肝脏的实验室检查
肝胆疾病是犬猫最常见的内科疾病之一，本篇中我们将介绍肝胆疾病诊断中最简单，也是最易掌握和应用的部分——实验室检查。
01
实验室检测目的
判断是否存在肝胆疾病；
肝脏疾病是原发的or继发的；
肝脏疾病的类型；
监测肝胆疾病的治疗反应或疾病的发展进程。
02
局限性与生物学差异
临床症状非特异性；大多为亚临床表现；肝脏有较高的功能储备；不进行活检，难以做出特异性诊断。
由于固有的生物学差异性，不同动物的临床指标都会有所不同，检测仪器的精准度也会影响临床的检测指标。近期的一项健康犬的研究表明，ALT水平需要升高至少47.7%才具有统计学意义。目前犬猫肝胆指标的生物学差异性仍待进一步研究。
03
肝胆疾病的标记物
肝细胞损伤的标记物
丙氨酸转移酶（ALT）
大量存在犬猫犬猫肝脏细胞的细胞质与线粒体中。存在两种同工酶，ALT1存在于肝细胞、肾小管以及唾液腺上皮细胞；ALT2存在于心肌细胞、骨骼肌细胞、胰岛内分泌细胞和肾上腺皮质。其犬血清或血浆半衰期为40-61h,猫为3.5h。
1是评估肝细胞损伤的“金标准”；
2单独评估ALT无法区分肝细胞的可逆/不可逆损伤；
3猫的血清半衰期较短，其升高的临床意义大于犬；
4正常范围上限2倍内→2-6周后复查，可使用营养性保肝剂治疗；
2-5倍→更多的诊断性检查，可能会包括胆汁酸、血氨、以及钩端螺旋体血清学和/或PCR测试；
超过5倍，推荐立即进行更积极的诊断检查；
长期持续的较低升高也可能需要更进一步的检查。
5结合CK值，评估其升高来源。
天冬氨酸转氨酶（AST）
广泛分布于骨骼肌、大脑、肝脏、肾脏、红细胞、以及心肌组织。犬血清或血浆半衰期约为12h，猫为1.5h。
1是另一种肝细胞损伤标记酶，特异性比ALT差；
2肌肉损伤和溶血都可导致其血清水平显著升高；
3与其他肝酶、CK值结合判读升高来源；
4AST升高伴ALT升高为肝细胞损伤的敏感性指标。
胆汁淤积的标记物
碱性磷酸酶（ALP）
广泛存在于肝脏、骨骼、肠道、肾脏、以及胎盘组织中，由两种基因编码，有多种ALP同工酶。犬的胎盘、肾脏、与肠道ALP的血清半衰期均小于6分钟，猫的血清半衰期均小于2分钟；犬的肝脏ALP血清半衰期约为70h，而猫的为6h。
1指示胆汁淤积敏感性可达85%（猫的稍差于犬）；
2在犬的升高大多数来源于肝脏、骨骼、皮质醇诱导，在猫则为肝脏和骨骼；
3有报道称可用左旋咪唑抑制法鉴别皮质类固醇诱导与胆汁淤积（但不具备临床实用性）。
γ-谷氨酰转移酶（GGT）
存在于胆道上皮细胞与肝细胞的一种膜结合酶，也见于胰腺、肾小管、以及乳腺上皮细胞，犬的血清半衰期为72h。
1胆汁淤积的标记酶。
2在犬中，比ALP的特异性高；在猫中，比ALP的敏感性高（脂肪肝除外）
3GGT受继发性肝病或酶介导性药物的影响程度要比ALP的低。
4抗惊厥药物（苯巴比妥、苯妥英、扑米酮等）治疗导致GGT出现轻-中度的升高。
肝功能测试
血清总胆红素（TBIL）
血红蛋白的原卟啉部分氧化后的产物，这类蛋白质包括血红蛋白、肌红蛋白、以及细胞色素P-。
1评估肝脏疾病，敏感性不高；
2肝前性高胆红素血症：溶血
3肝性高胆红素血症：处于同期的肝细胞功能降低与肝内胆汁淤积；
4肝后性高胆红素血症：肝外阻塞的继发结果；
5常伴ALP、GGT升高，同时ALT、AST升高不明显；
6高胆红素血症（与黄疸）可在原发病因解决后持续数周的时间。
血氨
由肠道细胞与细菌通过去氨基作用代谢食物蛋白与胃肠道出血中的谷氨酰胺而形成的产物。
1评估肝功的敏感性低，肝功减少70%血氨才会升高；
2评估肝功能、门脉分流具有特异性（遗传性尿素循环酶缺乏和脂肪肝除外）；
3氨耐受试验可加重肝性脑病的风险，临床很少使用；
4氨在血浆样本中不稳定，建议30min内完成检验。
胆汁酸
胆汁酸是肝脏利用胆固醇合成的一种亲水脂性类固醇，是胆汁的主要成分。可增加肠道中脂质的溶解度，促进脂肪和脂溶性维生素的消化与吸收。
1评估肝脏功能，禁食和餐后胆汁酸浓度升高常见于肝功能不全、门脉分流、胆汁淤积；
2判读结合餐前和餐后胆汁酸浓度可以提高胆汁酸测试的敏感性；
3诊断肝胆疾病的特异性为%：餐前胆汁酸浓度超过20umol/L、或餐后胆汁酸浓度超过25umol/L；
4禁食血清胆汁酸浓度对门体静脉分流诊断的敏感度分别为93%（犬）与%（猫）；
5高血脂、溶血和黄疸均会对胆汁酸的测试造成干扰。
肝脏合成功能的标记物
肝胆疾病可导致蛋白质合成功能降低，并可影响葡萄糖、尿素以及脂质的代谢。只有在肝功能损失约70%-80%时才会出现以下生化异常。
胆固醇
1由肝脏合成；
2浓度降低可见于严重肝功能不全或先天性门体静脉分流；
3其他可导致其降低的病因包括：导致吸收或消化不良的胃肠道疾病、摄入减少以及肾上腺皮质机能减退。
血糖
1肝脏糖异生储备力大，肝功能损伤严重才会出现低血糖；
2先天性门体静脉分流的动物会出现低血糖；
3多种肝外原因均可导致低血糖。
蛋白质
1肝脏主要负责蛋白质代谢，白蛋白只在肝脏中合成；
2许多疾病可导致白蛋白浓度的轻微下降，但白蛋白的严重降低（＜20g/L）最常见于肝脏功能不全、蛋白丢失性肠病、蛋白丢失性肾病以及严重的渗出性皮肤疾病；
3严重的低白蛋白血症并不是肝胆疾病的敏感性指标，主要见于严重肝衰或门体静脉分流。
凝血因子
1肝脏合成凝血因子（除了凝血因子VIII）、抗凝血因子以及纤溶蛋白、纤溶酶原等；
2肝脏是维生素K依赖性凝血因子的激活部位，胆汁酸可乳化脂肪并辅助小肠吸收脂溶性维生素；
3凝血异常不是肝胆疾病的特异性指标。
CBC
1可能出现贫血或红细胞形态学异常，包括棘红细胞、锯齿状红细胞、靶形细胞以及口形红细胞；
3长期的失血可导致缺铁性贫血，特征为小红细胞血症以及红细胞血红蛋白含量不足；
4可能会出现血小板减少症。
尿检
1胆红素尿与尿酸盐结石或结晶可能提示肝胆疾病；
2健康犬尿中可能出现胆红素（试纸＜2+），尤其是公犬；
3猫只要胆红素尿，都需高度重视；
4门脉分流时出现尿酸铵结晶的概率犬为40%-70%、猫5%。
肝脏疾病的新型生物标记物
蛋白质C
1一种维生素K依赖性蛋白酶原，由肝脏合成，在凝血方面起着重要作用；
2其活性超过70%则提示为微血管发育异常而不是先天性门脉分流；
3若门脉分流纠正术后的蛋白质C活性上升到70%或以上则提示门静脉血流得到了足够的恢复。
微RNAs
1一种小的未编码的，负责调节转录后基因表达的RNA；
2肝细胞源性微RNAs是肝细胞损伤的生物标记物；
3敏感性要高于血清ALT；
4微RNA-可鉴别出高肝铜浓度但ALT正常的动物。
透明质酸
1分布于结缔组织中，是细胞间质的主要组成部分之一；
2是肝脏纤维化的血清学标记物；
3其鉴别轻度纤维化与中-重度纤维化动物的敏感性为75%-87%，特异性为80%-%。
FibroVet测试
1结合动物的年龄、性别以及多种生化指标的一种算法。
2有报道称，其对犬中度肝脏纤维化诊断的特异性为90%-%，敏感性为90%-%。
同学A：
陈老师，听你说了这么多，我咋还是不会分析生化结果捏？
陈大夫
不要急！后面的附录全都有偿有偿有偿赠送给你！
04
附录
附录1
ALT/AST升高的潜在肝外病因
》糖尿病
》肠炎
》溶血（AST）
》甲状腺机能亢进（猫）
》低氧血症：心脏疾病、肝血栓形成、贫血
》甲状腺机能减退（犬）
》肌病（AST）
》胰腺炎/胰腺肿瘤
》腹膜炎
》败血症
》空泡样肝病（继发于内源性/外源性糖皮质激素）
附录2
ALT/AST升高的潜在肝胆系统病因
》药物诱导，如：对乙酰氨基酚、麻醉药物、卡洛芬、地西泮、灰黄霉素、伊曲康唑、甲硝唑、罗氮芥、苯巴比妥、苯妥英、甲苯咪唑、甲硫咪唑、奥苯达唑—乙胺嗪、四环素、多西环素、克林霉素、呋喃妥英、三甲氧磺胺嘧啶、咪唑硫嘌呤等
》肝脏脂质沉积（猫）
》感染，如：肠道细菌上行性感染、FIP、血吸虫病、钩端螺旋体
》炎症：铜相关慢性肝炎、特发性慢性肝炎、胆管炎、胆囊粘液囊肿
》溶酶体蓄积症
》结节性增生
》门脉分流（先天性/获得性）
》摄入毒素，如：黄曲霉毒素、伞形毒菌、蓝绿藻类、铜、除草剂、杀虫剂、铁、西米棕榈、锌、木糖醇
》创伤
》空泡样肝病（特发性）
附录3
ALP升高的潜在病因
附录4
高胆红素血症的常见病因
》肝前性（溶血）
血液寄生虫
氧化损伤性
低磷血症
免疫介导性溶血性贫血
新生儿溶血性贫血
》肝后性
胆管肿瘤
胆囊炎
胆结石
胆囊粘液囊肿
胰腺炎/胰腺肿瘤
胆管/胆囊创伤性破裂
》肝性
犬：
急性肝损伤：药物介导性、肝脏毒素
慢性肝炎（特发性与铜相关性）
肝坏死
传染性疾病：钩端螺旋体、肝簇虫
圆形细胞瘤
败血症
猫：
胆管炎
肝脏脂质沉积
传染性疾病：猫传染性腹膜炎、弓形虫病、胞簇虫病
本期劳动人民：
文字/雨哥
校对/米粒妈
编辑/蒋玉洁
审核/霹雳小飞侠
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