微创理念与技术在胰腺外科临床应用的
共识与争议
李非，曹锋
中国实用外科杂志,,38(2):-
摘要外科发展至今，微创理念已被广泛接受。近年来，随着加速康复外科的推行，微创胰腺外科技术进展迅速。在急性胰腺炎后期并发症的处理方面，以内镜、腹腔镜技术为代表的微创技术取得了巨大成功，获得相关指南一致推荐。腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）及腹腔镜远端胰腺切除术（LDP）发展迅速，手术安全性已得到证实。回顾性研究提示，对胰腺癌行LPD或LDP，其肿瘤学及近远期疗效与开放手术相当。胰腺外科虽复杂，但微创理念与技术的发展、应用乃大势所趋。
作者单位：医院普通外科，北京
通信作者：李非，E-mail：feili36
ccmu.edu.cn胰腺手术复杂，并发症发生率高，相较胃肠手术，微创理念与技术在胰腺外科中应用较晚。近年来，加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）措施、腹腔镜、内镜及机器人在胰腺外科应用增多，形成诸多共识，也存在一定争议。
1ERAS与胰腺外科ERAS旨在通过一系列围手术期干预措施及临床技术的优化，减少病人的功能损伤及创伤应激反应，达到快速康复的目的。目前，ERAS理念已在结直肠外科、妇科、骨科及泌尿外科等广泛应用，而在胰腺外科应用却远未普及。从目前报告的结果来看，ERAS措施应用于胰腺外科的围手术期管理安全、有效。年，海德堡大学报告了采用ERAS措施管理的例胰腺切除病人的围手术期结果，发现包括早期进食、早期下地活动、术后返回普通病房在内的ERAS措施有助于促进病人康复，缩短住院时间［1］。Balzano等［2］的研究也认为，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）术后采用ERAS措施有助于降低胃排空障碍的发生率（13.9%vs.24.6%，P=0.），缩短病人住院时间（13dvs.15d，P＜0.），且不增加病人的再入院率（7.1%vs.6.3%，P=0.）。Meta分析结果表明，ERAS措施有助于降低PD术后胃排空障碍及总体并发症发生率，缩短住院时间，降低住院费用［3］。
近年，国内较大的胰腺中心开始采用ERAS措施管理胰腺切除病人，但ERAS措施的具体内容并不统一，一些问题尚存较大争议。例如，胰腺切除术后是否放置引流、如何拔除、具体拔除指征均未形成一致的意见。
2微创技术在胰腺外科中的应用微创技术是ERAS术中管理的主要内容。在急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）后期并发症处理中，微创技术已显示出明显优势，并被国内外指南推荐［4-5］。近年来，以腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）及腹腔镜远端胰腺切除术（laparoscopicdistalpancreatectomy，LDP）为代表的微创胰腺切除术蓬勃发展，近期效果满意。
2.1微创技术在AP诊治中的应用根据修订版亚特兰大分型系统，AP根据发病时间可分为早期（＜4周）及后期（≥4周）。对于AP并发症，应尽量采用延迟手术的策略。在病程早期，胰周液体积聚导致腹内压增高出现腹腔间隔室综合征时，可行经皮穿刺置管引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD），以迅速降低腹腔压力。未证实AP病程早期，腹腔镜下灌洗、引流及清创等措施有效。年，荷兰胰腺炎工作组提出“进阶”（step-upapproach）微创治疗AP后期并发症，即首先进行PCD，在治疗失败病人依次进行视频辅助清创（video-assisteddebridement，VAD）及开放手术。年，《新英格兰医学杂志》报告的研究结果显示，“进阶”微创治疗策略有助于降低新发器官功能障碍的发生率，改善病人预后［6］。笔者单位采用“进阶”策略治疗54例感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）病人，其中18例（33.3%）通过PCD治疗获得治愈；有13例（24.1%）、19例（35.2%）病人依次“进阶”进入小切口引流及VAD治疗后获得治愈；总体病死率为7.4%（4/54），并发症发生率为12.9%（7/54）［7］。目前，微创治疗IPN已成为共识，并被国内外多部指南推荐为首选治疗措施［4-5］。
笔者在临床实践中发现，“进阶”策略仍存在一定缺陷。首先，“进阶”策略可能导致病人治疗时间的延长；其次，作为IPN初始治疗的首选，PCD治疗存在较高的失败风险，目前文献报告的治疗成功率约为35%，其主要的失败原因为胰腺或胰周的大量坏死组织难以通过引流管充分引流；第三，部分病人不存在安全的穿刺路径。文献报告，对全身情况较好的病人可采用“一步法”（singlestep）手术［8］。
VAD是IPN微创治疗中的重要一环。目前，视频辅助手段包括肾镜、内镜、腹腔镜等。
肾镜辅助清创是目前微创治疗IPN的主要手段之一。但是，肾镜辅助有一定局限。首先，肾镜观察视野有限，对脓腔的显露不完全；其次，肾镜工作通道较小，清创能力有限；第三，在清创过程中，一旦出血，缺乏相应的止血治疗手段。
年，Bahari与Abdullah首先提出内镜治疗AP并发症，主要使用经胃穿刺引流治疗胰周假性囊肿。目前，内镜下治疗AP并发症的主要方式包括内镜穿刺引流术（经消化道壁引流及经十二指肠乳头引流）及内镜胰腺坏死组织清除术。超声内镜可准确定位胰腺及胰周感染区域，并评估其与消化道壁及胰周血管关系，有助于提高内镜治疗的安全性及成功率。Bakker等［9］报告内镜下经胃行胰腺坏死组织清除对比开放手术的结果，显示内镜下治疗更有助于降低术后白介素-6的水平，减少术后新发器官功能障碍（0vs.50%，P=0.03)和胰漏（10%vs.70%，P=0.02）发生率，改善病人预后。“进阶”策略亦被应用于AP的内镜治疗。最近，荷兰胰腺工作组报告内镜下“进阶”对比手术“进阶”治疗IPN的随机对照研究结果显示，分别有51例及47例病人接受内镜及手术治疗。vanBrunschot等［10］研究显示，内镜治疗组病人病死率（18%vs.13%，P=0.50）及主要并发症发生率与手术组相当，但内镜治疗组胰漏发生率更低，住院时间更短。内镜下胰腺坏死组织清除术仅适用于与消化道紧邻的胰周区域病灶，对累及腹膜后间隙甚至盆腔的感染区域无法同时清除。近年，有报告将内镜下腹膜后入路手术作为远离胰腺区域坏死组织清除的补救手段使用，其效果有待进一步观察［11］。
腹腔镜下胰腺坏死组织清除术包括全腹腔镜手术及腹腔镜辅助手术，依据手术入路可分为经腹及经腹膜后入路手术。全腹腔镜下经腹行胰腺坏死组织清除可能导致腹膜后污染进入腹腔，不是理想的手术选择。一种特殊的情况是，如果感染区域紧邻胃后壁，且坏死组织量较少，可考虑进行全腹腔镜下经腹经胃行胰腺坏死组织清除［12］。全腹腔镜下腹膜后入路手术通常使用三孔法，术中可使用超声判定胰周血管位置，引导分离平面，寻找脓腔。腹腔镜辅助手术是目前胰腺坏死组织清除的主要方式之一。对全身情况稳定的IPN病人，目前笔者单位常规开展“一步法”腹腔镜辅助经腹（经网膜囊）入路及经腹膜后入路手术。年6月至年8月，共有35例病人成功进行“一步法”腹腔镜辅助经网膜囊入路手术，初次手术时间为（78.9±25.3）min，出血量为20（10～）mL，初次手术引流管数目为（3.8±1.0）枚。平均手术（2.3±1.6）次。平均住院时间为（44.8±32.2）d。手术并发症发生率为17.1%（6/35），其中新发器官功能障碍4例（1例同时发生腹腔出血），胃漏、结肠漏各1例；病人病死率为5.7%（2/35），治疗成功率为94.3%。病人术后24h白细胞水平较术前显著下降［（10.6±6.6）×/Lvs.（12.6±6.3）×/L，P＜0.01］。
2.2微创技术在胰腺肿瘤的应用微创胰腺切除，特别是LPD、LDP在临床开展日渐增多，回顾性研究认为可获得与开放手术相近的肿瘤治疗近期和远期效果［13］。
2.2.1胰腺癌的腹腔镜分期胰腺癌恶性度高，有较高的肝转移及腹腔播散可能。腹腔镜分期有助于以较小创伤检出常规影像学检查无法发现的微小转移。目前，腹腔镜分期的内容与步骤尚无规范，笔者认为其应包括腹腔镜观察肉眼可见转移、腹腔脱落细胞检查、肝脏术中超声（超声造影）检查及No.16淋巴结活检。文献报告，腹腔镜探查的阳性率约为12%～56%，术中超声有助于进一步提高探查阳性率。肿瘤体积较大、位于胰体尾、CA19-9水平高、病人近期体重下降等是探查阳性的危险因素。Meta分析的结果表明，腹腔镜探查可避免约21%的不必要的开放手术［14］。目前，对于腹腔脱落细胞检查阳性及No.16淋巴结活检阳性是否等同于远处转移，病人是否应终止切除手术仍存争议。
2.2.2腹腔镜及机器人PDLPD是目前最复杂的腹腔镜手术之一。年，加拿大医院Gagner和Pomp开展了世界首例LPD，但其后LPD进展缓慢。随着能量器械及内镜切割闭合器的进步，LPD在年前后进入了快速发展的阶段，目前已成为梅奥中心等胰腺中心的常规术式。
我国LPD的专家共识认为，LPD手术适应证同开放手术［15］。但由于LPD难度更大，学习曲线初期应选择解剖相对简单的十二指肠乳头肿瘤、壶腹部肿瘤，后期过渡至胰腺癌。大量研究已证实LPD手术的安全性。Croome等［16］回顾了梅奥中心—年例胰腺癌行LPD的数据，与开放手术相比（例），LPD组出血量少［（.4±.3）mLvs.（.7±.7）mL，P＜0.］，住院时间短（6dvs.9d，P＜0.），胃排空障碍的发生率更低（9%vs.18%，P=0.03），住院病死率差异无统计学意义（1%vs.2%，P=0.50），两组病人中位生存期差异无统计学意义（25.3个月vs.21.8个月，P=0.12），LPD组无进展生存时间更长（P=0.03）。Song等［17］报告了一组匹配病例对照研究结果（97例vs.例），LPD组失血量、胰瘘、胃排空障碍发生率与开放手术相当，但住院时间更短。从肿瘤角度，R0切除率、淋巴结清扫数量及5年存活率两组间差异无统计学意义。目前，在一些大型医疗中心，已经渡过LPD学习曲线的外科医师已可以完成门静脉/肠系膜上静脉切除重建，且安全性可达到开放PD水平［18］。
机器人手术系统具有三维手术视野，并可消除手部颤动，使操作更精细，缝合较腹腔镜手术更有优势。Kim等［19］报道51例机器人PD对照例开放手术结果，两组病人手术时间［（.6±69.4）minvs.（.1±91.8）min，P=0.］、失血量［（.2±.6）mLvs.（.5±.3）mL，P=0.］及并发症发生率（15.7%vs.21.0%，P=0.）相当，但机器人PD组病人疼痛更轻（3.7分vs.4.1分，P=0.），术后住院时间更短（10.6dvs.15.3d，P=0.）。Meta分析结果也提示微创PD手术在加速病人康复方面的意义，机器人手术更具优势［20］。
2.2.3腹腔镜及机器人远端胰腺切除术LDP难度低于LPD，开展单位也较多。一项来自荷兰的全国性研究证实，相对于开放手术，LDP组主要并发症发生率更低（16%vs.29%，P=0.02），住院时间更短（8dvs.10d，P=0.03），出血量更少（mLvs.mL，P＜0.）且脾切除率更低（20%vs.68%，P＜0.）［21］。Sulpice等［22］报道，行LDP的胰腺癌病人1、3、5年存活率均优于开放手术病人。近期，一项泛欧洲的倾向评分匹配研究显示，与开放手术相比，微创DP失血量少，脾切除率低，R0切除率高，两组病人总生存期差异无统计学意义［23］。
年，Strasberg首先报道了一种全新的胰体尾癌手术方式，称为根治性顺行模块化胰脾切除术（radicalantegrademodularpancreatosplenectomy，RAMPS）。与传统手术相比，RAMPS强调更深层面的解剖，并彻底清扫区域淋巴结［24］。目前，仅有少数单位报告了腹腔镜或机器人辅助的RAMPS。韩国延世大学根据自身经验提出了微创RAMPS病例选择的延世标准：（1）肿瘤局限于胰腺内；（2）在远端胰腺与左肾及肾上腺之间可见完整的筋膜层；（3）肿瘤与腹腔干的距离＞2cm［25］。
总之，外科学发展至今，微创的理念已深入人心。胰腺外科虽复杂，但不管在炎症还是肿瘤的治疗方面，微创技术已取得长足进步。目前，虽缺乏高质量长期随访数据，但从胃癌、大肠癌的经验来看，胰腺癌的微创治疗必将广泛开展。
（参考文献略）
（-12-25收稿）
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