作者：邓靖宇梁寒
文章来源：中华胃肠外科杂志,,22(8)
摘要D2淋巴结清扫，是目前公认的胃癌根治性手术中重要的操作步骤，其规范地实施可直接影响整个胃癌根治术质量和患者预后。淋巴结清扫是胃癌外科局部治疗的重要基础，鉴于其解剖位置及与邻近脏器、血管等存在的复杂关系甚至出现变异，淋巴结清扫存有一定风险和技术难度，学习曲线的经历是必然的。即使对于临床经验丰富的外科医师而言，D2淋巴结清扫仍然不可避免地会出现一定的副损伤。遵守规范操作、且不断总结每例胃癌根治术中D2淋巴结清扫的要点，是减少或避免术后相关并发症出现的主要方法。
胃壁淋巴管网络的广泛存在，为胃癌细胞侵犯进入淋巴回流并进一步播散，奠定了解剖基础，而高转移率事件的发生，则是由胃癌所具有的高异质性组织分化所致。淋巴结转移的发生，是在胃癌整个病程中由局部向整体扩散的中间环节，根据胃癌原发灶细胞生物学行为的差异，可同时伴随有血源性远处转移或腹膜种植的发生。而对于初诊时临床检查未能发现远处转移或腹膜种植的患者而言，局部根治性切除的实施是决定其能否获得唯一治愈机会的关键。目前，对于部分进展期胃癌能否真正获得"根治性切除"的评价，仍然存有一定争议。现阶段仍无法准确评估临床影像学证实淋巴结转移的患者是否存在淋巴循环、血液循环及远处脏器中潜在"亚临床病灶"或肿瘤细胞，且外周血循环肿瘤细胞检测技术目前也仅能适用于病期较晚的患者，因而使得新辅助化疗的实施成为提高部分进展期胃癌患者生存率的关键。外科手术作为局部治疗的主要方式，其严格意义上的根治性切除是主要针对于：（1）仅限局部淋巴结转移而无其他潜在肿瘤亚临床病灶或肿瘤细胞的播散；（2）术前治疗已经控制其他潜在亚临床转移的患者。在此基础之上，局部原发病灶完整切除和淋巴结规范清扫，才是能为患者获得临床治愈或长期生存的重要治疗措施。与局部原发病灶切除不同，胃癌根治术中淋巴结的清扫具有一定的变数，包括胃周血管解剖变异、淋巴结增生数目的差别、淋巴结融合或结外软组织浸润以及术者对于不同疾病状态下淋巴结的识别能力差异等，这需要有丰富的临床经验积累和学习曲线的过渡后才能熟练掌握。目前，我国胃癌患者群体仍以进展期为主，大部分患者在术前已经出现淋巴结转移，术中淋巴结清扫的质量可影响患者手术根治度及预后。在影响评估胃癌根治术中淋巴结清扫质量的因素中，主要为清扫淋巴结范围和送检淋巴结数目。正如我们既往所述，送检淋巴结数目是来自于胃癌根治术后标本，而淋巴结清扫范围则是直接决定手术标本中可送检淋巴结数目的基础。目前，D2淋巴结清扫作为进展期或伴有淋巴结转移的早期可切除胃癌的固定术式已达成共识，D1+淋巴结清扫仅限于部分早期无淋巴结转移的患者，而D2+（如腹主动脉旁淋巴结清扫）则仅针对超过D2清扫范围的寡淋巴结或少数淋巴结转移的患者。但针对不同病期、个体差异、术前治疗及术者操作习惯等可变因素而言，规范性淋巴结清扫还有很多细节需要临床医师重视，否则可引起多种术后并发症甚至危及患者生命。胃癌淋巴结清扫中操作相关的并发症主要可见于肿瘤播散、血管损伤、淋巴漏和胰腺损伤等；正确进行术中及术后防治处理，可以减少甚至避免胃癌淋巴结清扫所带来的副损伤。本文就临床肿瘤外科中胃癌淋巴结清扫（以远端胃癌根治性切除中D2淋巴结清扫为例）的常见问题及防治要点进行探讨。一、淋巴结清扫范围的确定
D2淋巴结清扫作为胃癌根治术中定型术式的重要部分，是因为其具体清扫范围包含了可切除性胃癌中淋巴结转移的常见位置及胃周淋巴引流的解剖途径。尽管有一些临床报道关于扩大淋巴结清扫能够适度改善胃癌患者预后，但尚无充足的循证证据表明，D2+淋巴结清扫能够作为特定胃癌患者亚组的标准操作要求。现阶段，对于术前评估胃周淋巴结转移范围超过D2清扫范围的患者，应依据其临床TNM分期考虑新辅助治疗或者转化治疗后，再行D2+淋巴结清扫治疗（如腹主动脉旁少数淋巴结转移）。第14v组淋巴结的清扫，在目前版本的日本治疗指南中，已经不再作为D2淋巴结清扫范围。而国内多个中心仍报道术后病理证实第14v组淋巴结转移率较高，这与国内大多胃癌患者初诊时已属进展期有一定关系。目前，国内研究结果推荐术中发现，第4d组和第6组淋巴结转移明显的Ⅲ期患者应清扫第14v组淋巴结。脾门淋巴结（第10组淋巴结），其低转移率已经被日本多中心临床试验证实，鉴于胃周淋巴引流途径的存在，目前也仅推荐在胃大弯侧胃上部进展期癌根治术中实施第10组淋巴结清扫。膈下淋巴结（第19组淋巴结）和食管裂孔旁淋巴结（第20组淋巴结），在胃体上部及食管胃结合部癌根治术中也应该给予识别和清扫，这两组淋巴结的转移出现可提示膈上淋巴结（第组淋巴结）、胸部食管末段旁淋巴结（第组淋巴结）及纵隔后淋巴结（第组淋巴结）转移的可能。肝总动脉前上部淋巴结（第8a组淋巴结），在D2淋巴结清扫时常可与肝总动脉后淋巴结（第8p淋巴结）混淆，血管带悬挂游离的肝总动脉有利于识别两者之间潜在间隙及交通淋巴管。肝十二指肠韧带肝固有动脉侧淋巴结（第12a组淋巴结）,也是在D2淋巴结清扫范围之内，应该注意该组淋巴结清扫时与门静脉后、胆总管旁及肝门淋巴结（第12p、第12b及第12h组淋巴结）的位置区分，减少术中并发症的发生。越来越多的研究已经证实，对于无淋巴结转移的早期胃癌患者而言，D1+淋巴结清扫已经能够达到D2淋巴结清扫相似的预后，且术后并发症发生率明显降低。大网膜本身很少见淋巴结的出现，对于少数进展期胃癌患者（尤其是大弯侧胃癌）而言，网膜血管弓周围淋巴结转移出现率可升高，且可伴有大网膜乳斑的出现，故对于进展期胃癌患者仍应该完整切除大网膜。但对于淋巴结转移率低下的cT1~2胃癌患者而言，大网膜的切除则并非必需，距离网膜血管弓3cm距离切断胃结肠韧带即可。转下文
邓靖宇梁寒扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏