中华外科杂志编辑部．第三届全国普通外科中青年医师手术展演暨“中华外科金手指奖”评比获奖者谈[J]．中华外科杂志，，57（1）：44-58．
为了给普通外科中青年医师提供展示手术技巧、创新手术操作、交流手术心得的平台，激励更多的优秀青年人才脱颖而出，促进我国普通外科手术技术的不断发展，中华医学会外科学分会、中华外科杂志编辑委员会于年共同举办“第三届全国普通外科中青年医师手术展演”，共有份手术视频参赛，经过初筛、复赛和总决赛，共有肝脏、胆道、胰腺、胃肠、结直肠5个领域的15位中青年医师获得“中华外科金手指奖”。获奖选手的手术理念、技巧和实践经验在各自领域多已颇有声誉，中华外科杂志编辑部特邀请他们将各自参赛视频的技术要点介绍如下，以飨读者，期待以此促进我国普通外科获得持续发展，为人民群众健康提供切实保障。
（今天介绍的是胰腺领域获奖者经验谈，胃肠及结直肠领域随后将陆续为您推送。）
横结肠系膜下方入路动脉先行腹腔镜胰十二指肠切除术姜翀弋 王巍
｛医院普外科｝
胰头十二指肠区域血管丰富，解剖层面复杂。腹腔镜手术对出血控制的要求很高。因此，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）应遵循正确的解剖分离平面进行操作（图4）。我们将LPD涉及的解剖分离平面分为4个区域：（1）胰腺上区；（2）胰腺下区；（3）胰头背侧区；（4）胰腺钩突区。
胰腺上区最重要的解剖标志是肝总动脉，可在胰体上缘后方的胰后间隙内探及。循肝总动脉向远端分离可依次显露胃十二指肠动脉与肝固有动脉。肝总动脉、胃十二指肠动脉与胰腺上缘构成的胰上三角的深面为门静脉的胰上段。至此，胰腺上区包括肝十二指肠韧带内所有重要的解剖结构均已完全显露。清扫肝十二指肠韧带时应注意约25%的患者可能存在肝动脉变异。除了术前认真读片确定是否存在变异外，术中探查发现肝左或肝右动脉缺如，即应考虑存在肝动脉变异。此时，应在肝胃韧带内探寻替代肝左动脉或在肝十二指肠韧带右侧探寻替代肝右动脉。
位于胰腺下缘胰后间隙内的肠系膜上静脉（superiormesentericvein，SMV）是胰腺下区的主要操作目标。术中可沿胰体下缘向右侧胰头钩突方向解剖寻找SMV，并沿SMV?门静脉正前方的无血管区沟通胰颈背侧隧道。沿胰腺下缘由SMV向右侧分离，可显露胃结肠共同干。此干短小壁薄，分离结扎时应轻柔操作，避免静脉壁撕裂出血。
胰腺上下缘解剖完成后，即可进入胰头背侧区。打开胰十二指肠筋膜延伸至十二指肠外侧的腹膜，即可进入Treitz筋膜平面（与开放手术Kocher切口路径相同）。沿此疏松无血管平面可完全游离胰头十二指肠并显露其深面的下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉。
钩突处理是LPD切除过程中的最难点。我们提出了“钩突系膜薄层化”的处理策略。具体方法为：在拓展胰头背侧Treitz筋膜平面时，可于下腔静脉与左肾静脉夹角上方找到肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）的根部。由于SMA起始部2～3cm内无重要血管分支，因此可用超声刀沿SMA右侧缘骨骼化血管2～3cm。经此步骤可使附着于肠系膜上血管的钩突系膜组织变薄，仅包含胰十二指肠下血管与SMV部分属支，为后续的钩突安全切除奠定基础。随即将待切除标本翻转回右侧，助手向左侧牵开SMV，即可在其背侧显露SMA。此时可见仅有一薄层钩突系膜组织附着于肠系膜血管之上。由足侧往头侧方向离断钩突系膜时，依次可遇到胰十二指肠下静脉、胰十二指肠下动脉及胰十二指肠上后动脉。除这三支血管需要以血管扣夹闭外，其他系膜组织均可使用电能量器械安全离断。采用“钩突系膜薄层化”策略处理钩突不仅能降低出血风险，而且能够保证SMA右侧组织的彻底清扫，保证手术的根治效果。
对于钩突部肿瘤，为在手术早期及时判断SMA是否受侵，腔镜下亦可采用横结肠系膜下方入路动脉先行的方法：将横结肠系膜向头侧提起展开，沿十二指肠第三段背侧横行打开横结肠系膜即可显露SMV主干。继续向左侧延长横结肠系膜切口，可在SMV左侧探及SMA主干。沿SMA向头侧追寻结肠中动脉，若结肠中动脉受肿瘤侵犯则离断。继续在胰颈后方向头侧游离直至SMA根部。沿十二指肠第三段背侧向头侧推进则可进入胰头后方的Treitz筋膜平面，充分显露胰头十二指肠背侧区域。
胰肠吻合是LPD另一个难点。高质量的吻合直接关系到患者的围手术期安全。腔镜下胰肠吻合的改良方法很多，改良的目的均是为了减少腔镜下的缝合针数，缩短胰肠吻合的时间。笔者所在团队仍借鉴开放手术中的“胰管空肠黏膜对黏膜”的吻合方式。该方法是目前传统开放手术中使用最为广泛的吻合方式，经长期的临床实践检验也是最安全可靠的吻合方式。虽然缝合针数较多，但对于腔镜缝合技术过关的术者，所需时间一般在30min左右。吻合过程中需注意以下几点：（1）胰腺残端的缝合边距要宽，缝合组织厚实，可以避免打结时组织撕脱；（2）空肠的进针与出针点间距要大于胰腺残端厚度，缝线打结收紧时可使空肠壁完全覆盖胰腺残端；（3）打结收紧时要保证适当张力，预留组织水肿空间，防止切割。
联合肠系膜上静脉切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术冯旭
｛浙江大学医院普外科｝
腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancrea-ticoduodenectomy，LPD）对术者及助手默契程度的要求，远远超过开放手术。对操作区域及角度变换较大的LPD，术者有时候是助手，助手有时候必须是术者，才能避免术者助手频繁交换位置，加快手术进程，避免术者眼手疲劳。我们针对上述特点设计了Trocar位置（图5），钩突切除、胰肠吻合由右侧术者操作，胆肠吻合由左侧助手完成，双12mmTrocar设计兼顾了直线切割闭合器在不同位置角度下使用的便利性。
钩突切除是LPD的最大难点。对于部分困难的病例，特别是因静脉侵犯而采取动脉优先入路的病例，我们主张后入路的肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）显露，即通过向左侧扩大延伸Kocher切口，暴露左肾静脉并在其上方找到自腹主动脉发出的SMA根部（图6A）。这种入路显示SMA的优势有：（1）视野好，层次清晰，较在切除钩突时显露解剖SMA更容易和安全；（2）增加胰腺后方淋巴结清扫的彻底性，降低钩突系膜的厚度，降低钩突切除时的难度；（3）可以在动脉根部放置血管套带，一方面为钩突切除时SMA的走行提供指引，防止SMA损伤，另一方面必要时可以升级为后入路的SMA控制，减少术中出血，或在大出血需中转开腹时暂时阻断控制出血。在离断钩突的过程中，我们应用吸引器或血管套带悬吊肠系膜上静脉（superiormesentericvenous，SMV），将SMV推向左侧；再应用无损伤钳牵拉钩突系膜至右侧，使SMA位于SMV的右侧；打开SMA动脉鞘，紧贴SMA动脉鞘从足侧向头侧离断钩突系膜，直至腹腔干，完成SMA右侧°的钩突及其系膜的完整切除（图6B）。在此过程中，需确保粗大的胰十二指肠后下动脉妥善夹闭或结扎。
胰消化道重建是LPD相对于开放手术的最大难点。胰腺导管对空肠黏膜吻合是国际上认可度最高的胰消化道重建方式，但是其在腹腔镜下操作难度较大，特别是胰管较为细小时。我们应用“洪氏一针法”胰肠吻合术，大大降低了腔镜下缝合难度，增加了吻合的可靠性。操作过程中的技术关键为：（1）选取的胰液引流管直径应与胰管直径相仿，尽可能减少两者间的空隙；（2）引流管远端放置需越过胆肠吻合口，避免胆肠吻合口漏时胰液经此漏出而被激活；（3）胰腺和空肠的对合依赖胰腺断端和空肠浆肌层的间断缝合，要避免胰腺组织的切割，应尽可能多地缝合胰腺组织并选择较粗大的针线。
点击“阅读原文”，加入读者俱乐部下载全文题图via金沢まりこ
感谢你在学海无涯的征途上选择了我
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