超声刀贴近胃壁分离。当将胃底与脾脏完全分离后，将胃向内侧翻开，即可看到食管左侧壁。进一步打开食管前壁浆膜层，有利于完全游离胃底。胃底游离完成后，尚需将胃向上翻开，完全游离胃后壁与胰腺的粘连。如果此粘连游离不完全，切割胃时由于粘连牵扯，造成胃前后壁切割不均匀；或者由于粘连部位的牵扯，使胃底部保留过多。
三、胃袖状切除
胃大弯侧游离完成后，由麻醉师经口置入36F支撑胃管（Bougie）。由于此胃管较粗，进入胃内后即可见胃内气体被吸出，胃立刻瘪下来。通常此支撑胃管的直径推荐为32-36F。直径小于32F，容易发生剩余胃狭窄，发生胃漏的机会增加；直径大于36F，剩余胃保留过多，影响减重效果。有作者研究了胃镜与Bougie支撑的效果，认为胃镜做支撑可以减少并发症发生。
支撑管置入胃内后，术者用两只无损伤抓钳调节支撑胃管位置。将其移至胃窦部，并向内侧推至幽门区域。经右侧12mm套管置入直线切割缝合器。由于胃窦部较厚，通常选用绿色或金色钉仓进行切割。第一枪切割需要距幽门部2-6cm开始。距幽门过近，可能会造成幽门环形括约肌损伤，造成幽门狭窄。过远会保留较大的胃窦部，影响减重效果。确定切割起始部位后，右手器械牵引胃窦部，调整钉仓头部位置，使之接触到胃内的支撑管即可。吻合器钉仓放置到位并夹闭完成后，需要等候约30秒再击发。这样钉仓可以压迫待切除的胃组织，挤压出其中的水分，击发后松开钉仓可以减少胃切面出血。从第二枪开始用蓝色钉仓依次向胃底方向切割。将支撑管靠近胃小弯侧，吻合器钉仓贴近支撑管，注意不要过于靠近，感觉到吻合器靠近支撑管就行了。无需反复掀起胃看钉仓夹闭位置，只要吻合器钉仓两臂处于平行状态，靠近支撑管即可，否则击发后胃前后壁会切割不均匀。
由于位置较高，胃底部分切除是难度较大的部分。能不能顺利切除取决于游离的程度。只有将胃底与脾脏完全分离，并离断胃底后壁的脂肪组织，才能将胃底完整切除。对于较高的患者，需要将右侧放置切割吻合器的套管位置调高，否则吻合器钉仓会难以到达切除部位。最后一枪切除位置需要距食管1cm，防止损伤贲门括约肌，造成术后胃食管反流。同时当切割部位不均匀时，可能会造成胃漏[。另外，由于此处位置较高，需防止用力向上推动吻合器时造成脾脏和膈肌损伤。
四、胃断面处理与引流
胃切割完成后，请麻醉师缓慢将支撑管从胃内取出，置入普通胃管。注入美兰50ml，检查胃切割线附近有无蓝染。亦有作者不放置胃管，这样可以使患者术后比较舒适。笔者认为放置胃管一方面可以早期发现胃切割造成的胃内出血，二是有助于减轻胃腔内压力，或许有防止胃漏的作用。对于胃切割线是否缝合加固，多数作者认为此举对防止胃漏并无显著作用，其意义在于止血。笔者仅对胃切割面明显出血处予以缝合或置夹止血。置夹止血是快速、有效的方法。缝合止血相对比较费时，且有可能形成局部血肿。胃断面止血完成后，需要冲洗胃底与脾脏周围，吸净血液，仔细检查胃断面、膈肌、脾脏、肝左外叶和周围网膜有无损伤出血，对于该处任何出血都需要彻底、稳妥止血，不可有侥幸心理。确认止血可靠后，经右侧穿刺孔沿胃切面置入引流管。该引流管需要放置于胃底与脾脏之间。切除的标本经脐部穿刺孔取出。
LSG是相对操作比较简单、安全的减重手术方式。其操作难点主要是胃底的游离。该处位置较高、脂肪较多，显露困难。胃底与脾脏贴近，必须确保避免损伤脾脏，否则引起出血处理非常麻烦。需要有很好的助手配合。必要时增加器械，确保术野显露良好。胃切割开始部位、钉仓选择、切割面处理等都已形成共识。按此要求去做，可以最大程度保证手术安全，达到理想效果，并减少手术并发症。
来源：医学界外科频道
作者：朱江帆
同济医院糖尿病与减重外科
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