作者：郭丰Email:
zju.edu.cn浙江大学医院重症医学科浙江大学医院重症急性胰腺炎诊治中心
引用本文：郭丰.急性胰腺炎诊治方面的一些问题探讨[J].中华急诊医学杂志,,30(8):-,.
急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是胰腺的一种炎症性疾病，以胰腺急性炎症和腺泡细胞破坏为特征的疾病，是消化系统常见急诊之一。AP全球发病率为34人/10万人年。我国AP的发病率逐年上升，其中80%左右为轻症AP(mildacutepancreatitis,MAP)，MAP为自限性，病死率小于1%~3%。但AP中约20%会发展成以一过性器官损伤为特点的中度重症AP，或以持续器官损伤为特点的重症AP(severeacutepancreatitis,SAP)，这部分的病死率可在13%~35%[1-2]。SAP治疗复杂、病程长而且费用高，治疗过程牵涉到的技术和科室多，虽然每年都有来自不同学科牵头、不同地区的相应指南和共识发表[1-9]。但在具体临床落地过程中，各个科室和技术整合过程中，都面临不小的困难，医院病死率相差很大，国内一些大的中心病死率降至5%左右，医院的病死率仍在30%左右。但SAP本身是良性疾病，救治成功患者大多可以很好的回归社会，正常工作和生活，降低SAP的病死率一直以来是相关学科努力的重点。SAP的治疗费用也很高，如何在降低病死率的同时，降低治疗费用和住院时间也是研究的重点。目前SAP救治过程面临的突出问题有以下几点:⑴医院收治大量AP患者，但MSAP和SAP的患者完整救治的例数不多，而且MSAP和SAP的病例往往表现多样化，临床救治过程中很难积累经验，指南和共识难以落地；⑵MSAP和SAP患者治疗过程往往需要多学科多种技术的整合，而目前各学科亚专科发展方向越来越细，没有一定量的SAP病例数的累积，相应的学科整合和技术完善都很难实现；⑶各种国内外的指南和共识都各有侧重点，AP每年高质量的临床研究不是很多，从诊断到治疗很多问题没有很好的答案，专家意见也有很多不统一甚至矛盾的地方，治疗成功率高的中心也各有技术方面的侧重，导致临床规范和流程很难建立和落地。本文结合目前国内外的指南、共识、文献和临床实践，试着提出一些目前面临的突出问题和解决方案。1AP的严重度分级问题目前指南普遍认可的是修订版的亚特兰大分级和基于决定因素的分级。这两个分级对预测AP病死率、ICU入住率和ICU住院时间等方面没有差异。大多数的指南和共识用的都是修订版的亚特兰大分级[3-5]。AP牵涉到多学科收治，临床上目前各学科应用更为普遍的是修订版的亚特兰大分级标准。笔者认为在这样的情况下临床工作中尽可能的使用同一种标准更为合理，便于交流，除非后续有更好的标准出现。笔者对目前文献集中在讨论的几个评分系统和实验室检查结合病例进行回顾性分析，发现Ranson、POP和Glascow评分仅适合用于发病至就诊时间≤3d的SAP患者的预后评估。APACHEⅡ、BISAP评分和尿素氮、肌酐可用于评估3d的SAP患者的预后,但更适合≤3d的SAP患者[10]。而BISAP评分对高脂血症AP的严重度和预后的预测更好[11]。目前没有一种完美的评分标准可以解决预测AP预后和进展的评分，但AP的变化快，好的评分可以有预警作用，决定临床监测和治疗强度。大数据分析和人工智能的介入有助于更好的评分系统的出现[12-13]。2AP的病因和诊断问题最常见的三大病因是胆源性、高脂血症和酒精性，我国目前胆源性仍然居多，但高脂血症胰腺炎逐年升高。另外ERCP术后、创伤、自身免疫性、病毒、药物和中毒等很多因素均可导致AP，临床上容易出现漏诊。而其他急腹症合并淀粉酶和(或)脂肪酶三倍升高的容易误诊。3AP的病因治疗对于胆石症和高脂血症胰腺炎的病因处理，目前仍有一些问题期待探讨。指南共识都强调没有胆管炎和胆道梗阻的AP做急诊ERCP等胆道引流不缓解AP，但在AP特别是SAP时，患者往往表现为体温、白细胞、超敏C反应蛋白和前降钙素原等感染相关指标明显上升，部分还合并因炎症反应所致胆红素和肝酶升高，此时很难鉴别是因为AP急性炎症反应引起的这些表现，还是因为胆管炎或者合并胆道梗阻。需要临床上结合病史、体征、实验室检查和影像检查的动态变化来综合判断[1-9]。在高脂血症胰腺炎方面争论比较多的是:⑴血脂越高病情越重吗？⑵高脂AP需要快速降脂？这在目前的文献中没有明确的答案，指南和共识中倾向于快速降脂，但也没有确定的流程。为了解答上述疑问，笔者对浙江大学医院胰腺炎诊治中心的高脂AP病例进行回顾性分析，例高脂AP按初始血清甘油三酯水平分为五组:5.65~11.3mmol/L(~mg/dL)、11.3~17.21mmol/L(~mg/dL)、17.21~25.21mmol/L、25.21~43.33mmol/L和TGs水平≥43.33mmol/L，结果发现MSAP、SAP比例随血脂升高明显上升。结论是初始血清TG水平升高与SAP发病率增加有关，而且这种相关性是成比例的[14]。针对快速降脂问题，有研究将甘油三酯高于11.3mmol/L的高脂AP例患者按实际降脂速度分组，回顾其持续脏器功能不全的情况，结果发现:⑴及时降低血清TG水平，使其低于5.65mmol/L，可以降低POF的发生；⑵住院48h后血清TGs高于5.65mmol/L是POF的独立危险因素[15]。但随后的回顾性研究发现血浆双重滤过的方法和其他药物降脂方法比可以快速降脂，但并没有临床获益[16]。这些研究都是单中心回顾性研究，关于AP降脂问题仍未阐明，但可以为后续的多中心RCT研究提供参考。现在也有一些中心在牵头做降脂方面的多中心研究，有用胰岛素和低分子肝素的比较，也有比较血浆置换、血脂吸附和药物降脂的多中心研究，我们期待这样的结果。4AP的液体管理各指南和共识给予的临床建议在AP急性期液体复苏和容量管理方面是最为含混不清的。首先液体管理在AP急性期是治疗的基石，迅速恢复灌注可以减少进一步的胰腺损伤。AP引起的低灌注，往往合并容量不足，因为AP的发病其实就是腹膜后的化学性烧伤，伴随大量液体的丢失，特别是SAP。后续会出现外周血管张力下降，加重低灌注，导致一系列器官功能损伤。病情轻重不同，容量缺口是不一样的，试图用一个容量的标准去复苏并不合适。如何迅速恢复灌注？保证容量，而容量又不至于过度，是SAP液体复苏的难点，目前没有一个监测的金标准。很多指南强调了目标导向性液体复苏，但没有给出具体方案。指南往往提供了很多有创和无创的监测指标和一个大范围的容量值，但临床没有可操作性的流程供参考。这些监测指标都有其局限性。过度的依赖这些指标，会导致液体复苏延迟。从发病机制来说，AP合并低灌注的患者与脓毒症的患者相比，需要液体复苏的量和速度更快，简单的用脓毒症复苏方案来套用是不合适的。特别部分高脂SAP还合并酮症酸中毒时容量缺口更大所以SAP的及时液体复苏恢复组织和脏器灌注是SAP去重症化的重要手段。一方面液体复苏过度会导致组织水肿、肺水肿和腹内压升高，甚至部分患者出现急性腹腔间隔室综合征，需要急诊腹腔敞开。另一方面灌注不足，对所有脏器都会带来损伤，复苏延迟，会导致脏器损伤加重。临床上经常看到因为怕过度复苏而等待有创和无创监测的建立，导致复苏延迟，从而患者脏器功能损伤加重的情况。这类患者往往需要更长时间的肾脏替代治疗，后续出现感染的可能性加大。所以液体复苏既要保证量又要保证速度，同时还要避免液体过负荷。如果患者存在低灌注的表现，在接收患者时通过病史、体征和体格检查，结合简单易得的红细胞压积和血尿素氮的升高，就可以快速启动液体复苏。同时建立有创和无创的监测手段来进行评估，以避免容量过负荷带来的不必要的腹内压升高和氧合下降。所有的监测指标都有其局限性，但结合动态变化和患者对液体的反应性来看，确定方向并不难，这个阶段特别需要临床医生盯在床旁及时调整方案。我们期待后续研究，能给出临床落地的流程，能用最少的液体最快的完成复苏。5AP的营养支持目前营养支持的原则强调早期肠内营养，基本原则是能经口进食就经口，能经胃就经胃，不特别强调经空肠喂养。但在实践过程中，需注意喂养耐受性监测。如有胃潴留或者反流误吸风险，应考虑幽门后喂养。如经胃或幽门后喂养患者腹痛加重或胰酶升高，还是需要及时切换为空肠喂养。AP的肠内营养需重视腹内压和胃肠功能监测，同时需注意一些肠内营养禁忌证(如肠梗阻、未处理的肠瘘和肠道缺血坏死等)。对于肠内营养无法达到营养支持目标的，要及时考虑肠外营养的补充。特别是SAP患者，这类患者病程长，在营养支持时需要考虑到尽可能减少总热卡和总蛋白的缺口，以达到最大化的脏器保护，避免患者进入持续高代谢、免疫功能低下和营养不良状态。6AP的抗生素使用问题AP急性期往往表现为体温升高、白细胞、中性粒细胞、超敏C反应蛋白和前降钙素原升高等感染性表现。但此时胰腺和胰周坏死渗出是无菌性炎症，除外伴随胰腺外感染，此时使用抗生素是预防性使用。对于AP的预防性使用抗生素，大部分指南是不提倡的。但是对于SAP的患者，也有指南提到预防性使用抗生素，但我们要注意使用时间问题，如果预防性使用原则上是24h，特殊情况不超过3d。同时院感的预防尤为重要，注意随着病情进展感染出现时感染部位的鉴别。AP感染期都是院内感染，所以致病菌多为多重耐药菌，需要根据感染发生病房的流调经验性使用抗生素，同时积极的留取标本以尽早转为目标治疗，如为泛耐药菌感染，建议做联合药敏结合患者脏器功能选择合适的单用或联用方案，需要注意的是抗生素要同时覆盖厌氧菌[17]，因为合并厌氧菌感染的比例很高。7感染性胰腺坏死的处理目前以“step-up”策略为主。总体是用微创的手段来换得感染的控制，感染控制不佳时及时升阶梯。内镜下的清创和外科微创清创各有其利弊，各中心依据技术熟练程度进行相应选择。清创的时机为AP发生4周后。但目前也有中心提出“step-jump”策略，针对部分势必要采取外科手术的患者直接采取外科清创的方案，以缩短病程，避免因为过度拘泥“step-up”策略而失去外科清创的最好时机[18]。但仍需要临床研究加以证实。总体来讲，急性胰腺炎的诊治随着临床高证据级别的研究的发布，不断的解决临床的疑问。各学会指南和共识的修订规范了临床诊治流程。但临床上仍有很多疑问期待进一步的研究来解答。通过目前指南和共识所带来的临床诊治方向，已经大幅度的降低了AP，特别是SAP的病死率。如何做好规范化培训，做到同质化诊治，医院的SAP病死率降下来？如何进一步降低SAP的ICU住院时间和治疗费用？这些都是我们面临的难题。如何利用好国内AP病例数多的优势，做高质量的研究来解决目前的困惑，从而改变指南？是我们目前迫在眉睫的任务。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献（略）-THEEND-来源：中华急诊医学杂志