一例PET/CT引导下经皮穿刺胰腺
高代谢病灶病例带来的思考
?患者女性，56岁，主诉“间断左上腹疼痛20天”。
?缘于20天前无明显诱因出现左上腹疼痛，为间断性针扎样疼痛，于深吸气及打哈欠时疼痛加重，伴腹胀、气短，无恶心呕吐，无黑便。当地诊所给予静点青霉素对症治疗，症状稍有缓解，近5日左上腹仍感疼痛。
?腹部CT示腺体尾部及周围改变，胰腺尾部、结肠脾曲周围脂肪间隙渗出性改变。
实验室检查：血淀粉酶.77IU/L（28-）；脂肪酶.18U/L（0-60）；胰淀粉酶.33U/L（8-53）；肿瘤标志物CEA、CA、CA等均阴性。
18F-FDGPET/CT显像见下图：
胰体部见伴糖代谢异常增高的结节影，大小约为18.0×14.7mm，最大SUV值为4.97，边界欠清，远端腺体、尾部糖代谢稍增高，最大SUV值为2.93，胰管稍扩张；胰尾部及结肠脾曲周围见伴糖代谢稍增高的片状密度稍高影，局部呈包裹样改变，边界欠清，最大SUV值为2.30。
PET/CT
PET/CT
腹部增强CT
胰腺体部可见团块状异常强化影，边界欠清，大小约为1.8cm*2.0cm，增强扫描轻度渐进性强化，病灶上游胰管扩张；病灶与脾静脉分界不清，狭窄；胰腺尾部强化延迟；胰腺尾部、结肠脾曲周围脂肪间隙密度不均，可见索条状、斑片状水样密度影。
核医学科介入平台需要思考的问题一：CA阴性是否可以排除胰腺癌？
不能，在肿瘤发生的早期，CA释放的增加可能并不显著，血管的增生以及肿瘤对血管的破坏也并不明显，这样CA在血中升高的程度也就非常有限，因此CA很难用于肿瘤的早期诊断，阴性并不能排除胰腺癌的可能。
需要思考的问题二：淀粉酶升高一定就是胰腺炎吗？
并不一定，因为慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿和胰腺癌也可引起高淀粉酶血症，通过发病过程、临床表现和影像学检查可与急性胰腺炎进行鉴别。
需要思考的问题三：患者以胰腺炎就诊，出现胰腺肿物，是否有肿瘤的可能？
相当高比例的胰腺癌患者首诊表现为胰腺炎或囊肿，这是因为肿瘤阻塞胰管引起阻塞性胰腺炎或潴留囊肿，增强扫描可出现延迟强化。越来越多的研究表明，慢性胰腺炎的长期存在是胰腺癌发生、发展的重要危险因素；炎性反应导致反复的DNA损伤和基因突变的逐步积累，慢性炎性反应可能通过多种机制破坏组织的完整性，导致胰腺上皮内瘤变(pancreaticintraepithelialneoplasia，PanIN)，其是癌变发生的基础，最终发生胰腺癌。
因此，患者出现胰腺炎症状对症治疗未见好转时，也应考虑到肿瘤的可能。
需要思考的问题四：胰腺癌与肿块型胰腺炎应如何鉴别？
远端胰管是否扩张与病灶边缘是否清晰，周围脂肪间隙是否模糊是鉴别二者非常重要的信息。当病灶的大小接近或者超过胰腺边缘时，周围脂肪间隙的模糊对判断是否是胰腺癌非常重要，这与胰腺癌容易向周围浸润生长有关。肿块型胰腺炎常有慢性胰腺炎基础，比如伴钙化灶、胰管串珠样扩张等等，病灶形态通常不太规则，比如形成一些小分叶，不太容易长成如此光滑的类圆形结节突出胰腺轮廓。
PET/CT引导下胰腺高代谢病灶活检
病理诊断
病理诊断：（胰腺肿物穿刺）穿刺组织内中分化腺癌浸润。
小结
1.PET/CT实现了PET功能代谢影像与CT解剖形态影像的融合，常被用于疑似胰腺癌病例CT和MRI检查的补充，以及评价局部肿瘤复发和远处转移。其能够显示微小的病灶，对合并慢性胰腺炎的胰腺癌病例的诊断可能比常规CT和MRI更敏感。但由于肿瘤病理学分级和纤维增生反应程度的不同，胰腺癌也可能表现出低水平的18F-FDG摄取或没有摄取。
2.介入核医学具有广阔的应用前景。在多模态影像设备的引导下，选择最高临床分期及高代谢病灶进行活检，安全性更高，并发症更少，活检成功率更高。
3.诊断核医学与介入核医学的联合，为识别肿瘤的异质性，真正做到精准诊断、精准治疗，为患者个体化治疗注入新动力。
核医学科介入平台
核医学介入平台是继常规显像组、体外分析实验室、核素治疗组、PET/CT分子影像中心的核医学科第五个医疗组。建设目标是将其打造成国内领先的规范化核医学介入诊疗中心和人才培养基地。
核医学介入平台已配备高端多普勒彩色超声、微波消融治疗仪等大型设备，设有防护标准介入治疗室一间。治疗室内无影灯、治疗床、TPS系统、防护铅衣、监护仪、急救车、消毒机、氧气带等设施一应俱全。核医学介入平台拥有观察床位4张，治疗床位6张，其内除常规病房配置以外还配备有红外线摄像监控装置、区域剂量监测、智能衰变系统及体内活度测量系统等最新型放射性防护设备，充分保障医疗、辐射安全。
核医学介入平台人员年龄梯队合理，技术储备充足。组内人员均已完成肿瘤消融规范化培训与放射性粒子植入治疗技术人员岗位规范化培训。
平台以服务患者与临床为宗旨，定位为院内开放平台，与超声介入、放射介入等学科形成优势互补，得到临床广泛认可，试运行一年来核医学介入平台诊疗患者近千例。
医院核医学科作为省内最早开展I放射性粒子植入术的单位，拥有术前TPS计划、术中精确引导、术后剂量验证等一系列完备的配套技术。介入平台经过一年多的稳步发展，与胃结直肠外科、胸外科、肝胆外科及口腔科等临床科室的合作日益成熟，尤其是在防护标准介入治疗室内进行I放射性粒子介入治疗得到临床广泛好评。
利用PET/CT，SPECT/CT等功能影像设备引导下，对具有关键临床意义的高代谢病灶（生物靶区）活检或微波消融治疗为核医学介入平台又一大特色。功能影像设备引导下针对病灶代谢最活跃处活检具有高敏感性和高诊断成功率的特点，可避开坏死组织，大大提高取材成功率。功能影像设备引导下的微波消融治疗，肿瘤定位更加精确，大大减少周围组织损伤，在多种实体肿瘤治疗中取得了满意的临床疗效。
核医学介入平台竭诚为全院临床科室服务。
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