王振勇，李凤山，刘汝海，孔德帅，赵秀雷，张雷
（医院普通外科，河北沧州）
目前胰十二指肠切除术已成为治疗胰头癌及壶腹周围癌等疾病的标准手术方式。虽然近年来胰十二指肠切除术后死亡率已低于5%，但术后并发症发生率仍高至30%～50%[1]。其中胰瘘是其最常见并发症，文献报道发生率为5%～13%[2-4]。为降低胰瘘发生率，国内外学者近年来对各种胰肠吻合方式进行了不断改进。目前河北省医院普通外科对胰肠吻合方式进行改良，应用胰腺空肠端侧荷包套入式吻合方式进行消化道重建，在很大程度上提高了胰肠吻合的安全性、便捷性。现回顾性分析年4月至年3月我科37例行改良胰腺空肠荷包套入式吻合术患者的临床资料，探讨其在胰十二指肠切除术中的临床应用价值。
1资料和方法
1.1一般资料
本组共37例，男20例，女17例；年龄28～73岁，平均63岁。疾病类型：胰头癌13例；胆总管下段癌11例；十二指肠乳头癌9例；肝门胆管癌2例；胰头透明细胞转移癌1例；胃癌侵及十二指肠1例。所有病例术前都进行了系统的化验检查，并评估手术耐受力及手术可行性。医院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署知情同意书。
1.2手术方式
按常规方式切除肿瘤，根据术中探查情况和肿瘤分期，同时清除区域淋巴结。其中联合胃癌根治术1例，肝门胆管癌根治2例，部分门静脉和肠系膜上静脉切除、肠系膜上静脉-门静脉端端吻合2例，部分门静脉切除行端端吻合1例。消化道重建均采用Child顺序，其中胰腺空肠吻合采用如下方式：在门静脉左缘侧横断胰腺，使用4-0血管缝线缝扎活动性出血，电灼胰腺残端。在断端的上下边界处各缝合一针用来止血及牵拉。将断端游离3cm左右，脾动静脉与胰腺之间细小分支仔细结扎或缝扎。距断面0.5cm使用4-0Proline线“U”字缝合3～4针。支撑管两端各剪3～4个侧孔，置入胰管。中间“U”字缝合于胰腺背侧打结后留针待用（如图1A、B）。使用5-0Proline线缝合固定支撑管外段。于结肠中血管右侧的横结肠系膜造口后，将空肠断端提出，距空肠残端约2cm处在系膜对侧切开（深至全层），长度较胰腺上下径略短为宜。距空肠壁切缘0.5cm，使用3-0Proline线行荷包缝合（空肠黏膜不做处理）。将支撑管置于胆肠吻合口以远的肠腔内（如图1C、D）。将预留带针缝线自系膜侧穿出，向右侧牵拉，将胰腺断端套入空肠。荷包收紧打结。吻合口上下缘空肠壁分别与胰腺上下缘结缔组织固定一针，完成胰肠吻合（如图1E、F）。
1.3观察指标
观察术中胰肠吻合时间及术中出血量，检测术后第3、5、7天胰肠吻合口周围引流物淀粉酶浓度。术后胰瘘参照国际胰瘘研究小组（ISGPF）版的诊断与分级标准[5]，即术后3d时，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且与临床治疗预后相关，分为3级（BL、B、C）。生化漏（biochemicalleak，BL）是一个与临床进程无关，但可依靠实验室检测获知的一个胰瘘前状态。B级和C级为术后胰瘘。
1.4随访
采用门诊随访，随访1年，随访截止时间为年7月。术后患者每3个月复查肝功能、肿瘤标志物及上腹部增强CT，检查有无胰管结石、急慢性胰腺炎的发生以及有无腹泻等胰腺外分泌功能不足的表现。
1.5统计学分析
应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料正态分布的采用（±s）表示，偏态分布的采用M（Q）表示，采用秩和检验。重复测量数据采用重复测量的方差分析。
2结果
2.1手术情况
所有患者均顺利完成手术。胰肠吻合时间（11±3）min，术中出血量（±）mL，术后第3、5、7天胰肠吻合口周围引流物淀粉酶浓度：18.0（64.5）U，16.0（.2）U，7.0（19.5）U，引流液淀粉酶呈逐渐减少趋势（F=18.，P0.05）。术后并发症：生化漏1例；腹腔内出血1例，再次剖腹探查发现为空肠切开处黏膜出血，后出现胃排空障碍，经4周治疗后顺利出院。
2.2随访结果
本组获得随访36例，失访1例，肿瘤复发2例，未发现术后吻合口狭窄、胰管结石及急慢性胰腺炎，无腹泻等胰腺外分泌功能不足的表现。
3讨论
3.1胰肠吻合现状
胰腺周围毗邻复杂，血管丰富，胰十二指肠切除术一直被视为复杂的外科手术。其中胰腺空肠吻合是其最具挑战性的手术部分。胰十二指肠切除术术后严重并发症的发生与胰瘘密切相关，胰液进入腹腔，可导致致命性腹腔内出血或不易控制的感染，最终造成患者死亡。胰瘘的发生可能与多种因素有关。其中最主要危险因素为吻合技术、胰腺质地柔软及主胰管直径≤3mm[6]。虽然与胰腺吻合的器官仅空肠和胃即胰肠吻合和胃肠吻合，但具体吻合方式多种多样。不管是哪种吻合方式，均有其利弊[7-8]。目前尚不能明确哪些因素一定与胰瘘发生有关和哪种胰肠吻合方式最好[8]。
胰管空肠黏膜端侧吻合符合黏膜生长的生物学行为，是目前临床广泛使用的方法。其对缝合技术要求高，由于大量的缝合、切割胰腺组织，更易出现针孔处胰液渗漏。此法更适用于扩张的胰管和质地较硬的胰腺，且术后脂肪泄明显高于胰肠套入式吻合[9]。对于胰管细小（直径3mm）、胰管位于胰腺边缘或胰管不易找到的患者运用此方法会比较困难，胰瘘发生率明显增高[10-12]。
对于胰腺质软、胰管细小的患者，Child双层吻合和捆绑式吻合不失为一种好的吻合方式。其操作简单，技术要求低，且胰液完全流入空肠中[9]；但对于胰腺断面直径、肠管管径有较严格要求，胰腺断面过粗或肠管管径过细都给套入或捆绑带来很大困难。在这种情况下由于缝合较多或套入的张力过大，易引起胰腺撕裂和出血，从而导致胰瘘[13-14]。同时空肠去黏膜化过程中，过深则损伤黏膜下层甚至肌层，过浅则没有达到完全去黏膜化的效果。且肠黏膜的烧灼性创伤、近端肠黏膜与胰腺断端缝合处与捆扎线之间坏死物的脱落、积聚均对胰肠吻合口愈合产生一定的影响。
3.2胰腺空肠端侧荷包套入式吻合方式的技术要点及优越性
3.2.1胰腺断面的处理：胰腺断面出血是套入式吻合方式常见并发症，多由裸露空肠腔内的胰腺断面糜烂坏死引起。胰腺垂直横断后，断面出血以缝扎止血为主，避免血痂脱落后再出血。胰腺质地的性质不仅影响断端的处理，同时也是造成术后胰瘘的一个相关因素[15-17]。传统胰肠吻合方式中胰腺断端往往要承受过多的线结压力及缝线切割力，可能造成细小胰管的损伤。过多过密的缝合结扎还可能导致胰腺断端组织损伤或缺血坏死。且传统吻合方式常使用丝线，传统丝线易切割组织、异物反应较大、易引起感染。Proline线具备光滑、针孔小、针孔渗出机会小等特点[18]。本研究中37例患者在处理胰腺断端时，均使用Proline线对胰腺断面进行U形缝合。在进一步避免胰腺断面出血及封闭断端细小胰管的同时，尽可能减少对胰腺组织的损伤及组织反应。
3.2.2胰管支撑管的应用：胰肠吻合口附近的空肠袢易积聚大量胆汁、胰液，此时胰液中的消化酶易被激活，侵蚀吻合口，增加吻合口瘘发生率。术中放置支撑管后，可通畅引流胰液，减少胰液对吻合口的消化侵蚀，还可避免术后组织水肿致胰管阻塞引起胰腺炎的发生[19]。小肠黏膜具有自我保护或抗胰液腐蚀的生理作用，空肠黏膜或黏膜下肌层受到损伤或破损，均可能导致被激活的胰酶渗漏至空肠黏膜下肌层的组织间隙中，进而引起胰瘘。保持空肠黏膜完整性可降低这一风险。
3.2.3改良荷包式端侧套入：空肠侧面可以根据需要作相应的切口调整，适用于各种口径残胰的吻合。传统吻合方式在吻合过程中均对残胰进行缝合，即便是经验丰富的医师在胰肠吻合时也不能完全避免对胰腺的切割损伤。对胰腺过多的缝合结扎，增加了胰瘘发生的可能，然而缝合过少、过稀，虽然降低了发生切割的机会，但吻合却不可靠。改良后荷包套入式吻合方式的吻合过程中，不对胰腺进行任何缝合，避免了对胰腺的切割撕裂，可用于各种质地残胰的吻合。仅对空肠行荷包缝合，操作简便、省时。残胰套入空肠后，胰腺无任何创面及针孔裸露于吻合口外面，尽可能避免了针孔渗漏及缝合不确切等因素导致的胰瘘。
综上所述，采用此种胰腺空肠荷包套入式吻合方法操作简单方便，吻合可靠，适用范围相对较广，具有较大的临床应用价值。但该胰肠吻合方式仍有待于前瞻性随机对照研究的证实。
引证本文：
王振勇,李凤山,刘汝海等.改良胰肠荷包套入式吻合方式的临床应用[J].肝胆胰外科杂志,,30(2):-.
《肝胆胰外科杂志》