重视胰腺外科术后胰瘘预防及处理
赵玉沛
医院基本外科
中国实用外科杂志Vol.35(08):-
摘要
胰瘘是胰腺切除术后最常见的并发症，其继发的腹腔感染和出血是导致病人死亡的重要原因。胰瘘定义和分级标准的统一对其预防及临床研究具有重要意义。目前，尚无一种理想的技术方法能够从根本上杜绝胰瘘的发生，充分的术前评估、重视手术质量、根据病人情况选择最熟悉的术式、加强围手术期管理和手术团队的专业化将有助于降低胰瘘的发生率和严重程度。
关键词
胰腺；胰腺切除术；胰瘘
随着疾病诊治的不断规范、手术技术的精益求精及外科器械的更新改进，现代胰腺外科取得了长足的进步，病人术后病死率明显降低、住院时间显著缩短、生活质量大幅改善，但总体并发症的发生率仍较高，以胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）为代表的胰腺手术仍是普通外科领域中最具挑战性的手术之一。胰瘘是胰腺外科术后最常见的并发症，亦是继发腹腔感染、出血及胃排空延迟等其他多种并发症的主要原因。虽然绝大部分胰瘘通过适当的治疗能够愈合，但由于其病程迁延，常导致病人住院时间延长和住院费用明显增加，少数亦可能造成严重后果，甚至危及生命。此外，胰瘘还可能增加胰腺癌术后腹膜复发的风险。因此，胰瘘的预防和处理对降低术后近期并发症发生率和改善病人远期预后均具有重要意义，必须给予高度重视。
1胰瘘定义及分级
年，国际胰瘘研究小组（ISGPF）提出了胰瘘的标准定义，即术后第3天或以后腹腔引流液淀粉酶测定值高于血清淀粉酶正常值3倍；并依据对病人临床诊疗过程的影响，将胰瘘分为A、B、C三级［1］。该标准的推出对胰瘘的研究具有里程碑意义，自此国际上胰瘘的研究有了相对统一的标准，并依据该标准先后进行了多项前瞻性研究，为胰瘘的预防和处理提供了更具说服力的循证医学证据，同时也减小了不同中心间数据的异质性，更利于疗效的比较和学术交流，为开展高质量的临床研究奠定基础。
2术后胰瘘预防措施
通过改进手术方式和围手术期病人管理来预防胰瘘的发生一直是国内外临床研究的热点。由于胰瘘的发生是多种因素共同作用的结果，尽管外科医师付出了巨大的努力，但在临床上仍然无法杜绝胰瘘的发生。因此，如何有效地预防胰瘘发生仍是当前胰腺外科亟待解决的重要课题之一。
2.1术前充分准备，评估胰瘘发生风险
改善术前病人的营养状况、纠正贫血和低蛋白血症是预防术后胰瘘发生的基础。研究显示，影响胰瘘发生的危险因素包括病人全身因素（高龄、营养不良、高胆红素血症或其他合并疾病等）、胰腺组织因素（胰腺质地柔软、胰管直径小、脂肪浸润等）以及手术相关因素（术前减黄、手术时间、出血量、吻合方式和术者手术量等），其中胰腺质地、胰管直径和术者经验是目前公认的影响胰瘘发生的最重要因素［2］。综合以上高危因素，多项研究进一步提出了胰瘘预测评分系统，对指导胰瘘的预防具有重要的临床价值。Wellner等［3］依据胰腺质地相关的5项临床指标，包括年龄、胰腺癌、消瘦、吸烟史等，将病人分为低、中、高危，较简便实用，但准确性欠佳。随后，医院（NCCH）提出了一套相对复杂的积分预测系统，据报道其准确度可达80%，但仍须大样本的前瞻性随机研究验证［4］。通过术前充分评估胰瘘发生风险，根据病人的具体情况，采取相应的预防措施，制定个体化手术方案，可望有效地降低胰瘘的发生率。
2.2术中精细操作，注重手术质量
不同类型的胰腺手术技术要点亦不尽相同，预防胰瘘发生的关键在于根据病人的实际情况选择术者最熟悉的手术方式，做到精细操作，确保手术质量。
PD术后胰瘘的发生主要取决于胰腺消化道重建的质量。随着手术技术的提高、手术方式的改进及胰腺外科的专业化，目前在大型胰腺外科中心胰瘘发生率已降至10%。自年经典的Whipple手术成功实施以来，为降低术后胰瘘发生率，国内外学者对于消化道重建特别是胰腺消化道重建方式进行了大量的研究，据不完全统计，见诸报道者有80余种，其中临床常用的吻合方式包括套入式胰肠吻合、导管对黏膜吻合、胰胃吻合以及捆绑式胰肠吻合等。许多吻合方式的临床研究虽然得到了较好的结果，但在临床实践中仍然受到质疑，其结论难以令人信服，主要原因是手术难度大、操作复杂，而且诸多影响因素导致目前的研究多为回顾性研究，少数前瞻性研究也很难做到随机、对照、多中心，以致研究本身在设计和实施上存在很多漏洞和不足。至少从目前的研究结果看，仍缺少一种公认的最佳吻合方式［5］。事实上，无论采取哪一种方法，如果吻合的质量不好均有发生胰瘘的可能。有研究表明，采用同样的方法，非胰腺专业组医生手术的胰瘘发生率明显高于胰腺专业组医生。由此可见，单纯希望通过某种吻合方法来达到消除胰瘘的目的并不现实，而保证吻合质量较选择吻合方式更重要［6］。高质量的吻合至少应确保缝合切实可靠、结扎张力适中和断端血运良好。虽然对于是否放置腹腔引流和引流管拔出时间仍有争议，但目前多数学者仍建议常规放置腹腔引流，至于引流管拔除时间，可根据引流液淀粉酶浓度和引流量具体决定。近年来，国内外大型胰腺外科中心PD术后胰瘘发生率逐渐下降，与术前评估、手术时间、手术质量、围手术期处理和手术团队等因素密不可分。
远端胰腺切除术（DP）术后胰瘘发生率约为30%，明显高于PD，这可能与后者切除了Oddi括约肌致胰管内压力降低有关。减少DP术后胰瘘发生的关键在于胰腺残端的恰当处理，这亦是多年来一直困扰着外科医师的难题。处理胰腺残端主要有手工缝合和使用切割闭合器两种方法。早期研究结果表明，二者在胰瘘发生率上差异无统计学意义；而最近的一项Meta分析显示，闭合器法较单纯缝合更具优势［7］。闭合器法操作简便、手术时间短，应用日渐增多，但应注意使用时须采用缓慢闭合的方法，避免胰腺断裂和出血，对于器械闭合不满意时仍可采用手工缝合予以补救，但对质地较硬和粗大的胰腺则不宜采用闭合器法。
胰腺中段切除术（MP）由于术中胰腺存在两个断面，术后胰瘘发生率较PD和DP增高，约为40%。目前，国内外多采用胰头断端封闭、远端胰腺与空肠行Roux-en-Y吻合或与胃吻合的重建方式。保障双断端的恰当处理对胰瘘的预防至关重要，其所遵循的原则与PD、DP无异。此外，对于部分胰腺良性肿瘤的局部摘除术，则应强调严格掌握手术的适应证，确保肿瘤完整切除，同时术中注意保护胰管，避免损伤后发生严重胰瘘。
总之，目前对于多种胰腺手术术式不必强调统一，胰腺外科专业化、选择术者熟悉的术式、术中精细操作并提高手术质量才是预防胰瘘发生的关键。
2.3加强围手术期管理，保持引流通畅
除重视手术质量外，围手术期药物应用、营养支持和严密观察等也是降低术后胰瘘发生率和严重程度的重要组成部分。一项单中心随机双盲研究发现，自术晨至术后7d连续皮下注射生长抑素类似物帕瑞肽可显著降低术后胰瘘发生率［8］。尽管目前对于生长抑素及其类似物在预防胰瘘上的作用尚有争议，但因其可以抑制胰液的分泌而为多数研究所建议使用。对于术后引流管的管理应动态监测引流量及淀粉酶浓度，适时调整位置以确保引流通畅，防止腹腔积液引发严重的胰瘘。此外，及时纠正贫血和低蛋白血症并维持有效循环血容量亦对胰瘘具有一定的预防作用。
3术后胰瘘治疗策略
胰瘘的发生无法完全避免，故对其治疗必须足够重视。确保有效充分的引流，防止胰液积聚引起感染、腐蚀血管发生大出血等严重后果，从而降低胰瘘的严重程度和危害。目前，国内外处理胰瘘的方法主要是依据胰瘘的分级采取相应的治疗措施。在未合并胰腺出血和感染的前提下，首选保守方法，绝大多数术后胰瘘病人可通过非手术治疗而治愈，包括适当禁食、营养支持、控制感染、通畅引流及抑酸抑酶等。近年来，随着内镜技术的发展，应用内镜处理胰瘘亦受到重视，内镜下置入胰管支架减压可促进胰瘘愈合。手术治疗主要适于引流不畅、伴有严重腹腔内感染或发生大出血的胰瘘病人。手术目的在于重新放置引流管，引流感染性积液，为胰瘘闭合提供必要的条件；对于合并出血病人则应积极寻找出血部位，严密止血；而对于部分出血难以控制、合并严重感染的病人，可考虑残胰切除，以控制出血和腹膜后感染。
4结语
胰瘘是胰腺手术术后最常见的并发症，其继发的腹腔感染和出血亦是导致围手术期病人死亡的重要原因。虽然国内外众多学者对此进行了大量的临床研究和探索，但至今这一难题仍未从根本上得以解决。目前，尚缺乏一种公认的外科技术手段可以杜绝胰瘘的发生，但充分的术前准备、精细的手术操作、严密的术后监管和专业的外科团队可降低胰瘘发生的风险及其严重程度，对于降低胰腺术后总体并发症发生率、缩短住院时间和减少医疗费用均具有重要作用。
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