腹腔镜在胰腺癌诊治中的应用
刘仁东郭世伟陈胤豪李刚金钢(上海医院胰腺肝胆外科)
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胰腺癌在女性和男性肿瘤死亡原因中分列第4和第5位，全世界每年约死亡人，到年胰腺癌预计将成为第2大肿瘤死亡原因。由于缺乏早期诊断方法，大多数局部病变的患者没有明显症状或体征，晚期被确诊时肿瘤已经转移到其他器官。完整的病灶手术切除是唯一可能带来长生存期的治疗方式，但目前只有15%～20%患者肿瘤能够切除。胰腺癌手术治疗的主要方式是根治性和姑息性手术。这两种术式都可以通过开放、腹腔镜或机器人手术实施，其中腹腔镜下远端胰腺切除术、胰十二指肠切除术和全胰切除术是胰腺癌的腹腔镜治疗手术方式。越来越多的证据表明，腹腔镜胰腺切除术不仅安全、可行，还在术后恢复和肿瘤预后方面有潜在优势。
一、腹腔镜胰腺手术的发展历程
年Cuschieri描述了第1台腹腔镜下远端胰腺切除术（laparoscopicdistalpancreatectomy,LDP），Gagner和Pomp报道了第1台腹腔镜下胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy,LPD）。尽管他们认为LPD技术上可行，但不确定能否提高手术预后。到年他们共报道23例腹腔镜胰腺手术(laparoscopicpancreaticsurgery,LAPS)，中转开腹率40%、平均手术时间8.5h、平均住院天数22d。他们指出，LDP比LPD的技术要求低，患者住院时间短。由于不涉及复杂的消化道重建，LDP普遍容易被接受，而LPD则备受争议。年Palanivelu等回顾性分析了42例接受LPD的患者资料，结果显示平均手术时间min，住院时间10.2d，术后并发症发生率30%，围手术期死亡率2%，5年生存率30%。年Kendrick和Cusati回顾性分析62例接受LPD的患者资料，结果显示平均手术时间min，平均住院时间10d，胰瘘发生率18%，死亡率1.6%。目前LAPS已经延展为微创胰腺手术，包括全腹腔镜胰腺手术、腹腔镜辅助的胰腺手术、机器人辅助的胰腺手术和机器人胰腺手术。CorreaGallego等Meta分析了全腹腔镜和机器人PD的经验，汇集6项研究，共例病例，结果显示两种微创PD术中出血量少（平均减少ml，P0.），但是手术时间长（平均延长min，P=0.），与开腹PD相比，微创PD住院时间短（平均缩短3.7d，P=0.02）。因此，PD微创方式的安全性已被证实。
二、腹腔镜胰腺手术的适应证和禁忌证
虽然LAPS的并发症可能更低，但患者行LAPS的适应证并不因此被放宽。因为大多数医疗中心仍然处在LAPS的学习阶段，会选择理想的患者开展LAPS（小的易切除肿瘤，低BMI和较少基础疾病的合适患者），故LAPS的报道受选择偏倚高度影响。LAPS最早用于小的、良性的或低度恶性的胰头、十二指肠球部、胆总管远端肿瘤和远端胰腺肿瘤的患者，近年来逐渐用于远端胆管癌、胰头和胰腺钩突癌、十二指肠和十二指肠壶腹癌的患者。黏液性囊性肿瘤和导管内乳头状黏液瘤也是LAPS的适应证。
曾经认为，除了腹腔镜的传统手术禁忌证，LAPS的禁忌证还包括需要血管重建或肝切除术的患者。而当有足够的经验，即使是大血管切除和联合脏器的胰腺切除都可以使用腹腔镜。Croome等报道年至年单中心的89例大血管切除重建的胰腺癌手术患者分别行腹腔镜和开腹手术的临床随机对照研究，明确指出腹腔镜在出血量、镜下切缘阳性切除率和淋巴结清扫数上较开腹手术具有明显优势，而在手术时间、保脾率、输血量方面与开腹手术则无显著差别。因此随着手术经验的丰富，可预期的是全部或近乎全部LAPS禁忌证是相对的。
针对局部晚期和交界性肿瘤等可切除肿瘤引入的新辅助放疗，因为会带来照射后的局部炎症，给手术切除增加困难，因此，许多外科医师认为新辅助放疗是LAPS的禁忌证。
三、腹腔镜胰腺癌的分期
准确的分期对胰腺癌的治疗是必不可少的。根据专家共识，多重螺旋CT的三维重建仍然是胰腺癌首选的影像学诊断和分期方法。Cuschieri等首先提出了腹腔镜的诊断价值，通过腹腔镜对23例疑似胰腺恶性病变患者进行了分期和病变可切除性评估。Gaujoux等报道腹腔镜分期有助于鉴别出10%～15%可切除的胰腺癌患者在影像学上不能观察到的转移灶，在局部晚期病变患者中的占比达30%。White等对至年间接受腹腔镜分期的名患者进行评估，由于断层成像效果和评估正确率的提高，腹腔镜分期的鉴别率达到14%。Karachristos等的1项63例患者的回顾性分析结果显示，血清CA19-9水平与腹腔镜分期相联系，血清CA19-9水平很高的患者经腹腔镜探查更可能发现转移灶，CA19-U/ml的患者未发现转移灶。
对影像学诊断可切除的胰腺癌患者进行腹腔镜分期增加了显示局部晚期肿瘤和肝转移的可能性。超声检查也可辅助提高腹腔镜分期的效果和准确性。胰腺肿瘤的腹腔镜检查使得肿瘤直接可视化，随着腹腔镜下超声检查术（laparoscopicultrasonography,LUS）的发展，可以发现肝内实质性转移、小的腹膜转移和肿瘤血管侵袭，可明确提供肿瘤可切除的范围。LUS给外科医师提供了一个检查肝脏、肝门、门静脉和肠系膜上动脉的方法，其对肿瘤切除的预测准确性在某些研究中高达98%。Bemelman等运用腹腔镜和LUS对70名胰腺肿瘤患者进行分期，确定手术切除的总体敏感性和特异性分别为67%和96%。联合使用腹腔镜和LUS避免了14例（19%）不必要的剖腹探查术，18例（25%）改变了外科手术方式。最近的一份专家共识指出，腹腔镜分期可选择性地应用于局部晚期胰腺癌、位于胰体或胰尾的明显可切除的肿瘤、3cm的CT扫描不明确或CA19-9高水平(～U/ml)的肿瘤。鉴于这些研究结果，在可疑病例选择性应用腹腔镜和LUS是合理的。
四、腹腔镜在胰腺手术中的运用
目前关于LAPS治疗效果的研究往往是以机构为中心的，缺乏社会视角。一项研究报告说，LAPS比开放性手术后患者有更好的生活质量和机体性能，接受腹腔镜手术患者与开放手术患者术后6个月内PCS生理评分49.09分比38.4分(P=0.04)，Karnofsky功能状态评分中位数为92%比66%(P=0.)，术后6个月以后生活质量未观察到明显差异。
1．LDP：LDP是最常见的使用微创技术的胰腺切除术，同开腹远端胰腺切除术（opendistalpancreatectomy,ODP）相比，LDP显著降低术中出血量，提高保脾率，减轻术后疼痛，改善术后恢复和缩短住院时间。此外，LDP在手术时间、围手术期死亡率和胰瘘形成、腹腔积液、术后出血、手术部位感染等并发症发生率方面似乎是一个安全和有效的选择。此外LDP增加的相关费用与较少的住院费用抵消，LDP比ODP更经济。LDP中转ODP的概率是10%～20%，主要原因是由于肥胖、腹腔粘连、局部病变重、大的和靠近胰腺端的肿瘤、出血、器官损伤及对手术切缘保证的考虑。转换为开放手术同样预示着更大的术后并发症风险。LDP时可保留脾或不保留脾。脾保留的主要优势是避免脾切除后暴发性感染，它的每年发病率是0.23%～0.42%，终生发病率是5%。对于恶性肿瘤，由于肿瘤细胞可能残留于脾脏的脉管中，所以脾切除术对于保证手术切缘阴性是必须的。LDP的脾保留率是15.5%～44.2%，ODP的脾保留率5.7%～15.6%。尽管这些研究是回顾性的，而且病灶小，但是LDP提供与ODP相似的短期和长期肿瘤预后。总之，LDP在良性或低级别胰腺恶性肿瘤的患者是安全、有效和可行的方法，对于特定的胰体和胰尾肿瘤患者是合适的选择。但对于高级别恶性肿瘤，需要更多的研究和更大的前瞻性试验的，以改善手术方式和结果。
2．LPD：LPD为最先进的腹腔镜手术方式之一。操作的复杂性，肠、胆管和胰腺重建的必要性和解剖学知识挑战使得LPD比其他腹腔镜技术要求更高。近年来对胰瘘等并发症的担忧或解剖和技术的复杂性导致LPD发展缓慢。虽然技术设备的改进和经验的丰富使LPD操作数量稳定增加，但LPD的实用性仍然存在争议。Nakamura和Nakashima的一项Meta分析中证明，LPD和OPD术后并发症，如胰瘘和伤口感染发生率相似，且总体发病率和死亡率没有差异，但LPD出血量少、输血率低。由于重建等复杂操作，LPD比OPD需要更长的手术时间。Kim等1项有名良性或恶性胰头病变接受LPD的患者的单中心临床研究发现，手术时间从9.8h降至6.6h，并发症发生率从33%降至17%，住院时间从20.4d降至11.5d。这说明手术操作需要学习时间。LPD中转为开放性手术的比例为0～15%，常见的中转原因是大出血、门静脉出血、解剖复杂、粘连和肿瘤血管侵犯。胰瘘是重要的手术后并发症，在LPD中的发生率为11%～48%，在OPD中为12%～42.8%。Gumbs等认为，LPD在胰头癌切除方面安全可行，切缘阴性率和淋巴结获得率与OPD相近。Asbun和Stauffer发现，肿瘤大小、TN分期、阳性淋巴结数和切缘阴性率在LPD与OPD两组之间无显著差异。但LPD全淋巴结清扫数显著增多，阳性淋巴结率较低。
对于筛选的患者来说，由有经验者操作的LPD目前是安全可行的，但没有明确的证据支持在术后并发症发生率、死亡率、恢复情况和肿瘤预后方面LPD优于OPD，所以LPD目前并不是更优越或标准化的，需要大样本的多中心随机前瞻性研究和长期随访评估，以提供更多关于腹腔镜胰腺手术的可靠信息。
3．腹腔镜全胰切除术(laparoscopictotalpancreatectomy,LTP)：通常由于高死亡率和并发症发生率，全胰切除术（totalpancreatectomy,TP）很少进行，但是TP的数量近些年在逐渐增加，随着先进的影像学技术运用，发现的多灶性病理改变的病例数在不断增加。在高病流量的医学中心，TP占所有胰腺手术的6.7%。TP的手术适应证包括多发性神经内分泌肿瘤、弥漫性IPMN、肾细胞转移和MEN1综合征。约20%的胰腺导管腺癌（PDAC）术中决定行TP原因是冷冻切片显示切缘持续阳性或脆弱的胰腺残端有不可接受的吻合风险。随着更有效的医疗管理的出现，TP已不再用于慢性胰腺炎的治疗。但目前的文献仅报道一小部分LTP病例。初步的病例报道证实LTP是安全可行的，但技术要求高。LTP在手术时间（～min比min）、住院天数（17～22d比17～46d）、出血量（～ml比～0ml）均较传统OTP有一定的优势。
五、腹腔镜手术的学习曲线
了解外科学习曲线和制定减少其对临床影响的策略是非常重要的。在绝大多数研究中外科手术学习曲线定义为手术时间减少、出血量少或彻底的改变术式，随着手术经验的丰富可以尝试更多的挑战性病例。手术复杂性的提高，没有严重的术中、术后并发症，都是沿着学习曲线进展的。
综上所述，由于技术的提高和更多的腹腔镜手术经验，腹腔镜胰腺切除术越来越受欢迎。目前证据表明，腹腔镜胰腺手术比开放手术有优势，包括减少出血、缩短住院时间、减少术后疼痛和更快的功能恢复，但腹腔镜胰腺手术的学习周期和手术操作技术的要求让大多数肝胆胰腺外科医师难以短时间掌握。虽然先进的腹腔镜技术已经被纳入国际标准的肝胆胰手术培训方案中，但近几年可能还看不到实际操作的巨大进步。〖JP2〗机器人技术能提高操作仪器的活动范围和灵巧度，可能为腹腔镜手术的技术局限提供桥梁作用。目前对于良性疾病和低级别恶性肿瘤，在医疗专业中心由相当熟练的腹腔镜外科医师实施的腹腔镜胰腺手术是合理的手术选择。当肿瘤切除的安全性被证实之后，腹腔镜技术可能被推荐于胰腺癌的治疗，但需要更多病例和更长随访时间的研究。
中华胰腺病杂志