#本次课程的中心内容#
1.围手术期镇痛方案的设计
2.疼痛发生机理
猫脸疼痛评估表
根据猫面部表情+肢体动作：
课程的开篇给出的这一组图片对于猫咪的疼痛表现有着很直观的视觉感受。然后王静老师建议把这个打印出来贴在猫住院室，这样无论是我们医生还是护理动物的助理都会立即对猫咪的疼痛表现做出准确的判断。
接下来就以一个案例入手，来讲述今天的主题——镇痛。
病例情况
2岁猫咪，平时身体状况良好，近期一天发生呕吐，医院就诊，医生怀疑是肠道异物，要开腹探查。
当你看到这样一只猫咪，你需要考虑两个问题：
1.你认为它疼吗？通过之前的表格可以很直观得看到它处于疼痛反应的。
2.你认为目前和未来它的疼痛来源是什么？
如果我们认为这个动物有一些内脏的疼痛，那这些疼痛都会有一些共同的机制在导致动物内脏疼痛。关于内脏疼痛的来源及常见的病因有哪些？
疼痛的来源及常见的病因
1.急性腹痛
牵拉内脏-阻塞、扭转
牵拉实质器官（肝、脾、胰腺）被膜-炎性反应、出血、肿瘤引起的肿胀
炎性反应-腹膜炎、炎性肠病、胆囊炎、胆结石
肿瘤侵袭、压迫神经
2.手术疼痛
开腹
翻找异物时对内脏的刺激
组织损伤带来的炎性反应
肠梗阻的疼痛+手术的疼痛=更疼
肠梗阻的疼痛+手术的疼痛=更疼
根据分析该病例的疼痛来源就是牵拉内脏、炎性反应、压迫神经三部分叠加导致的。
医生对该猫进行了B超诊断，诊断是因为肠道异物所导致的，此时医生建议需要做开腹探查的手术。
到了这一步，我们需要再考虑另外一个问题了!
你认为应该在什么时机镇痛？
A.来院评估后
B.给麻醉前用药时
C.术中
D.术后
E.回家后
这时我们就需要用围手术期的四大原则来进行判断。
围手术期镇痛的四大原则
围手术期第一大镇痛原则
超前镇痛。
即在疼痛发生之前，就给止痛药，让疼痛发生之后的疼痛程度没有那么疼。
如果你能充分理解这个图所包括的意义，那就对超前镇痛的理论有了全面的理解与认识。记住：在疼痛前给止痛药，这样的效力会最强。
医院已经有了痛感，但后期还要经历手术带来的疼痛，因此我们这个在术前使用了止痛药物，也叫超前镇痛。
围手术期第二大镇痛原则
围手术期持续镇痛。
如何解读上图？
（手术及术后伤害性传入）
上面深绿色图是：当你给动物手术或疼痛刺激的时候，你的刺激强度的曲线图。下面薄荷绿是动物痛觉过敏的程度。动物经过手术的时候就开始痛觉过敏，手术结束后疼痛的信号传递减少。但术后会出现炎性反应，所以刚刚结束手术后，疼痛程度又会增加增加。当炎性反应也降低的时候，（深绿色）疼痛程度才逐渐降低到0。所以这个动物在开始手术到炎症反应结束，一直处于疼痛过敏的状态。
（术后镇痛）
当我们会想到它会疼痛后，那我们先给它术后止痛，但只是术后镇痛效果一般。
（术前镇痛）
你会发现如果给了超前镇痛有可能会管住手术期间的疼痛，但是，如果止疼没有那么长时间的话，当炎性反应来的的时候，这个动物就会出现很长时间的痛觉过敏的情况。
（术前及术后镇痛）
最好的方法是开始前，过程中，手术后都进行疼痛管理，这样就会减少痛觉过敏的发生。
什么是痛觉过敏？这个猫手术前，非常的可爱，手术后，猫的性格大变，猫看到人就像挠，就想咬。如果没有在围手术期止疼，当动物出现痛觉过敏的时候，它会把你的抚摸，会被解读成疼痛的信号，向大脑进行传递，所以我们要尽量避免痛觉过敏。
回到病例，当给止疼药30min后，状态有明显改善。
接下来面临的问题就是：你会选择什么镇痛方式？
围手术期第三大镇痛原则
镇痛计划与手术程度及疼痛史相匹配。
这个疼痛表格，也可以作为一个查询工具
阿片类+NSAIDs+局部麻醉，这三者联合便是最佳的方案。
临床常用的止痛药物有以下类型：
?非甾体类抗炎药
?局部麻醉
?布托啡诺
?曲马多
?右美托咪定
?利多卡因CRI
?替来他明
?马罗匹坦（赛瑞宁）
回到病例，这个病例可以使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）么？
非甾体类抗炎药是一种非常好的止疼药，当我们的组织损伤的时候，实质上是组织内的小细胞被划破了，此时细胞表面的磷脂双分子层被破坏，磷脂被释放，被磷脂酶转化为花生四烯酸，花生四烯酸又在脂肪氧合酶和环氧合酶的作用下被转化为白细胞三烯和前列腺素、血栓素，白细胞三烯和前列腺素都是致炎物质，而非甾体类抗炎药可以很好的抑制环氧合酶，不让前列腺素产生，因为前列腺素是致炎、致痛物质，所以有很好的镇痛效果；
但是本病例中是胃肠道异物，非甾体类抗炎药会抑制前列腺素，而前列腺素能够很好保护肾脏的功能，保护血栓溶栓，同时又对胃肠道有很好的保护作用。所以当我们使用非甾体类抗炎药时会使胃肠道失去前列腺素的保护，因此对于胃肠道系统镇痛药物的选择，不建议使用口服非甾体类抗炎药。
围手术期第四大镇痛原则
那就是多模式镇痛，使用多种不同类型的药物来联合应用。
注意：
1、每个药物都有副作用
2、用量越大，副作用越大
3、麻醉药物之间有协同作用
这个病例可以使用利多卡因CRI么？
利多卡因CRI具有很好的镇痛、消炎、抗室性心律失常的作用，并且对胃肠道动力具有一定的促进作用；但是我们都是知道猫对利多卡因的毒性是非常敏感的；利多卡因中毒的时候，动物会出现一定的神经症状，比如抽搐，流涎，惊厥等症状；并且在给药过程中不能持续给药可能会出现一些更严重的副作用的症状---心血管系统的问题，如心率不齐，心动过缓，甚至心肺骤停。在麻醉过程给药过程中要格外注意，在麻醉过程中，我们无法感知到动物的神经症状，所以要更小心。所以发现就是到了心血管的副作用，就已经很危险了。狗对利多卡因CRI不是很敏感，所以会选择这种方式，但是猫不建议使用。
据此分析医生对这个病例制定了下面的镇痛方案：
来院后
?马罗匹坦1mg/kg，iv
?布托啡诺0.2mg/kg，iv
?右美托咪定CRI2μg/kg/h
麻醉前用药
?布托啡诺0.2mg/kg，iv
?继续使用右美CRI2μg/kg/h
诱导麻醉药
?丙泊酚/舒泰
麻醉开始后
?异氟烷
?右美托咪定CRI2μg/kg/h
?布比卡因（4-6个小时效果）线性阻滞
?布比卡因腹腔内浸润
局麻药线性阻滞：
在预计术者会动刀的位置的皮下，把针头插进去，回抽，看有无插到血管里，边回退，边注射，术者切开的长度，就是注射的长度。
局麻药腹腔内浸润：
有方向感的到子宫角和子宫颈的位置进行瞄准，进行浸润，如果是肠道切开，就可以直接滴如腹腔中就可以。
总结（如下图）
1、有没有做到超前镇痛？（有）
2、有没有做到多模式镇痛？（有）
3、有没有做到围手术期持续镇痛？（有）
4、有没有做到镇痛方案和病例疼痛史合适的匹配程度？
手术结束后，我们应该用多长时间的止疼药？可以使用科罗拉多州立大学的评分表进行评估与判断，医院比较忙的时候。
我们可以根据疼痛评分表来判断动物的疼痛程度，从而制定围手术期的镇痛方案的制定。
在临床工作中，我们经常会遇到各种病例需要进行围手术期镇痛方案的制定，这样对于药品的使用，围手术期方案的制定的要求就比较高。
瑞莫迪还可用于缓解犬骨关节炎引起的疼痛和炎症，软组织以及骨外科手术的术后镇痛等。作为犬专用的非甾体类抗炎镇痛药成为犬的安全镇痛治疗之选。
瑞莫迪集“抗炎、镇痛、退热”三效合一，并有助于软骨修复。瑞莫迪含针剂与片剂的剂型，可以保证术前和术后保持统一的NSAIDs使用，各种体重的犬种都能照顾到，帮助临床医师能够制定更完美的围手术期阵痛的方案。
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