ESPEN重症监护病房临床营养指南（年最完整无删减版）（3）
重症行者翻译组杨梅
临床问题11：与低蛋白饮食相比，高蛋白饮食能否改善成年危重患者的预后？
建议22
危重病期间，可逐步给予每天1.3g/kg的蛋白质
推荐级别：0—强烈共识（91%同意）
声明3
活动可增强营养治疗的有益作用。
共识（86%）
建议22和声明3的注释
肌肉是身体中最大的蛋白质来源。危重疾病可导致大量蛋白水解和肌肉丢失（高达1kg/d），与ICU获得性虚弱有关。或许需要更多的蛋白摄入和活动来克服与老年和危重症相关的合成代谢受阻。
能量和蛋白质需求不会以平行的方式发生变化，应该把它们分开考虑。给予过多的能量会造成过度喂养和再喂养，因而是有害的，增加蛋白质可能对危重患者有益。现已观察到，日常实践中对大部分ICU患者提供的蛋白质的量都小于丢失量，与技术难度和商品成分中的蛋白质相对于卡路里的含量不足有关。此外，g蛋白水解物中只有83g氨基酸。最近已出现了具有更高蛋白质能量比的产品。以往的ESPEN指南建议每天给予1.2～1.5g/kg的蛋白质是基于3个显示氮平衡改善的研究。
观察性研究已经证实了给予高蛋白的好处。Leverve等发现，只有接受大量氨基酸负荷且腿部氨基酸为正通量的患者才能存活。Weijs等对名患者进行研究后发现，对ICU患者给予1.2～1.5g/kg/d的蛋白质能够减少28天的病死率。Allingstrup等发现，当所给的蛋白质增加时，存活量呈阶梯式剂量依赖性升高。Nicolo在名患者中发现，当患者接受的蛋白质＞目标量的80%时，生存率会提高。Compher等发现，每增加10%的蛋白摄入，死亡率会下降6.6%。Rooyackers将几个标记氨基酸和蛋白质同位素的研究相结合，证实额外的蛋白质与更好的净蛋白质平衡相关。在一项回顾性研究中，Song等发现ICU机械通气的危重患者接受目标量90%的蛋白质摄入可明显改善预后。Looijaard等发现，ICU少肌症患者蛋白摄入1.2g/kg/d时获益更大。最后，Zusman等发现当给予蛋白质1.3g/kg/d时存活率明显增加，每1g蛋白质可提高1%的存活率。
但起决定作用的RCTs较少。在Nephro-Protect研究中，给治疗组更多的氨基酸只能改善患者第4天的肌酐清除率，并不影响临床终点。较早的研究发现，急性肾衰竭患者服用高蛋白只会改善肾功能。Scheinkestel等也给急性肾衰患者增加了蛋白量，结果证实更高的蛋白摄入可改善氮平衡，但与预后改善相关的是氮平衡，而不是蛋白摄入。
最近的Ferrie研究纳入了名把接受0.8或1.2g/kg胃肠外氨基酸作为部分营养方案的患者。结果发现，患者接受的氨基酸越多，虚弱的发生就越少、超声检查前臂肌肉的厚度更大，氮平衡更好，但病死率或住院天数没有差别。由于高氨基酸组患者的死亡率更高，对这项研究的解读也较为复杂，作者在额外分析中指出，这可能造成了一个幸存者肌力的假象。在一个小型研究中，Rugeles等将高蛋白(1.4g/kg/d)的低热量与等热量(蛋白质0.76g/kg/d)EN进行比较，发现只有SOFA评分存在差异。在另一项研究中，该组给予了1.7g/kg/d的正常热量蛋白质和低热量蛋白质，但两组患者均未发现任何明显差异。由于这些随机研究北京治疗白癜风的方法中科与白癜风患者心心相印