近年来，随着消化内镜诊疗技术的不断发展，各种内镜治疗过程中的辅助技术也随之产生。其中，术中牵引辅助技术发展尤为迅速。
我科近期对消化道不同部位ESD操作过程中牵引技术的使用进行了探索。对传统牙线牵引装置进行了改良：牙线前端与一橡胶圈固定形成“固定环”，后方连接多个相同橡胶圈（可滑动，为移动环，图A1、A3），由此形成“环线牵引滑轮装置”。
图A：环线牵引装置具体操作流程是（1）先对消化道病变进行评估，明确ESD指征及病变范围；（2）ESD过程：标记、注射、切开、剥离；（3）在体外用金属夹固定环线滑轮装置的固定环（图A2），通过活检孔道送至手术部位，固定于已切开边缘的病灶边缘，利用牵拉牙线使组织抬起，暴露黏膜下层（图B1、2、3）；（4）如牵引方向不佳，可用金属夹将移动环固定于病灶对侧或远端正常黏膜（图B4），形成滑轮装置后改变牵引方向，达到牵拉目的（图B5）；（5）完整剥离病灶后，牵引装置随病灶取出；（6）按ESD流程处理创面及标本。图B：环线牵引示意图以此环线装置作为牵引辅助，我们对消化道不同部位病变进行了ESD操作。
一：食管环2/3周早癌（图1）
图1：
1a食管早癌；
1b病灶周边标记、环周切开，黏膜下层暴露不佳；
1c环线滑轮装置牵引，改变牵引方向，充分显示黏膜下层；
1d完整剥离病灶
二：胃底巨大粘膜下隆起（图2）
图2：2a胃底巨大粘膜下隆起（直径3.5cm）；2b-2c瘤体暴露后，将固定环固定于瘤体表面，利用贲门的弧度形成“天然滑轮”，直接体外牵引；2d充分暴露瘤体根部，完成肿瘤切除
三：乙状结肠巨大侧向发育肿瘤（图3）
图3：3a乙状结肠侧向发育肿瘤；3b环周切开粘膜层后，环线固定于病灶肛侧，牵引方向不佳；3c病变对侧固定移动环形成滑轮装置，牵引方向发生改变；3d、3e牵引力作用下充分显示黏膜下层；3f完整剥离病灶
四：降结肠病灶，中央疤痕粘连（图4）
图4：4a降结肠侧向发育肿瘤；4b中央因活检疤痕抬举不良；4c、4d病灶肛侧及口侧正常黏膜上固定环线滑轮装置；4e牵引力作用下充分暴露黏膜下层；4f完整剥离病灶
环线牵引辅助ESD讨论
随着内镜技术的发展，内镜下黏膜剥离术（ESD）已成为广泛使用于胃肠道病变，如消化道早癌、巨大黏膜病变、粘膜下病变等疾病的内镜下微创治疗手段之一。而由于一些困难部位病变（如胃角、贲门）、粘膜下层结构复杂（如粘连、血管丰富等）、操作者技术尚处于上升阶段等原因，使ESD操作存在难度大、时间长、出血穿孔风险高等不利因素。充分暴露病灶黏膜下层，使病灶黏膜下层有良好的操作空间，是消化道ESD成功完成，并减少各种并发症的关键。为此，一些简化操作进程的辅助牵引技术也随之产生[1]，常见的有牙线牵引技术[2]、弹簧圈牵引技术[3]、磁力锚牵引技术[4]、钳夹牵引技术[5]等。在ESD术中合理使用各种不同的牵引技术，利用牵引力能很好地将切缘上方黏膜提起，黏膜下组织结构充分暴露，术者在直视下能够快速有效的进行剥离，并能做到预防性处理血管，术中即使损伤血管，也能迅速找到出血点进行电凝止血，可减少手术操作时间、减少术中及术后出血、穿孔，术后感染等并发症[6]。但各种不同牵引方法，都存在各自的局限。例如磁力锚牵引需要大型的外部磁力控制系统；钳夹牵引仅适用于靠近口侧或肛侧的消化道末梢部位，钳夹本身较硬，容易引起组织损伤，且不能自由移动位置；弹簧圈弹力有一定限度，对病变大小、位置均有一定要求。而使用牙线作为牵引，方法简单，材料易得，在消化道各部位均适用。JEON等[2]于年首先报道在胃早癌病变中使用牙线牵引辅助ESD技术，取得满意效果。使用牙线作为牵引辅助技术[7]能显著缩短ESD操作时间，减少术中黏膜下注射次数；术野暴露良好、清晰，手术时间缩短，进而能有效减少术中及术后出血、穿孔等并发症的发生，是ESD操作中较为可靠的辅助方法之一。必要时还可使用多根牙线同时牵引，以达到最好的牵引效果。我们前期的实践发现，单纯使用牙线作为牵引，由于牵拉力度、方向等原因，容易导致牙线与金属夹脱离，由于牙线于黏膜组织紧密接触，还可能导致金属夹固定部位黏膜被牙线反复“切割”，造成不必要的组织损伤。因此，我们在前人牙线牵引的基础上，加用橡胶圈进行改良，除了同样产生牵引力，充分暴露黏膜下层操作空间，有效减少手术时间、减少出血、穿孔等并发症发生外，牙线事先固定于有弹性的橡胶圈上，有效防止从光滑的金属夹上滑脱；如遇到牵引方向不好、效果不佳的情况，可在移动环上追加组织夹来快速形成滑轮装置，以改变牵引力方向，并且使牙线与黏膜保持一定距离，避免上述机械切割损伤黏膜的情况发生。将来，我们将完成更多病例，以充分讨论环线牵引在消化道ESD操作中的优势。参考文献
[1]SuYing-Fong,etal.Efficacyandsafetyoftraction-assistedendoscopicsubmucosaldissection:ameta-regressionofrandomizedclinicaltrials.Endospcopy,May;52(5):-[2]JEON,etal.Anewtechniqueforgastricendoscopicsubmucosaldissection:peroraltractionassistedendoscopicsubmucosaldissection[J].GastrointestEndosc,,69(1):29-33[3]Matsumoto,etal.Developmentandclinicalusabilityofanewtractiondevice"medicalring"forendoscopicsubmucosaldissectionofearlygastriccancer.SurgEndosc,Sep;27(9):-[4]Gotoda,etal.Prospectiveclinicaltrialofmagnetic-anchor-guidedendoscopicsubmucosaldissectionforlargeearlygastriccancer.GastrointestEndosc,Jan;69(1):10-5[5]Wang,etal.Endoscopicsubmucosaldissectionofdistalintestinaltumorsusinggraspingforcepsfortraction.TechniquesinColoproctology()23:–[6]YoshidaM,etal.Conventionalversustraction-assistedendoscopicsubmucosaldissectionforlargeesophagealcancers:amulticenter,randomizedcontrolledtrial(withvideo).GastrointestinalEndoscopy,Jan;91(1):55-65.[7]YoshidaM,etal.Conventionalversustractionassistedendoscopicsubmucosaldissectionforgastricneoplasms:amulticenter,randomizedcontrolledtrial(withvideo).GastrointestEndosc;87:–.作者简介
朱梅影医院消化内镜中心主治医师，医学硕士，毕业于上海交通大学医学院，现任医院消化内镜中心主治医师，熟练掌握常规消化内镜的诊断和治疗。至今累计完成胃肠镜诊治2万余例，包括胃肠镜检查术、内镜下胃肠道息肉切除术、超声内镜检查等。现任上海市医学会会员，已完成科研课题2项，参与承担多项科研项目发表中英文论文近10篇
宛新建医学博士、主任医师、教授、博士生导师医院消化内镜中心主任、消化内科副主任长期从事消化系疾病的基础和临床研究，在消化系肿瘤的早期诊断和内镜治疗、胰胆管结石与肿瘤的诊断和内镜治疗、急慢性胰腺炎的综合救治等方面具有较深的造诣。兼任中国医师协会内镜医师分会委员、中国医师协会消化医师分会委员、中国抗癌协会内镜专委会委员、中国医师协会消化内镜专委会委员、中国医师协会内镜质控与管理专委会委员、中国医师协会消化内镜人工智能专委会常委、中国消化内镜中心认证专家委员会委员、中国医疗器械行业协会内镜创新发展分会理事、上海市医学会食管及胃静脉曲张治疗专业委员会候任主任委员、上海市医学会消化内镜分会委员、上海市消化内镜学会ERCP学组副组长、上海市消化内镜质控专家委员会委员、《中华消化内镜杂志》通讯编委。
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